成人社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌譜及耐藥性分析

1、成人社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌譜及耐藥性分析         10-02-01 15:44:00     作者：李廷海    編輯：studa20【摘要】  目的 了解成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的病原菌和耐藥情況。方法 對150例CAP住院病人在接受抗生素治療前進(jìn)行痰標(biāo)本采集做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，藥敏試驗用K-B紙片法，參照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。結(jié)果 150例CAP患者痰標(biāo)本有147例為合格標(biāo)本，培養(yǎng)出致病菌陽性者63例，陽性率為42

2、.9%。對臨床常用抗生素的耐藥平均已接近超過50%。結(jié)論 成人社區(qū)獲得性肺炎主要致病菌為肺炎鏈球菌，整體情況看對三代頭孢菌素相對耐藥率偏低。 【關(guān)鍵詞】  成人社區(qū)獲得性肺炎；細(xì)菌譜；耐藥性成人社區(qū)獲得性肺炎( community acquired pnenmonia, CAP)包括在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥和入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎1。目前我國尚無CAP 病原學(xué)的準(zhǔn)確資料，CAP 患者的病原譜構(gòu)成還不是很明確，因此臨床上抗生素使用缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)，造成耐藥菌株不斷出現(xiàn)。為此，特將我們治療的150 例社區(qū)獲得性肺炎的痰細(xì)菌譜及耐藥情況分析報告如下。1

3、  材料與方法1.1  研究對象 全部入選病例為2006年1月2007年10 月間住呼吸科的患者， 根據(jù)1998年5月第三屆全國肺部感染及間質(zhì)性肺病學(xué)術(shù)會議通過社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)1確診為CAP 者150 例，其中男性89例，年齡2385歲, 平均71.23歲，女性61例，年齡3189 歲，平均49.9 歲，其中72%合并有心肺基礎(chǔ)疾病及其他相關(guān)因素。1.2  診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) （1) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰， 伴或不伴胸痛；(2) 發(fā)熱；(3) 肺實變體征和(或)濕性啰音；(4)WBC>

4、10×109/L 或<4×109 /L， 伴或不伴核左移；(5) 胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14 項中任何1項加第5項，并排除活動性肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎、醫(yī)院獲得性肺炎、阻塞性肺炎、艾滋病和長期使用激素等免疫抑制劑的患者，可建立臨床診斷2。 1.3  研究方法 (1)標(biāo)本采集：在抗生素治療前采集標(biāo)本，在患者清晨起床后并先漱口后采集咳出的首次痰液。并用無菌盒留取膿性痰盡快送檢。檢驗前先在鏡下觀察標(biāo)本是否為合格痰標(biāo)本：白細(xì)胞>

5、;25個，鱗狀上皮細(xì)胞<10個，或兩者的比例>2.5：1。 (2)細(xì)菌培養(yǎng)：按全國臨床檢驗操作規(guī)程進(jìn)行分離鑒定。細(xì)菌培養(yǎng)有陽性致病菌的(除真菌外)須進(jìn)一步做藥物敏感試驗，藥物敏感試驗均采用KB 紙片法，參照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。2  結(jié)果2.1  致病菌檢出情況 150例痰標(biāo)本有147例為合格標(biāo)本，其余3例因不符合而舍棄。其余進(jìn)行痰培養(yǎng)致病菌陽性者63例, 陽性率為42.9%。致病菌檢出情況如表1。表1  保山市社區(qū)獲得性肺炎病人痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（略）2.2  致病菌耐藥情況 幾種常見病原菌對多種臨床常用抗生素的耐藥平均已接近

6、或超過了50%，見表2。表2  幾種主要病原菌對10 種抗生素的耐藥率（略）     10-02-01 15:44:00     作者：李廷海    編輯：studa203  討論    社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的常見病原體有肺炎球菌，流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。國外對細(xì)菌的耐藥狀況所做研究較多，但各家報道的差異較大。例如意大利研究者報道的一組520例社區(qū)獲得性肺炎患者

7、，234例（45%）獲得了病原學(xué)診斷，其中大多數(shù)（73%）為革蘭陰性桿菌，僅24%為革蘭陽性菌(GNB)5。目前國內(nèi)尚無大規(guī)模的流行病學(xué)研究4，因而缺少有關(guān)CAP 病原譜的確切資料。同時由于許多基層醫(yī)院不能作此項檢查，社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)痰培養(yǎng)率較低，難以針對病原學(xué)進(jìn)行治療，加之在臨床實際治療中痰培養(yǎng)需要幾天時間，有時等痰培養(yǎng)回報后，疾病已治愈，所以目前對于社區(qū)獲得性肺炎的治療主要還是以經(jīng)驗性治療為主，尤其以基層醫(yī)院明顯3，使得臨床治療上抗生素的選擇缺少依據(jù)，所以導(dǎo)致抗生素的濫用從而使得細(xì)菌耐藥率不斷的上升。    本組觀察結(jié)果表明，社區(qū)獲得性肺炎主要致病菌仍是

