連續(xù)性腎臟替代治療在老年多臟器功能衰竭治療中的應(yīng)用

1、    連續(xù)性腎臟替代治療在老年多臟器 功能衰竭治療中的應(yīng)用        關(guān)鍵詞連續(xù)性腎臟替代治療多臟器功能衰竭老 年 1病情摘要11病史患者男性，91歲，因流涕、咳嗽、咳痰2天，發(fā)熱2h于1997-02-04入院?；颊哂卸嘞到y(tǒng)疾病史，包括：循環(huán)系統(tǒng)：冠心病史45年，反復(fù)發(fā)作心絞痛和心肌梗塞(心梗)。發(fā)病初為穩(wěn)定性心絞痛，1998年3月后出現(xiàn)變異性心絞痛，頻繁時每天發(fā)作34次。1971年發(fā)生急性前間壁及部分下壁心梗，1983年發(fā)生部分后壁、側(cè)壁心梗，并出現(xiàn)心功能不

2、全。1992年發(fā)現(xiàn)度-型房室傳導(dǎo)阻滯，偶為度-型，并有短陣室速史。心電各導(dǎo)聯(lián)呈明顯缺血性ST-T改變。近3年來大多取半臥位，情緒稍波動或講話稍多即可有心絞痛發(fā)作，有時無誘因也可發(fā)作，需變更體位，口含擴(kuò)血管藥物方能緩解癥狀。呼吸系統(tǒng)：慢性支氣管炎病史14年，近2年內(nèi)反復(fù)發(fā)生肺部感染，肺部長期有濕?NFDCE?音和痰鳴音，痰培養(yǎng)生長“銅綠假單孢菌”，多次找到霉菌孢子。泌尿系統(tǒng)：發(fā)現(xiàn)左腎萎縮、慢性腎功能不全病史15年，左腎僅52.6mm×38.4mm×30mm，右腎96.3mm×39.3mm×40.2mm。長期有代謝性酸中毒、痛風(fēng)發(fā)作。消化系統(tǒng)：膽囊炎，結(jié)腸憩

3、室炎，痔瘡史；無潰瘍病、慢性肝病史。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：1995年發(fā)生腔隙性腦梗塞，CT示腦萎縮，有美尼爾綜合征及精神異常史。造血系統(tǒng)：貧血8年?；颊叻美騽?、異樂定、消心痛、長效易順脈、硫氮?NFDEF?酮、氨酰心安等藥物10年。12體格檢查體溫37.6，脈搏80次min，呼吸15次min，血壓16.08.0kPa（12060mmHg），慢性病容，貧血貌，神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，皮膚粘膜無黃染及出血點，雙足足癬，淺表淋巴結(jié)未觸及。瞼結(jié)膜蒼白，兩肺呼吸音粗，兩肺底少許濕?NFDCE?音，右下肺濕?NFDCE?音和痰鳴音。心率80次min，節(jié)律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝

4、脾肋下未觸及，腹水征陰性。左下肢輕度浮腫，病理反射未引出。13實驗室檢查外周血：Hb97gL，WBC10.2×109L，中性粒細(xì)胞0.75，血小板87×109L。血清學(xué)檢查：白蛋白31.8gL，球蛋白34.2gL，肝臟酶譜正常，BUN19.7mmolL，SCr280molL，電解質(zhì)正常。血氣分析示代謝性酸中毒。尿液檢查：尿常規(guī)正常。14輔助檢查影像學(xué)檢查：胸部X線片示兩下肺炎，心胸比例0.5。心電檢查：度-型房室傳導(dǎo)阻滯，伴STv3-5明顯壓低。2診療經(jīng)過入院后經(jīng)抗感染、對癥治療，發(fā)熱和咳嗽癥狀緩解。但在住院期間多次受涼后咳嗽、咳痰、發(fā)熱，均經(jīng)治療緩解?；颊咝墓δ懿?，改變體

