受理編號(hào)臨衛(wèi)放申( )第號(hào)

1、受理編號(hào)：臨衛(wèi)放申（ ）第 號(hào) 受理日期： 年 月 日放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)申請(qǐng)日期臨 安 市 衛(wèi) 生 局 制填 寫 說 明一、 填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定。二、 申請(qǐng)表等申報(bào)文書資料可從“天目衛(wèi)生網(wǎng)”表格下載中上下載，“一覽表”可以附頁，其他不得擅自修改，否則無效。三、 申請(qǐng)材料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印（中文使用宋體小4號(hào)字，英文使用12號(hào)字），申報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整；申請(qǐng)材料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件一致；申報(bào)資料一式三份，其中原件1份，復(fù)印件2份；逐頁加蓋申報(bào)單位行政章或騎縫章。四、 凡文字前后有 “ ”者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的“ ”內(nèi)打

2、“ ”。五、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫，醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人應(yīng)與執(zhí)業(yè)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照完全一致。六、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法 定代表人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī) 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項(xiàng)目鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)

3、目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷提交資料1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件） 2. 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件復(fù)印件（屬于配置許可管理的放射診療設(shè)備） 3.放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證復(fù)印件 4. 放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書復(fù)印件 5. 放射診療質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員和管理制度、放射事件應(yīng)急處理預(yù)案。6、放射診療設(shè)備、防護(hù)用品和監(jiān)測(cè)儀器一覽表 7、本年度放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告和工作

4、場(chǎng)所放射防護(hù)檢測(cè)報(bào)告 8、放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件復(fù)印件 9、放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表原件 10、衛(wèi)生行政部門認(rèn)為需要提交的其他資料申報(bào)單位保證書 本單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。 法定代表人（簽字） 單位（公章） 年 月 日射線裝置一覽表裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所放射診療工作人員一覽表序號(hào)姓 名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱工作類別本專業(yè)進(jìn)修培訓(xùn)情況體檢日期體檢結(jié)果防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間考核結(jié)果個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況放射防護(hù)與質(zhì)控設(shè)備一覽表序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)

5、格及型號(hào)臺(tái)件數(shù)生產(chǎn)廠家備注審查機(jī)構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽章) 審查機(jī)構(gòu)(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見 經(jīng)辦人(簽章) 衛(wèi)生行政部門(蓋章) 年 月 日發(fā)放許可證日期及編號(hào)日期： 年 月 日 編號(hào)： 臨衛(wèi)放證字( )第 號(hào)臨安市放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱負(fù)責(zé)人聯(lián) 系 人電話手 機(jī)審核項(xiàng)目序號(hào)審核內(nèi)容審核意見符合基本符合不符合不適用備注一 基本條件1*有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場(chǎng)所2有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員3制定了質(zhì)量控制與安全防護(hù)管理制度4*全部放射工作人員接受防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)合格、體檢合格，并取得放射工作人員證5*為放射工作人員建立了個(gè)人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案6

6、有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案二放射治療2.1人員7有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師8有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員9有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員10有放射治療技師和維修人員2.2設(shè)備和防護(hù)用品11*至少有一臺(tái)遠(yuǎn)距離放射治療裝置，并具有模擬定位設(shè)備和相應(yīng)的治療計(jì)劃系統(tǒng)等設(shè)備12放射治療場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對(duì)講裝置和固定式劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置；配備放療劑量?jī)x、劑量掃描裝置和個(gè)人劑量報(bào)警儀2.3警示標(biāo)志13含源放療設(shè)備表面設(shè)有電離輻射標(biāo)志14放射診療工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈2.4安全防護(hù)與質(zhì)

7、量保證15*有放射治療設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告16放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測(cè)儀表有校準(zhǔn)證書17有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告18*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)19*有放射治療質(zhì)量保證方案三核醫(yī)學(xué)3.1人員20有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師21有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員22有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師3.2設(shè)備和防護(hù)用品23*具有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備24設(shè)有專門的放射性同位素分裝、注射、儲(chǔ)存場(chǎng)所，放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場(chǎng)所；配備活度計(jì)、放射性表面污染監(jiān)測(cè)儀3.3警示標(biāo)志25裝有放射性同位素和放射性廢物的設(shè)備、容器，設(shè)有電離輻射標(biāo)

8、志26放射性同位素和放射性廢物儲(chǔ)存場(chǎng)所，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志及必要的文字說明27工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈3.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證28有核醫(yī)學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告29放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測(cè)儀表校準(zhǔn)證書30*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告31*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)32有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量保證方案四介入放射學(xué)4.1人員33有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影像醫(yī)師34有放射影像技師 35有相關(guān)內(nèi)、外科的專業(yè)技術(shù)人員4.2設(shè)備和防護(hù)用品36*具有帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷X射線機(jī)、數(shù)字減影裝置等設(shè)備37*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品4.

9、3警示標(biāo)志38工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈4.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證39有介入放射學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告40*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告41*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)42有介入放射學(xué)診療質(zhì)量保證方案五X射線影像診斷5.1人員43有專業(yè)的放射影像醫(yī)師 5.2設(shè)備和防護(hù)用品44*有醫(yī)用診斷X射線機(jī)或CT機(jī)等設(shè)備45*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品5.3警示標(biāo)志46工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈5.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證47*有影像設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告48有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告49工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)50有X射線影像診斷質(zhì)量保證方案合計(jì)被審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)陪檢人員簽字： 以上情況屬實(shí)。 陪檢人員簽字： 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)審核結(jié)論:審核人員簽章 、 年 月 日備注：1. 序號(hào)中帶“*”的項(xiàng)目為“關(guān)鍵項(xiàng)”，其他為“一般項(xiàng)”，“不適用”項(xiàng)不列入審核標(biāo)準(zhǔn)。