上消化道出血--教學(xué)

1、.上消化道出血上消化道出血 徐州市中醫(yī)院急診科徐州市中醫(yī)院急診科. 定義：消化道出血是臨床常見(jiàn)病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。(上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括口腔、咽、食管、胃及十二指腸上段空腸等部位的出血)。 國(guó)外資料顯示，上消化道出血的患者約占年均總住院人數(shù)的0.1% ,其病死率接近10%。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)相關(guān)資料。. 屈氏韌帶：解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎左側(cè) ，空腸起始部。. 發(fā)病原因： 食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導(dǎo)致的出血,占50%左右； 食管胃底靜脈曲張破裂出血,占20% 25%，病情兇險(xiǎn)，死亡率高

2、; 賁門黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,占2% 7%; 血管病變,占2%3%; 腫瘤,占2%5%。 . 臨床表現(xiàn) 嘔血 黑糞或柏油樣糞便 消化道大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 發(fā)熱 貧血及血象變化. 1、嘔血 急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血 。出血部位在空腸屈氏韌帶以上時(shí)，臨床表現(xiàn)為嘔血。如出血速度快而出血量又多，嘔血的顏色是鮮紅色 ；如出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色 。.2、黑糞或柏油樣糞便 黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上消化道，但如十二指腸部位病變的出血速度過(guò)快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會(huì)變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為鮮

3、紅色。在空、回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑糞。 .3、消化道大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭 上消化道大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量大，出血不止或治療不及時(shí)可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧。進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔臟器與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。 . 休克表現(xiàn)- 在出血周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過(guò)程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見(jiàn)恢復(fù)。靜脈充盈差

4、，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無(wú)力，進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。 .4、氮質(zhì)血癥-血中尿素氮、肌酐、尿酸等非蛋白氮（NPN）含量顯著升高，稱氮質(zhì)血癥。正常人血中NPN為2535mg%,其中尿素氮為10-15mg% 。 按發(fā)生機(jī)制分： .5、發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人常在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱。原因是由于消化道出血后，血容量減少、血液分解產(chǎn)物吸收、貧血、周圍循環(huán)衰竭等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。要注意有無(wú)其他發(fā)熱因素存在。.6、貧血及血象變化 出血早期可無(wú)明顯變化，3-4h后出現(xiàn)貧血，24-72h后紅細(xì)胞稀釋到最大限度。上消化道大量出血2-5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升達(dá)10-20

5、 x10e9/L。.7、體征 A、消瘦，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腹部包塊多見(jiàn)于胃癌； B 、蜘蛛痣、脾大、腹水多見(jiàn)于肝硬化門脈高壓胃底食管靜脈曲張； C、黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血成條塊狀提示肝外膽道出血； D、皮膚黏膜出血提示有全身性疾病，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。. 上消化道出血的 診斷與鑒別診斷.（一）上消化道大量出血的早期識(shí)別 若上消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時(shí)需要進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查和直腸指檢

6、，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。 . 消化道出血檢測(cè) 上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應(yīng)與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外，口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，有時(shí)需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。. 嘔血與咯血的鑒別診斷.（二）出血部位的判斷 嘔血提示上消化道出血， 黑便大多數(shù)來(lái)自上消化道出血， 血便大多來(lái)自下消化道出血。.（三）出血量的評(píng)估 上消化道出血量5ml時(shí)，糞便隱血試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。當(dāng)出血量達(dá)5070ml以上，可表現(xiàn)為黑糞。250300ml,可出現(xiàn)嘔血。

7、出血量500ml,可出現(xiàn)頭暈，出汗，乏力，心悸等。 短時(shí)間出血量800-1000ml或循環(huán)血量20%，可引起休克癥狀、失血性貧血、氮質(zhì)血癥等。.上消化道出血程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 失血量（ml,%) 750ml(15%) 750-1500 1500-2000 2000 (15-30%) (30-40%) (40% ) 血壓 正常 正常 降低 顯著降低脈壓 正常 降低 降低 降低心率（次/分） 100 120 140呼吸頻率（次/分）14-20 20-30 30 35尿量 30 20-30 20 120次/分或收縮壓90mmHg（3）Hb 70g/L或紅細(xì)胞比容25%2、輸血量為丟失量的2/3或3/4,要

8、監(jiān)測(cè)CVP,避免輸血或輸液過(guò)多過(guò)快引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。.三、止血措施1.胃內(nèi)降溫 通過(guò)胃管以1014冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。 2.口服止血?jiǎng)?消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂谩?3.抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜 H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用，從而減少H+反 彌散，促進(jìn)止血，對(duì)應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來(lái)作用于質(zhì)子泵

9、的制酸劑奧美拉唑，是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑，大量出血時(shí)可靜脈注射，一次40mg。 .4.內(nèi)鏡直視下止血 局部噴灑5%Monsell液（堿式硫酸鐵溶液），其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目的。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn)，對(duì)出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血。近年已廣泛開(kāi)展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。 5、介入手術(shù).6.食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療 （1）氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。半個(gè)

10、世紀(jì)以來(lái)，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：呼吸道阻塞和窒息；食管壁缺血、壞死、破裂；吸入性肺炎。最近幾年，對(duì)氣囊進(jìn)行了改良，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過(guò)一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。 .（2）經(jīng)頸內(nèi)靜脈門腔分流術(shù)（TIPS）：經(jīng)頸內(nèi)靜脈門體分流術(shù)（TIPS）是指經(jīng)頸靜脈插管至肝靜脈后，穿刺肝實(shí)質(zhì)至肝內(nèi)門靜脈分支，將可擴(kuò)張的金屬支架植入后建立肝內(nèi)門靜脈與下腔靜脈之間的分流道，以使整個(gè)肝外門靜脈系區(qū)域的壓力顯著降低，從而達(dá)到治療胃食管靜脈曲張破裂出血和腹水等門脈高壓并發(fā)癥。.（3）降低門脈壓力的藥物治療

11、：使出血處血流量減少，為凝血過(guò)程提供了條件，從而達(dá)到止血。不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，而且對(duì)潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效?？蛇x用的藥物有血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑二種： 血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注，止血后每12小時(shí)減0.1u/分。 . 生長(zhǎng)抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽（善得定，Sandostatin），能減少門脈主干血流量25%35%，降低門脈壓12.5%16.7%，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血 血管擴(kuò)張劑：不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用，而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時(shí)用較好。 前列腺素：米索前列醇 200g 每日4次. 手術(shù)處理 非手術(shù)治療仍不能控制出血者，應(yīng)作緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù),如能同時(shí)作脾腎靜脈分流手術(shù)可減少?gòu)?fù)發(fā)率其他手術(shù)如門奇靜脈斷流術(shù)、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)等也在臨床應(yīng)用中。擇期門腔分流術(shù)的手術(shù)死亡率低，有預(yù)防性意義。由嚴(yán)重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術(shù)。 . 2.潰瘍病出血 當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過(guò)48小時(shí)仍不能停止；24小時(shí)內(nèi)