醫(yī)院感染管理質量考核標準

1、醫(yī)院感染管理質量考核標準項目檢查標準不合格項目、制 度 建 設（一）組織與制度建設1科室醫(yī)院感染管理小組2科室醫(yī)院感染小組職責3、科室醫(yī)院感染管理制度4、參加院感知識培訓人數達標（二）建立科室院感管理文檔1醫(yī)院相關部門發(fā)布的與院感相關的文件2消毒效果監(jiān)測報告整潔、齊全3、定期進行院感管理質量分析，有持續(xù)改進措施二、無 菌 原 則1治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊、無菌物品 與非無菌物品分區(qū)存放，標識清楚，無菌包干燥外 觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經打開在 24小時內 使用，在容器外注明開啟時間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配， 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時間，超過2

2、小時不得使用。4、進入治療室，在治療臺前處理無 菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩。5、一次性物 品不得重復使用。6次性滅菌物品存放在清潔干 燥的區(qū)域，已去除外包裝的火菌物品需入無菌柜或 無菌容器內。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周火菌 2 次，液體每周更換2次，應密閉保存。三、消 毒 隔 離1治療室、換藥室（監(jiān)護室）每日紫外線消毒，有 記錄。紫外線燈管清潔，定期用酒精棉球擦拭。2、各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄。3、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，每周消毒二次濕 化瓶，長期吸氧病人濕化瓶每日更換，鼻導管清潔。4、冰箱清潔無過期污染物品，不得存放個人物品。5、嚴格執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手，查房、

3、換藥 一病人一洗手。6、嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾，病人被服清潔無污 跡。7、按要求進行床單元終末消毒處理，不在病房走廊 清點污被服。8拖布分開使用，標記清楚，定點放置，用后消毒。9、止血帶、體溫表，氧氣濕化瓶、面罩、吸引瓶等 用后消毒存放符合要求。四、標 準 防 護1掌握隔離技術，合理使用防護用品。2、掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法。3、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。4、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理。五、感染病例管理1建立醫(yī)院感染病例登記薄，專人（監(jiān)護醫(yī)師）負 責。2、散發(fā)醫(yī)院感染病例卡24小時內報控感科，爆發(fā) 病例及時報告，出院時填寫病歷送病案室，無漏項。3、醫(yī)院感染漏報率W 10%。4、醫(yī)院感染病原學檢測送檢率50%。六、消毒效果監(jiān)測1空氣監(jiān)測2、物體表面3、醫(yī)務人員手4、使用中 消毒劑，有效濃度含氯每日一次，戊二醛有效濃度每 周一次。5、紫外線日常監(jiān)測，燈管使用時間，累計 照射時間，鑒名。6由每月監(jiān)測結果符合要求，超 標后有追蹤。七、醫(yī)療廢物1分類放置、標識清楚、垃圾袋、利器盒使用規(guī)范、 專物專用。2、生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物。3、醫(yī)用垃圾置黃色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋， 傳染性廢物用雙層黃色袋包裝，并注明名稱、日期、 生產科室。包扎合格。八、抗菌藥物應用1執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，嚴格掌