5、位、輕微活動、情緒變化、輸液速度稍快(超過30滴min)等情況下，常使心率增快，誘發(fā)心前區(qū)悶痛，頻繁時每天35次，心電檢查可見心肌缺血表現(xiàn)，必需站立，使用利尿劑、擴(kuò)張冠脈藥物等，嚴(yán)重時常伴有急性左心衰、肺水腫的表現(xiàn)，注射嗎啡、靜滴硝酸甘油后才能緩解。1998-08-12再次肺部感染表現(xiàn)為黃膿痰、痰中帶血，胸悶、氣喘、不能平臥，每天數(shù)次發(fā)作心絞痛，胸部X線片示雙側(cè)肺炎，雙側(cè)胸腔積液。經(jīng)抗生素治療，肺部感染未能控制，胸水增多，血氣分析示二氧化碳潴留，PaCO27.86kPa，PaO2最低達(dá)4.18kPa。經(jīng)大量強心藥物治療，急性左心衰和肺水腫的癥狀無明顯緩解，患者煩燥不安、頸靜脈怒張、胸悶氣促、端

6、坐呼吸、兩肺可聞及廣泛性干濕性?NFDCE?音，腹脹，面部、雙下肢水腫加重，增加利尿劑也無濟(jì)于事，尿量由1000ml24h減為140ml24h，氮質(zhì)血癥加重，BUN22.6mmolL，SCr348molL，于1998-08-19行右股靜脈插管，用Prisma TM機器（Hospal），M60管路和濾器（面積0.6m2，AN69膜），在床邊行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（表1），共持續(xù)196天。行CRRT后患者病情變化可分為三個階段：表1CRRT處方 起止時間治療時間（hd）置換液（mlh）透析液（mlh）出超 （mlh）抗凝劑(低分子量肝素鈉)98-08-1998-08-3124500060

7、110首量2000U，追加150200Uh98-09-0198-09-052450030070130追加50150Uh98-09-0698-09-1512750500200340追加150Uh98-09-1698-09-2024500日間400100400追加200Uh98-09-2198-09-2512500500140250無抗凝劑98-09-2698-10-031210005001000200280追加66100Uh98-10-0498-10-062415005001500100300無抗凝劑98-10-0798-10-301010005001000190300無抗凝劑98-10-319

8、8-11-07915000100300首量1000U98-11-0898-11-268920000150300首量1000U，追加200Uh98-11-2798-12-308920000150300首量2500U，追加250Uh98-12-3199-01-0489200001 50300首量5000U，追加250Uh99-01-0599-02-2089200001 50300追加375500Uh99-02-2199-02-24101220000150300追加240375Uh99-02-2499-03-04122410000150300追加240375Uh21多臟器功能損害期（1998-08-

9、191998-10-25，共67天）患者臨床突出表現(xiàn)為心臟、呼吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和腎臟等多個臟器功能損害。主要治療措施包括：211用CRRT清除體內(nèi)過多水分，減輕心臟前負(fù)荷，緩解心衰、肺水腫癥狀在此階段患者仍有心衰、肺水腫發(fā)作，但發(fā)作頻率明顯減少，癥狀減輕且易于控制，心電上心肌缺血的表現(xiàn)也逐漸減輕、消失。212積極抗感染治療，合理使用敏感抗生素，適當(dāng)應(yīng)用抗真菌藥物在選用每一種抗菌藥物時，都嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選用敏感藥物，并權(quán)衡利弊，密切觀察療效，感染控制后及時停藥，避免藥物的毒副作用。213量化使用心、血管活性藥物每一種心血管活性藥物，都通過輸液泵控制用量，多巴胺以0.

10、1g（kg.min）的速度來增減，使心率和血壓維持在最佳水平，避免大幅波動。214嚴(yán)格統(tǒng)計24h出入液量，對酸堿、血氣和電解質(zhì)平衡實行“微調(diào)”患者的心臟貯備能力極差，容量負(fù)荷可變范圍極窄，容量負(fù)荷稍多即可能發(fā)生心衰、肺水腫，稍有缺乏又會發(fā)生嚴(yán)重低血壓。通過監(jiān)測中心靜脈壓，觀察頸外靜脈和肺部音的變化，精確統(tǒng)計出入量，使患者的容量負(fù)荷在極其狹小的范圍內(nèi)獲得平衡，PRISMA-CRRT系統(tǒng)精確調(diào)控液體平衡的功能得到淋漓盡致的發(fā)揮；同時酸堿和電解質(zhì)均正常，BUN控制在1015mmolL，SCr在150250mmolL。215對癥治療，精確調(diào)整胰島素、抗凝劑及止血藥用量為了增加能量供應(yīng)，該患者使用含葡萄

