中意人壽(商業(yè)保險(xiǎn))

1、中意人壽(商業(yè)保險(xiǎn))第一部分 基本內(nèi)容一、參加商業(yè)保險(xiǎn)的對(duì)象：參加本合同的被保險(xiǎn)人須是年滿18周歲至60周歲、身體健康并能從事正常工作或勞動(dòng)的團(tuán)體在職成員，或其它本公司認(rèn)可的成員。出生滿30天至18周歲的子女，經(jīng)本公司審核同意，可作為連帶被保險(xiǎn)人參加本合同。二、參加商業(yè)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種、保額及保費(fèi)（一）、公共交通工具團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（A款）（PCA）保額：800000，（二）、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（ADD） 保額：100000，（三）、醫(yī)保補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（SMM）保額：26000，（四）、綜合保障團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（CMM）保額：21000，（五）、團(tuán)體定期壽險(xiǎn)（TL）保額：100000，（六）、附加住院給

2、付團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)（HI）保額：200，（七）、附加重疾保障團(tuán)體疾病保險(xiǎn)（DD）保額：100000，二、賠付標(biāo)準(zhǔn)：（一）員工團(tuán)險(xiǎn)險(xiǎn)種保險(xiǎn)金額意外傷害100,000元定期壽險(xiǎn)(僅包含疾病、全殘責(zé)任)100,000元重大疾病保險(xiǎn)金（28種）100,000元住院收入保障保險(xiǎn)金100元/日補(bǔ)充醫(yī)療(住院及門診)20,000住院賠付比例100%床位費(fèi)200元/日住院檢查費(fèi)日限額不限門診賠付比例100%門診日限額450元/日門診檢查費(fèi)日限額800元/日牙科治療限額1000元/人牙科治療報(bào)銷比例100%生育責(zé)任（賠付比例為100%）順產(chǎn)4000元/人剖腹產(chǎn)6000元/人公共保額100,000元公共交通意外飛

3、機(jī)500,000元火車、輪船200,000元汽車100,000元保費(fèi)合計(jì)（二）員工子女團(tuán)險(xiǎn)險(xiǎn)種保險(xiǎn)金額綜合醫(yī)療(住院及門診)20,000住院賠付比例50%床位費(fèi)200元/日住院檢查費(fèi)日限額不限門診賠付比例50%門診日限額450元/日門診檢查費(fèi)日限額800元/日牙科治療限額1000元/人牙科治療報(bào)銷比例50%三、保險(xiǎn)費(fèi)用細(xì)則：（一）門診、住院若被保險(xiǎn)人因意外事故或疾病于保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)在醫(yī)院接受門診、急診治療以及住院治療，對(duì)于由此發(fā)生的符合被保險(xiǎn)人所在地的醫(yī)保所規(guī)定的醫(yī)保承保范圍的醫(yī)療費(fèi)用，中意人壽按約定的賠付方式進(jìn)行賠付。住院治療必須使用社?？ǎㄒ蛞馔馐鹿蕦?dǎo)致的住院可不使用），門診治療可不使用

4、。門診、住院的各項(xiàng)賠付限額和賠付比例如下： 單位：人民幣（元）住院特別約定保額門診、住院年最高賠付限額20,000元住院賠付比例100%床位費(fèi)限額200元/日門診賠付比例100%門診費(fèi)用日限額（除檢查費(fèi)以外的其他所有費(fèi)用）450元/日門診檢查費(fèi)日賠付限額800元/日（二） 生育在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，對(duì)于已婚女性被保險(xiǎn)人，在符合國(guó)家計(jì)劃生育法規(guī)條件下所發(fā)生的，且符合深圳職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則中生育醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的下列生育醫(yī)療費(fèi)用，中意人壽按約定方式進(jìn)行賠付（社保生育基金已經(jīng)支付的部分中意人壽不再重復(fù)賠付）： 孕產(chǎn)期檢查費(fèi)； 分娩時(shí)所產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用(不包括嬰兒費(fèi)用)； 流產(chǎn)或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)用； 因分娩、

