得寶松、甲氨蝶呤關節(jié)腔注射治療類風濕關節(jié)炎及對MMP3的影響

1、得寶松、甲氨蝶呤關節(jié)腔注射治療類風濕關節(jié)炎及對MMP3的影響                        【摘要】  目的:觀測類風濕關節(jié)炎（RA）患者關節(jié)液和血清基質金屬蛋白酶3(MMP3)水平及得寶松、甲氨蝶呤聯(lián)合關節(jié)腔注射治療RA滑膜炎對MMP3的影響，并探討其作用機制。方法:選取類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者48例，隨機分為穿刺抽液并關節(jié)腔內注射

2、得寶松、穿刺抽液并關節(jié)腔內注射得寶松和甲氨蝶呤2組，隨訪半年以上，應用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定治療前所有患者、治療后復發(fā)患者再次穿刺治療時血清和關節(jié)液MMP3的水平以及6個月時隨訪到的患者的血清MMP3水平。結果:治療前、復發(fā)后患者關節(jié)液中MMP3水平均明顯高于血清水平且呈正相關，兩組均能有效降低關節(jié)液和血清中MMP3的水平，但聯(lián)合用藥組較單純應用得寶松組更顯著。結論:得寶松和甲氨蝶呤聯(lián)合關節(jié)腔注射能有效的降低關節(jié)液和血清MMP3水平，控制病情，改善預后。 【關鍵詞】  關節(jié)炎；類風濕；得寶松；甲氨蝶呤；基質金屬蛋白酶    【ABSTRACT

3、】  Objective:To investigate the expression of matrix metalloproteinase 3 (MMP3) in serum and synovial fluid(SF) derived from patients with rheumatoid synovitis and to study the effects of treatment with intraarticular injecting diprospan or the combination of diprospan and methotrexate(MTX) on

4、it. Methods: 48 patients with clinical rheumatoid synovitis were divided into 2 groups randomly.They were aspirated SF from knee joints. The experiment group was treated with intraarticular injecting diprospan combined with MTX and the control groups were treated with intraarticular injection of dip

5、rospan only. Serum or SF samples were obtained from the paitents at baseline and the recurrent paitents after 6 month of treatment. The MMP3 concentrations in Serum and SF were determined with an ELISA technique. Results: MMP3 levels in SF were significantly higher than that in serum. There was a po

6、sitive correlation in MMP3 levels between serum and SF. The serum and SF MMP3 levels in the two groups were effectively suppressed, but that of the experiment group were significantly reduced. Conclusion: Serum and SF matrix metalloproteinase 3 (MMP3) levels in the experiment group were significantl

7、y lower than that of the control group. Intraarticular injecting the combination of diprospan and MTX may prevent the progress of the disease in patients with rheumatoid synovitis.    【KEY WORDS】  Arthritis,Rheumatoid；Diprospan,Methotrexate；MMP3    2005年12月付 

8、爽等：得寶松、甲氨蝶呤關節(jié)腔注射治療類風濕關節(jié)炎及對MMP3的影響第6期2005年12月河北北方學院學報（醫(yī)學版）第6期    類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一個病因未明的、以關節(jié)滑膜炎癥病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病?；|金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMPs)是一族鋅離子依賴性內源性蛋白水解酶,是細胞外基質降解的重要因子,在類風濕關節(jié)炎發(fā)病中起著重要的作用。其中,基質金屬蛋白酶3（MMP3）是導致軟骨降解的最重要的蛋白酶,是系統(tǒng)性的炎癥標志物，可作為類風濕關節(jié)炎患者滑膜損害和預后的指標1。本試驗

9、采用分組、對照研究，觀測MMP3在類風濕關節(jié)炎中的表達及關節(jié)腔注射得寶松、甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎對MMP3的影響，并探討其作用機制。    1  資料和方法    1.1  臨床資料    1.1.1  入選標準  年齡在18歲以上，病程<2年，符合美國風濕病學會（ACR）1987年制定的類風濕關節(jié)炎分類標準，并且所有患者均伴有膝關節(jié)積液且入院前未用甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SASP）、腫瘤壞死因子（TNF）-抑制劑等慢作用抗風濕藥物治療。 

10、   1.1.2  排除標準  （1）患有累及關節(jié)的其他疾病者；（2）有明顯的糖尿病或其他代謝異常疾病者；（3）有嚴重肝病或腎功能障礙的患者；（4）代償失調的心功能不全或高血壓患者；（5）惡性腫瘤患者；（6）孕婦及哺乳期患者等與基質金屬蛋白酶相關的疾病。    1.1.3  臨床病例  所選擇的類風濕關節(jié)炎伴膝關節(jié)腔積液患者來自于河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院免疫風濕科門診和住院患者48例，男20例，女28例；年齡1870歲，平均年齡（54.5±12）歲；病程3個月2年，平均（13±5）月，年齡