11、糖2.5的置換液和透析液配方，血糖一度高達(dá)37mmolL，通過微量泵輸注小劑量胰島素(胰島素葡萄糖11015)，使血糖維持在滿意水平?；颊哐“逅降拖拢忻黠@出血傾向，采用小劑量低分子量肝素鈉抗凝。由于多巴胺和阿拉明等血管活性藥物使胃腸粘膜血供減少，患者共發(fā)生兩次致命性消化道大出血，最多時一天內(nèi)排出暗紅色血便1000ml以上，伴失血性休克，血色素下降20gL。經(jīng)凝血酶、洛賽克、立止血和善得定等藥物及大量輸血，停用抗凝劑等治療，消化道出血得以控制。前后共行無肝素CRRT三次，長達(dá)30余天。216積極施行營養(yǎng)、支持治療，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)并行，使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血CRRT給腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)提供了

12、足夠的余地，每天總液體量在15002000ml，熱能146.4167.4KJ（kg.d），蛋白質(zhì)1.21.4g（kg.d），脂肪0.8g（kg.d），熱氮2261?；颊甙椎鞍咨?，在消化道大出血的情況下血色素也維持在90gL以上，血小板升高，凝血機制改善。22病情相對平穩(wěn)期（1998-10-261999-01-08，共75天）經(jīng)上述治療心衰癥狀明顯減輕，心影縮??；肺水腫和肺部感染得到控制，肺部?NFDCE?音減少，胸腔積液消失；在這個階段，患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，一般情況明顯改善，生命體征平穩(wěn)，停用升壓藥，神志清楚，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)；Hb95gL，白蛋白38gL。但患者腎功能始終未能恢復(fù)，尿量僅501

13、00ml24h，改為日間CRRT，每天治療1012h?；颊呓?jīng)常發(fā)熱，使全身情況和心功能仍繼續(xù)惡化。發(fā)熱原因主要考慮兩個方面：一為患者長期臥床，常有誤吸，上呼吸道寄生大量致病菌，極易發(fā)生上呼吸道和肺部感染；另一原因考慮中心靜脈導(dǎo)管感染。雖然血培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)多次均未證實有導(dǎo)管感染，但在排除其他部位感染的情況下，仍然果斷拔除或更換導(dǎo)管，避免了嚴(yán)重敗血癥的發(fā)生。在右、左股靜脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈先后作了10次插管，導(dǎo)管最長保留時間101天(表2)。表2CRRT的血管通路 置管拔管時間置管部位留置時間（d）并發(fā)癥處理98-08-1998-08-26右股靜脈7發(fā)熱、低血壓休克拔管、抗生素98-08-2798-0

14、9-7左股靜脈11發(fā)熱、遲發(fā)性血腫拔管、抗生素，?？鼓齽?8-09-0898-09-12右股靜脈4發(fā)熱、低血壓 拔管、抗生素98-09-1398-09-20右股靜脈7發(fā)熱更換 導(dǎo)管、抗生素98-09-2198-09-26右股靜脈5發(fā)熱更換 導(dǎo)管、抗生素98-09-2798-10-01右股靜脈4發(fā)熱、低血壓 休克拔管、抗生素98-10-0298-10-08右股靜脈6流量欠佳拔管98-10-0899-01-17右頸內(nèi)靜脈101發(fā)熱預(yù)防性拔管99-01-1899-01-28右股靜脈10流量欠佳更換導(dǎo)管99-01-2899-03-04右頸內(nèi)靜脈38無23終末衰竭期（1999-01-091999-03-

15、04，共54天）由于長期疾病消耗、高齡、反復(fù)感染的影響，全身主要臟器功能耗竭。1999-02-24，患者再次發(fā)生肺部感染，對抗感染、抗休克治療反應(yīng)差，再度進(jìn)行24h不間斷CRRT。在出現(xiàn)氣急、紫紺、肺部音增多等心衰癥狀時，予超濾脫水降低前負(fù)荷、補充膠體等治療，開始尚能部分有效，后在強心、增加升壓藥、擴(kuò)血管、增加超濾的情況下也無濟(jì)于事，終因心臟衰竭死亡。3討論CRRT是血液凈化領(lǐng)域近20年來最新成就之一，是治療學(xué)一項突破性進(jìn)展，其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)大到多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（systemi

