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放射性項目竣工環(huán)境保護驗收申請登記卡項目名稱建設(shè)單位 （蓋章）法人代表聯(lián)系人及聯(lián)系電話通信地址郵政編碼建設(shè)地點建設(shè)性質(zhì)新建改擴建技改（畫）總投資（萬元）環(huán)保投資（萬元）投資比例%環(huán)評登記表審批部門、文號及時間建設(shè)項目工日期、試運行日期工程占地面積 m2建筑面積 m2審批登記部門主要意見及標準要求（可附復(fù)印件）：項目實施內(nèi)容及規(guī)模（包括放射性同位素的種類、活度；射線裝置的型號和主要參數(shù)；及項目實施與環(huán)評時的變化情況）：污染防治措施的落實情況及其他環(huán)境問題的說明：當?shù)丨h(huán)保部門現(xiàn)場檢查意見：(公章) 經(jīng)辦人 (簽字) 年 月 日負責驗收的環(huán)保行政主管部門登記意見： (公章) 經(jīng)辦人 (簽字) 年 月 日注：1、該表除負責驗收的環(huán)保行政主管部門登記意見欄外，其他由建設(shè)單位填寫，并在表格右上角加蓋公章。2、該表一式四份，驗收完成后，建設(shè)單位、縣市區(qū)環(huán)保部門、市環(huán)保局各持一份，省環(huán)保局備案一份。3、表格欄目填不下，需另附頁的，請在相應(yīng)欄目內(nèi)注明。

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