11、、性別、病程兩組之間沒有顯著性差異。采用隨機、開放、平行分組對照研究，將患者分為2組，每組24例：第一組關節(jié)腔穿刺抽液并腔內注射得寶松7mg，第二組關節(jié)腔穿刺抽液并腔內注射得寶松7mg、甲氨蝶呤5mg。所有患者在治療前留取血清和關節(jié)液標本，治療半年內復發(fā)患者再次關節(jié)腔穿刺治療的同時留取關節(jié)液和血清標本，滿6個月所有患者留取血清標本。同時所有患者給予2種或2種以上慢作用抗風濕藥物及非甾體抗炎藥治療。    1.2  方法    1.2.1  標本收集  （1）清晨空腹抽取肘正中靜脈血2ml，離心后取上清液標

12、本放置-80冰箱保存待測。（2）無菌抽取患者膝關節(jié)液，抽取前做膝關節(jié)的屈伸活動，使關節(jié)內液體混合均勻后抽取,抽取時保障無血液混入，離心后取上清液標本置-80冰箱保存待測。    1.2.2  MMP3測定  血清和關節(jié)液中MMP3的水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA法）測定，MMP3酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒由英國Amersham Pharmacia公司提供，完全按照試劑盒提供的操作方法和步驟完成。    1.3  統(tǒng)計學處理    采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學分析。所有

13、計量資料以（x±s）表示，應用t檢驗和直線相關與回歸分析。P<0.05為差異有顯著性。    2  結果    2.1  治療前血清和關節(jié)液中MMP3水平比較    治療前兩組血清MMP3水平?jīng)]有顯著性差異（P=0.8139>0.05），關節(jié)液中MMP3水平差異亦無顯著性(P=0.9351>0.05)。每組中血清與關節(jié)液中MMP3水平比較有顯著性差異（P<0.001），并且經(jīng)直線相關分析，r值分別為0.7992、0.8511，因此可以認為關節(jié)液中MMP

14、3水平明顯高于血清水平且二者呈正相關，見表1。    2.2  復發(fā)后患者與治療前血清和關節(jié)液中MMP3水平比較    半年內11例復發(fā)患者再次抽取血清和關節(jié)腔積液測定MMP3水平，較治療前有均有顯著的降低(P<0.05),治療前后差異具有統(tǒng)計學意義，且直線相關分析顯示，復發(fā)后各組血清和關節(jié)液中MMP3水平亦呈顯著的正相關，r值分別為0.7614、0.7236，但復發(fā)前后兩組之間血清或關節(jié)液的差異沒有顯著性，見表2。    2.3  隨訪半年患者與治療前患者血清MMP3水平比較&

15、#160;   隨訪半年測定血清MMP3水平，兩組較治療前均有明顯的降低，治療前后差異有顯著性(P<0.01)，治療后血清MMP3的水平明顯降低；且隨訪半年后兩組之間比較亦有顯著的差異（P=0.029<0.05），聯(lián)合用藥組較單純應用得寶松組血清MMP3的水平降低更顯著，見表3。表1  治療前二患者組之間血清、關節(jié)液MMP3水平比較 表2  11例復發(fā)患者治療前與復發(fā)后再次治療時血清、關節(jié)液MMP3水平 表3  隨訪半年后與治療前患者血清MMP3水平    2.4  不良反應  所有

16、患者在關節(jié)腔穿刺抽液并藥物注射治療后未出現(xiàn)局部感染及激素副作用，無惡心、嘔吐、轉氨酶升高、外周血細胞減少等異常反應。                                 3  討論    類風濕關節(jié)炎是一個以累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥

17、性的自身免疫疾病。本病的靶器官主要是關節(jié)滑膜,出現(xiàn)經(jīng)久不愈的炎癥、增厚、血管翳形成、軟骨及軟骨下骨質破壞,最終導致關節(jié)畸形及強直而致殘?；ぱ装Y是類風濕關節(jié)炎的最早期、也是最基本的病理學改變。    基質金屬蛋白酶類是參與細胞外基質降解和改型的蛋白酶，迄今已發(fā)現(xiàn)有20余種基質金屬蛋白酶，類風濕關節(jié)炎滑液中，MMP3水平極高2，被認為是引起細胞外基質降解及最終導致軟骨、韌帶及骨破壞的最重要的蛋白酶，在類風濕關節(jié)炎軟骨和骨的破壞中起著一個重要的作用3。類風濕關節(jié)炎患者血清中MMP3水平亦顯著增高,并且與關節(jié)指征密切相關，是系統(tǒng)性的炎癥標志物。類風濕關節(jié)炎患者MMP3在