16、c inflammatory response syndrome，SIRS）、急性出血壞死性胰腺炎、成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）、擠壓綜合征、肝性腦病、慢性充血性心力衰竭等多種重危疾病和中毒的救治，而不論是否伴隨腎功能損害1，顯示出良好的應(yīng)用前景。老年多器官功能衰竭（multiple organ failure in the elderly，MOFE）不同于由創(chuàng)傷、大手術(shù)等外科因素引起的MODS，王士雯2將其定義為老年人（60歲）在器官老化和患有多種慢性疾病基礎(chǔ)上，由某種誘因激發(fā)、在短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上器官序貫或同

17、時發(fā)生衰竭。其中，心臟衰竭在MOFE中占首位，是初期應(yīng)控制的重點器官；腎功能衰竭對MOFE的預(yù)后影響極大，是防治的關(guān)鍵；而肺部感染往往是發(fā)病的直接誘因3。該例MOFE患者有全身多個器官(心、肺、腎、腦、消化道)基礎(chǔ)疾病，以往用藥多而復(fù)雜，治療中相互矛盾重重，臨床屬反復(fù)發(fā)作型期4。由于長期飲食控制和消化吸收功能障礙，患者極度營養(yǎng)不良、全身抵抗力極差，長期臥床反復(fù)呼吸道感染導(dǎo)致低氧血癥，使各主要器官功能在慢性損害的基礎(chǔ)上進(jìn)行性惡化，幾乎處于終末期衰竭狀態(tài)。CRRT對于該患者而言，不僅圓滿替代腎臟功能，清除尿毒癥毒素、維持容量平衡、糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂，而且對其它器官功能也有顯著影響，使患者生存時間

18、延長近200天，但也導(dǎo)致了與CRRT直接相關(guān)的并發(fā)癥。31循環(huán)系統(tǒng)如此重癥患者行CRRT前最大顧慮在于患者能否耐受治療，即生命體征能否維持。結(jié)果證實，雖然患者心功能級，但CRRT開始、治療中和結(jié)束時，均能保持血流動力學(xué)處于較穩(wěn)定狀態(tài)，心功能改善，心絞痛、心衰發(fā)作次數(shù)明顯減少。其原因為：采用中心靜脈插管建立血管通路，不額外增加心臟負(fù)荷；CRRT具有持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定的特點，對血漿滲透壓和有效循環(huán)血容量影響??；PRISMA-CRRT系統(tǒng)能精確控制出入量，可隨時調(diào)整容量負(fù)荷，既能預(yù)防和治療心衰、肺水腫發(fā)生，又可維持血壓；低于體溫的置換液和透析液，使外周血管收縮，血管阻力增加，也有助于血壓維持；高度生物

19、相容性的AN69膜導(dǎo)致的血-膜間反應(yīng)較小，對補體系統(tǒng)和中性粒細(xì)胞影響小；膜的吸附和大劑量對流可清除部分中分子炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，MOFE血漿中IL-1、IL-6和TNF水平顯著高于健康老年人，而病死組水平又顯著高于存活組，隨著病情進(jìn)展，衰竭器官數(shù)增多，其血漿IL-1、IL-6和TNF水平亦明顯增高，與衰竭器官數(shù)目呈顯著正相關(guān)，其中病情進(jìn)展時，TNF上升最快5，而作者也研究證實CRRT能清除TNF6。故對于該例患者而言，CRRT清除炎性因子的特性具有重要意義，避免了炎性因子過高對機體的不利影響。由于多余的容量負(fù)荷糾正，左室充盈壓降低，心臟前負(fù)荷降低；同時由于酸中毒和電解質(zhì)紊亂糾正、