5、流產(chǎn)或終止妊娠所引起的并發(fā)癥而支出的醫(yī)療費(fèi)用； 保胎、安胎的費(fèi)用； 上環(huán)、取環(huán)、結(jié)扎的費(fèi)用；如果女性被保險(xiǎn)人發(fā)生符合本條規(guī)定的生育費(fèi)用跨兩個(gè)保險(xiǎn)年度，若合同滿期時(shí)已經(jīng)續(xù)保，則中意人壽按分娩所在保險(xiǎn)年度的該項(xiàng)責(zé)任的賠付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付，若未續(xù)保，則中意人壽僅賠付保險(xiǎn)期間內(nèi)的孕產(chǎn)期費(fèi)用。生育的各項(xiàng)賠付限額和賠付比例如下： 單位：人民幣（元）生育約定保額順產(chǎn)最高賠付限額4,000剖腹產(chǎn)最高賠付限額6,000賠付比例100%備注：生育的保險(xiǎn)金額不包含在門診、住院的保險(xiǎn)金額內(nèi)。（三） 牙科因以下原因?qū)е碌难揽崎T（急）診費(fèi)用，中意人壽按約定的賠付方式進(jìn)行賠付：（一）齲病、牙髓病、牙隱裂所引起的補(bǔ)牙、牙髓治療、

6、拔牙、阻生齒治療；（二）牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎等治療；牙科的各項(xiàng)賠付限額和賠付比例如下： 單位：人民幣（元）牙科約定員工牙科最高賠付限額1,000牙科賠付比例100%備注：牙科的保險(xiǎn)金額包含在門診、住院的保險(xiǎn)金額內(nèi)。（四） 住院津貼在保險(xiǎn)責(zé)任有效期內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外事故入住醫(yī)院治療，中意人壽將按住院津貼金額（100元/天）乘以實(shí)際住院日數(shù)給付保險(xiǎn)金予被保險(xiǎn)人。同一住院原因的給付，最高以一百八十天為限。若被保險(xiǎn)人因同一原因間歇性入住醫(yī)院，前次出院與后次入院日期間隔未達(dá)九十天，則視為同一住院原因給付。住院津貼賠付額度如下： 單位：人民幣（元）住院津貼保額賠付額度100

7、元/天（五） 公共保額在合同有效期內(nèi)，若被保險(xiǎn)員工從中意人壽獲得的門診、住院保險(xiǎn)金累計(jì)達(dá)到最高支付限額（2萬元），經(jīng)深圳四達(dá)同意，中意人壽將啟用公共保險(xiǎn)金額利益，并按約定的賠付方式給予賠償。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，中意人壽向每一被保險(xiǎn)員工支付的公共保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)金，以及對(duì)深圳四達(dá)全體被保險(xiǎn)員工累計(jì)支付的公共保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)金總額，均以最高限額（10萬）為限。此公共保額不提供予子女，并且僅限于門診與住院費(fèi)用，不包括生育和牙科費(fèi)用。六、 中意綜合團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（適用于子女）若被保險(xiǎn)人因意外事故或疾病于保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)在醫(yī)院接受門診、急診及住院治療，對(duì)于由此發(fā)生的符合被保險(xiǎn)人所在地的醫(yī)保所規(guī)定的醫(yī)保承保范圍的醫(yī)療費(fèi)用

8、，中意人壽按保險(xiǎn)合同約定的賠付方式進(jìn)行賠付。相同疾病或每次意外事故所導(dǎo)致的住院天數(shù)累計(jì)以一百八十天為限，超過一百八十天以后的住院費(fèi)用，不予賠付。若被保險(xiǎn)人于保險(xiǎn)期間結(jié)束時(shí)仍在住院治療，則中意人壽對(duì)其自該保險(xiǎn)期間結(jié)束之日起三十一天之內(nèi)的該次住院所發(fā)生的費(fèi)用，仍按上述方式承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。若被保險(xiǎn)人因突發(fā)急性病在中國(guó)境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)接受治療，中意人壽按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的百分之二十進(jìn)行賠付。門診、住院的各項(xiàng)賠付限額和賠付比例如下： 單位：人民幣（元）住院特別約定子女門診、住院年最高賠付限額20,000住院賠付比例50%床位費(fèi)限額200元/日門診賠付比例50%門診費(fèi)用日限額（除檢查費(fèi)以外的其他所有費(fèi)用