18、關節(jié)液中的含量與血清中的含量的差距已達數(shù)量級，本實驗治療前和復發(fā)后留取關節(jié)液和血清標本，測定的MMP3水平均提示關節(jié)液和血清MMP3含量的差異有顯著性（P<0.05），且直線相關與回歸分析結果顯示血清中的MMP3含量與關節(jié)液中的含量具有顯著的相關性，故進一步驗證了類風濕關節(jié)炎患者血清中的MMP3可能是從關節(jié)腔中釋放到血清中的觀點。    大多數(shù)MMPs的表達是由細胞因子、激素、生長因子及細胞轉化來轉錄調節(jié)的。其中TPA、IL1、腫瘤壞死因子(TNF)、表皮生長因子(EGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)、NO等上調MMP3的表達，類固醇激素(包括糖皮質激素

19、)、TGF、INF等下調MMP3的表達。在類風濕關節(jié)炎患者的關節(jié)積液和滑膜組織中，可檢測出多種細胞因子如白介素(IL1、2、4、6、8、10等)、腫瘤壞死因子(TNF)等，它們誘導其關節(jié)液、血液及關節(jié)軟骨中MMPs過量表達,如：MMP3可直接破壞分解軟骨基質，使軟骨和骨溶解破壞吸收,從而加重類風濕關節(jié)炎的發(fā)展。    類風濕滑膜炎以淋巴細胞、巨噬細胞、滑膜細胞侵害和組織破壞性浸潤為特征，MMP3在纖維母細胞、滑膜細胞、軟骨細胞分泌產(chǎn)生是由滑膜的巨噬細胞和淋巴細胞介導的46，調節(jié)MMP3表達的細胞因子、生長因子的產(chǎn)生與淋巴細胞、巨噬細胞、滑膜細胞緊密相關。因此抑制淋

20、巴細胞、巨噬細胞、滑膜細胞的組織浸潤，降低關節(jié)液和循環(huán)中MMP3的水平是控制類風濕關節(jié)炎早期滑膜炎癥和疾病活動，改善預后的有效措施。    得寶松是由一種高度溶解性和一種低溶解性的倍他米松酯類構成的復合劑，有抗炎和免疫抑制雙重作用，它可降低循環(huán)中淋巴細胞、單核細胞和嗜酸性粒細胞，抑制炎癥區(qū)域嗜酸性粒細胞、巨噬細胞和中性粒細胞聚集，并減少IL1、IL6、IL8、TNF的分泌，進而減少關節(jié)液和血清MMP3的產(chǎn)生，并且抑制PA表達，以此降低MMP3的激活速度。曾有報道關節(jié)液和血清兩個部位MMP3水平具有一個強相關性，通過一個單一關節(jié)內類固醇藥物注射可減少血清MMP3水平

21、7。這一點與實驗中應用得寶松后患者關節(jié)液和血清MMP3水平較治療前明顯降低一致。    甲氨蝶呤(MTX)具有免疫抑制、細胞毒和抗炎作用,可以顯著減少滑膜組織襯里層淋巴細胞和巨噬細胞浸潤8，抑制單核細胞和嗜酸性細胞的趨化性，抑制IL-1和白三烯(leukotriene)B4的產(chǎn)生，從而降低MMP3的水平。近來的報道顯示甲氨蝶呤、抗TNF療法有效地抑制治療過程中血清MMP3的水平。本實驗表明局部關節(jié)腔注射不僅克服了甲氨蝶呤口服、肌注、靜脈注射給藥常伴有食欲不振、惡心、肝功能損害、骨髓抑制等副作用，而且與得寶松共同作用，有效地降低了關節(jié)液和血清MMP3水平。 

22、;   總之，MMP3在類風濕關節(jié)炎的發(fā)病中起著重要的作用，得寶松和甲氨蝶呤聯(lián)合關節(jié)腔注射治療能有效的降低類風濕關節(jié)炎滑膜炎患者血清和關節(jié)液MMP3水平，控制病情，改善預后?！緟⒖嘉墨I】  1 Tchetverikov I, Lard L R, De Groot J, et al.Matrix metalloproteinases3, 8, 9 as markers of disease activity and joint damage progression in early rheumatoid arthritisJ. Ann Rheum Dis,2003,

23、62:109410992 Yoshihara Y, Nakamura H, Obata K,et al.Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in synovial fluids from patients with rheumatoid arthritis or osteoarthritisJ. Ann Rheum Dis, 2000,59(6):4554613 Cawston T. Matrix metalloproteinases and TIMPs: properties and implications for the rheumatic diseasesJ. Mol Med Today, 1998,4:1301374 Nagase H, Okada Y. Proteinases and matrix degradation. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, eds. Textbook of rheumatologyJ. Philadelphia