20、心肌抑制因子被清除等原因，使患者心功能明顯改善。胸片檢查發(fā)現(xiàn)患者心影明顯縮小。32呼吸系統(tǒng)使肺部感染易于控制，通氣功能改善。在清除容量負(fù)荷同時提高膠體滲透壓，使第三間隙潴留的液體逐漸回吸收入血液，使胸腔積液和肺水腫消失，肺部感染更容易控制，氣體交換參數(shù)改善，氧分壓上升。同時低溫液體使患者氣體交換量減少，CO2產(chǎn)生減少；代謝性酸中毒糾正后，代償性通氣過度也得以糾正。33消化系統(tǒng)和代謝營養(yǎng)患者消化吸收功能改善，并為腸外營養(yǎng)支持治療提供了條件?；颊呗阅I功能不全病史15年，長期嚴(yán)格飲食控制，營養(yǎng)不良、極度消瘦。近2年反復(fù)感染病情加重后，食欲進(jìn)一步減退。CRRT后氮質(zhì)血癥控制，酸中毒和電解質(zhì)紊亂糾正；

21、容量負(fù)荷被清除后，胃腸粘膜瘀血、水腫消失，患者食欲明顯改善，消化吸收功能也有增強。同時CRRT還為積極的腸外營養(yǎng)支持治療提供了余地，使血漿蛋白在極度消耗的情況下仍得以維持正常。34造血系統(tǒng)血紅蛋白升高，血小板增多。血紅蛋白升高不僅與使用促紅細(xì)胞生成素有關(guān)，也和營養(yǎng)狀態(tài)改善有關(guān)；CRRT中使用低分子量肝素鈉抗凝，對血小板功能和數(shù)量影響較小，其數(shù)量反而有所升高，可能與造血內(nèi)環(huán)境的改善有關(guān)。35CRRT的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和出血并發(fā)癥。351導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥該患者顯然不能行傳統(tǒng)間歇性血液凈化治療。病程中曾考慮行腹膜透析治療，因其具有心血管功能影響小、導(dǎo)管不易感染等優(yōu)勢，但經(jīng)各方面專家反復(fù)論

22、證認(rèn)為，該患者對置管手術(shù)耐受性差、術(shù)后切口不易愈合、長期臥床可能加重肺部感染、出入量不易控制，也不宜選擇，故只能行CRRT?；颊咚闹珳\表動、靜脈幾接近閉鎖，無法按常規(guī)方法建立長期血管通路，同時考慮患者心功能狀況差，不能耐受手術(shù)。中心靜脈插管手術(shù)方法相對簡單、安全，成為該患者建立血管通路的唯一途徑，但也帶來了一些難以避免的并發(fā)癥，(1)感染導(dǎo)管感染導(dǎo)致的敗血癥是較為兇險的并發(fā)癥，一旦診斷明確必需立即拔管。該患者在CRRT治療中經(jīng)常因呼吸道感染，輸血、輸液反應(yīng)等導(dǎo)致發(fā)熱，給導(dǎo)管感染的診斷帶來很大困難。盡管反復(fù)多次行插管處分泌物、封管液體、拔除導(dǎo)管尖端和血培養(yǎng)，均無細(xì)菌生長，但根據(jù)患者無明確誘因突然

23、發(fā)熱、對退燒藥無效，并伴有呼吸減慢、血壓下降和神志不清、嗜睡等表現(xiàn)，而呼吸道癥狀不明顯時，仍果斷拔除導(dǎo)管；根據(jù)拔管后體溫下降，生命體征逐漸改善等反應(yīng)，可判斷為導(dǎo)管感染。有時發(fā)熱雖不考慮導(dǎo)管感染，但在抗生素治療效果不佳時，也預(yù)防性拔管。(2)血腫該患者共行10次中心靜脈置管，其中第二次左股靜脈置管因發(fā)熱拔除10余天后出現(xiàn)左臀部腫塊，B超證實為血腫約4×6cm；次日發(fā)現(xiàn)左股部血腫約4×3cm。血腫形成的原因可能與本身凝血機制差、使用抗凝劑及穿刺點血凝塊脫落等原因有關(guān)。經(jīng)局部壓迫、停用抗凝劑等處理后，血腫吸收。352消化道出血CRRT時出血并發(fā)癥十分常見，特別是凝血機制差的危重患者。該患者有明顯出血傾向，未使用抗凝劑情況下在受壓、肌肉注射部位常有瘀斑甚至小血腫形成。在CRRT期