9、）450元/日門診檢查費(fèi)日賠付限額800元/日牙科最高賠付限額1,000牙科賠付比例50%四、索賠流程被保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后90天內(nèi)，將索賠資料交經(jīng)辦人員中意人壽在10個(gè)工作日內(nèi)理賠并劃款在賠款劃出后3個(gè)工作日內(nèi)將賠款清單交經(jīng)辦人。經(jīng)辦人將賠款個(gè)人清單交被保險(xiǎn)人。經(jīng)辦人每月匯總交中意人壽初審資料，如不齊全，會(huì)在五個(gè)工作日內(nèi)聯(lián)系經(jīng)辦人：五、索賠所需資料：每次索賠時(shí)，必須填寫團(tuán)險(xiǎn)索賠申請(qǐng)表，其它相關(guān)單據(jù)請(qǐng)釘在索賠申請(qǐng)表后，請(qǐng)勿直接粘貼在申請(qǐng)表背面。身故索賠需提交的單據(jù)(一) 門診醫(yī)療費(fèi)索賠需提交的單據(jù)(1) 團(tuán)險(xiǎn)索賠申請(qǐng)表；(2) 門診病歷復(fù)印件：包括封面，應(yīng)載明主要癥狀、診斷及診療意見、所用藥

10、品（應(yīng)含有藥名、劑型、劑量、用法、總量等）；(3) 各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件（如有做相關(guān)檢查化驗(yàn)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁?；處方原件或門診藥品清單原件；(4) 醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件，若多方報(bào)銷時(shí)需提供報(bào)銷方已報(bào)金額的證明及收據(jù)復(fù)印件；(5) 中意所需要的合理的、必要的與確認(rèn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。(二) 住院醫(yī)療費(fèi)索賠需提交的單據(jù)(1) 團(tuán)險(xiǎn)索賠申請(qǐng)表；(2) 出院小結(jié)，載明出入院診斷、入院后主要診療過程、出院時(shí)恢復(fù)情況等；(3) 醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件。若多方報(bào)銷時(shí)，需提供其它報(bào)銷方已報(bào)銷金額的證明及收據(jù)復(fù)印件； 對(duì)使用社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)分割后的被保險(xiǎn)人，要求提供深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)

11、用收據(jù)復(fù)印件及相應(yīng)分割單（報(bào)銷清單原件）；(4) 住院費(fèi)用明細(xì)表，寫明住院期間每日各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)，該明細(xì)表可找醫(yī)院收費(fèi)處打?。蝗翎t(yī)院無法提供此資料,需提供長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑；(5) 中意人壽所需要的合理的、必要的與確認(rèn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。(三) 身故保險(xiǎn)金理賠申請(qǐng)(1) 由身故保險(xiǎn)金受益人作為申請(qǐng)人，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并憑下列證明和資料向中意人壽申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金；(2) 身故的被保險(xiǎn)人的戶籍注銷證明、身份證；(3) 醫(yī)院或公安部門等法定機(jī)關(guān)出具的死亡證明或驗(yàn)尸證明書，或中意人壽認(rèn)可的其他死亡證明或驗(yàn)尸證明書；(4) 受益人身份證復(fù)印件；(5) 受益人與被保險(xiǎn)人或連帶

12、被保險(xiǎn)人關(guān)系證明：當(dāng)?shù)嘏沙鏊鼍叩挠嘘P(guān)證明、戶口本、結(jié)婚證、出生證，或提供公證處辦理公證手續(xù)后的證明（受益人與被保險(xiǎn)人或連帶被保險(xiǎn)人為親屬時(shí)提供）；(6) 經(jīng)當(dāng)?shù)毓C處證明的受益人委托書（領(lǐng)款人不是受益人時(shí)，或受益人為多人而委托一人辦理領(lǐng)款手續(xù)時(shí)提供）；(四) 殘疾保險(xiǎn)金理賠申請(qǐng)由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并憑下列證明和資料向中意人壽申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：(1) 填寫團(tuán)體保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)表；(2) 由法醫(yī)鑒定中心或交通、勞動(dòng)部門指定的鑒定機(jī)構(gòu)、或省級(jí)綜合性公立醫(yī)院出具的被保險(xiǎn)人或連帶被保險(xiǎn)人殘疾程度鑒定書： 治療終結(jié)后鑒定（適用于缺損性傷殘和功能性傷殘）； 治療一百八十日未愈時(shí)鑒定（適用