8、肺炎鏈球菌占28.6 %，和國內(nèi)報告基本相同；其次是流感嗜血桿菌，占14.3%，金黃色葡萄球菌占9.5 %，肺炎克雷伯菌，占7.9%。金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌所占比例在整個組中偏高，并且主要是老年人居多，另外還檢出較多的革蘭陰性桿菌，這可能與他們所患基礎(chǔ)疾病有關(guān)。而在青年人中多以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及副流感嗜血桿菌感染為主。通常肺炎衣原體和支原體也常在青年中出現(xiàn)，但是細(xì)菌培養(yǎng)的方法無法培養(yǎng)出來，所以無法檢測到。國內(nèi)外其他研究顯示使用各種常用的病原體檢測方法只能檢測到不足一半的臨床病例的病原體6。從耐藥情況看，幾種主要致病菌耐藥情況幾種藥物對青霉素鈉鹽、紅霉素、克林霉素、復(fù)合磺胺、四環(huán)

9、素、氨芐西林耐藥率偏高，對三代頭孢菌素相對耐藥率偏低，對萬古霉素耐藥率最低。耐藥原因考慮是由于這幾種藥投入臨床較早，使用時間長，基層醫(yī)院應(yīng)用普遍，且價格相對較低，大多數(shù)患者有所了解等因素。第5期成人社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌譜及耐藥性分析  李廷海    目前肺炎病原學(xué)的診斷水平不高，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。 因此，對大多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎患者，至少在開始階段只能采取經(jīng)驗性治療方法（常規(guī)用藥一般為青霉素鈉鹽、紅霉素、先鋒霉素V號及磺胺等一種或幾種聯(lián)合用藥）。 不過，對少數(shù)經(jīng)驗治療未能取得療效的患者，應(yīng)該積極采取各種方法明確致病的病原微生物。本組中有些細(xì)菌因例數(shù)少，

10、難以說明問題，值得注意的是在社區(qū)獲得性肺炎患者中有的是真菌感染，且都是60 歲以上的老人，并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，這可能與長期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的應(yīng)用及營養(yǎng)不良有關(guān)。此外，在社區(qū)獲得性肺炎病原菌中尚有厭氧菌、病毒、支原體、衣原體感染，以及其他混合性感染的存在，因我們檢驗條件有限, 還有一些病菌無法檢測。    面對日益嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥問題，我們可以根據(jù)此細(xì)菌譜耐藥情況對社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行治療，盡量避免經(jīng)驗性用藥的混亂，減少抗生素選擇的壓力。需要強(qiáng)調(diào)的是不要因為等待病原學(xué)檢查而延遲最初的經(jīng)驗性抗感染治療7。目前細(xì)菌耐藥現(xiàn)象是非常嚴(yán)重的，嚴(yán)酷的現(xiàn)實是無論多么新

11、或多么好的抗感染藥物問世以后，為時不久，就會出現(xiàn)多種耐藥菌，而且隨著時間推移抗藥程度上升，縮短了使用周期。因此，防止細(xì)菌耐藥問題是今后提高治愈率的重要方向8。合理應(yīng)用抗生素是預(yù)防和控制細(xì)菌耐藥的重要環(huán)節(jié)。 通過此項研究，可指導(dǎo)我市社區(qū)獲得性肺炎治療，以便合理使用抗生素，使患者減少費(fèi)用，提高治療效果，使廣大患者受益，取得良好的經(jīng)濟(jì)、社會效益，同時提高醫(yī)生的治療水平?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指標(biāo)(草案)J.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):199.2 李群,周斷,張杏怡,等.74例社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分析J. 醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28

12、(2):40-41.3 康健,陳文彬,何禮賢,等.當(dāng)前肺部感染診治的難點(diǎn)及對策J.中國實用內(nèi)科雜志,2001,21(7):385.4 孫鐵英,劉 兵,揚(yáng) 敏.社區(qū)獲得性肺炎老年住院患者的臨床分析J.中華老年醫(yī)學(xué),2005,24(2):100-102.5 Ramirea JA,Vargas S,Ritter GW,et al.Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge:a prospectiveobservational study of 200 consecutive patients with community acquired pneumoniaJ.Arch Intern Med,1999,159:2449-2454.6 Woodbead M.