13、于功能性傷殘的索賠）；以上鑒定須包含傷殘程度詳細(xì)鑒定意見，其中須寫明傷殘程度及對(duì)功能方面的影響被保險(xiǎn)人或連帶被保險(xiǎn)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料；(3) 全部門診病歷資料原件、住院小結(jié)（含出入院診斷書、主要診療過程出院時(shí)狀況）等醫(yī)療證明；(4) 需劃賬賠款時(shí)，應(yīng)提供劃款授權(quán)書和個(gè)人賬號(hào)；（五）重大疾病保險(xiǎn)金理賠申請(qǐng)（1）團(tuán)險(xiǎn)索賠申請(qǐng)表；（2）被保險(xiǎn)人身份證明；（3）入院時(shí)門診病歷復(fù)印件；（4）各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單原件；（5）出院小結(jié)、診斷證明書；（6）中意人壽所需要的合理的、必要的與確認(rèn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。六、辦理商業(yè)保險(xiǎn)流程：

14、 1、增加商業(yè)保險(xiǎn)人員的辦理：填寫健康告知書、提供姓名、身份證號(hào)碼、銀行帳號(hào)、開戶行名稱；資料確定齊全后填寫商業(yè)保險(xiǎn)人員變更表（注：附表一）2、醫(yī)療報(bào)銷的辦理：收到報(bào)銷人員的資料后進(jìn)行檢查核對(duì)單據(jù)（病歷本首頁、診斷病歷記錄、檢查報(bào)告單、加蓋醫(yī)院公章的正規(guī)發(fā)票、藥品清單等），確定單據(jù)齊全后填寫團(tuán)險(xiǎn)索賠申請(qǐng)表（注：附表二）。其他注意事項(xiàng)：1、 當(dāng)人壽保險(xiǎn)事故及意外事故發(fā)生后，應(yīng)在事故發(fā)生后10天內(nèi)書面或電話或電郵通知中意人壽保險(xiǎn)有限公司，并將所有相關(guān)的證明文件、單據(jù)等保存完整，盡快遞交。2、 身故、殘疾的保險(xiǎn)金索賠，請(qǐng)直接聯(lián)系中意人壽客戶服務(wù)人員。3、 除了提交完整的病歷資料、醫(yī)生檢驗(yàn)報(bào)告之外，還

15、應(yīng)確保所有資料上的姓名與保單被保險(xiǎn)人一致，醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)日期與病歷一致。如果您發(fā)現(xiàn)收據(jù)上的名稱與您的證件不符，請(qǐng)讓收費(fèi)單位更正并在更改處加蓋收費(fèi)章。4、 門診醫(yī)療費(fèi)的索賠時(shí)間為治療結(jié)束后的三個(gè)月內(nèi)，住院費(fèi)的索賠時(shí)間為治療結(jié)束后的六個(gè)月內(nèi)。5、 如果其他機(jī)構(gòu)已經(jīng)賠付過，但未獲得全額賠付，被保險(xiǎn)人需提供其它報(bào)銷方已報(bào)銷金額的證明及收據(jù)復(fù)印件； 對(duì)使用社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)分割后的被保險(xiǎn)人，需提供深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件及相應(yīng)分割單（報(bào)銷清單原件）；中意賠付時(shí)將扣除已賠付的金額。6、 對(duì)于門診索賠所需要的索賠資料及流程，使用社?？ê褪褂矛F(xiàn)金是一樣的。7、 中意人壽保險(xiǎn)公司處理索賠時(shí)需要醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件并全額賠付的，醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件將不退還；若中意僅賠付部分金額時(shí)，將在收據(jù)原件上加蓋印戳注明賠付金額后退還原件。8、 用于索賠的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)必須是原件。如要求退還收據(jù)原件，請(qǐng)?jiān)谒髻r申請(qǐng)表上注明，中意人壽將會(huì)在理賠完成后，與索賠決定書一同退還收據(jù)原件。特別說明：（1）員工就診應(yīng)去深圳社保機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院。（2）員工醫(yī)療費(fèi)用的理賠，以保險(xiǎn)合同的規(guī)定為準(zhǔn)。責(zé)任免除及自費(fèi)費(fèi)用均為保險(xiǎn)報(bào)銷范圍以外。賠付的用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍及醫(yī)院類別，均以深圳醫(yī)保機(jī)構(gòu)的規(guī)定為準(zhǔn)。（3）員工因急診、