急性心力衰竭診斷和治療指南——2005

1、急性心力衰竭診斷和治療指南2005急性心力衰竭診斷和治療指南2005（歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心力衰竭工作組）1. 急性心力衰竭（AHF）的定義、診斷步驟和監(jiān)護(hù)1.1 AHF的定義和臨床分類1.1.1 定義 AHF被定義為繼發(fā)于異常心臟功能而迅速發(fā)生的癥狀和體征，先前可有或無心臟病變。心功能不全與收縮性或舒張性功能不全有關(guān)，也與心臟節(jié)律異?；蚯昂筘?fù)荷不匹配有關(guān)。AHF常危及生命和需要緊急治療。AHF可表現(xiàn)為一些不同的臨床情況。（1）有AHF癥狀和體征的急性失代償性心力衰竭，這些AHF的癥狀和體征是輕度和未能達(dá)到心源性休克、急性肺水腫或高血壓危象的標(biāo)準(zhǔn)。（2）高血壓性AHF：高血壓伴心力衰竭的癥狀和體

2、征，相對(duì)保存的左心功能，胸部X線與急性肺水腫相符。（3）肺水腫（由胸部X線證實(shí)）：有嚴(yán)重呼吸困難、肺部有濕羅音、端坐呼吸、氧飽和度<90%。（4）心源性休克：心源性休克被定義為在糾正前負(fù)荷后，由于心衰引起的組織灌注不足，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無明確的規(guī)定。心源性休克通常是有血壓下降（收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降>30mmHg）和（或）尿量減少（<0.5ml/kg/h），脈搏>60bpm，有或無器官充血證據(jù)等特征。（5）高心輸出量心力衰竭是具有高心輸出量的特征，心率快（由心律失常、甲亢、貧血、pagets病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起）、四肢溫暖、肺充血，在敗血癥休克時(shí)血

3、壓低。（6）右心衰竭具有頸靜脈壓增高、肝大和低血壓等低心輸出量綜合征的特征。在CCU和ICU，AHF是使用不同于其它的分類方法，killip分類法是根據(jù)臨床特征和胸部X線的發(fā)現(xiàn)；Forrester分類法是根據(jù)臨床體征和血流動(dòng)力學(xué)特征，AMI后的AHF使用這些分類方法。第三種臨床嚴(yán)重性的分類方法是根據(jù)臨床表現(xiàn)，大多數(shù)用于慢性失代償性心力衰竭。1.1.2 killip分類在治療AMI時(shí)，killip分類是提供臨床評(píng)估心肌病變的嚴(yán)重性：? I級(jí)無心力衰竭，無心臟失代償?shù)呐R床體征；? 級(jí)心力衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括羅音、S3奔馬律、肺靜脈高壓、肺充血、下半部肺野有濕羅音； ? 級(jí)嚴(yán)重心力衰竭，癥狀明顯的肺水

4、腫，整個(gè)肺野有濕羅音；? 級(jí)心源性休克。1.2 AHF病理生理1.2.1 急性心力衰竭的惡性循環(huán) AHF綜合征最后常見的表現(xiàn)是心肌無能力維持心輸出量以滿足周圍循環(huán)的需要。不考慮AHF基礎(chǔ)病因，AHF的惡性循環(huán)（如無恰當(dāng)治療）會(huì)導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。要使AHF病人對(duì)治療有反應(yīng)，心肌功能不全必須是可逆的，在心肌缺血、心肌頓抑或心肌冬眠所致的AHF特別重要，這些情況經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委?，功能不全的心肌是可以恢?fù)到正常。1.2.2 心肌頓抑心肌頓抑是心肌長(zhǎng)期缺血后發(fā)生的心肌功能不全，即使在恢復(fù)正常的血流后，心肌頓抑仍可短期持續(xù)存在，這種現(xiàn)象是實(shí)驗(yàn)性和臨床上的描述。功能不全的機(jī)制是氧化超負(fù)荷、Ca2+體內(nèi)平

5、衡的改變、收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性下降和心肌抑制因子的作用等。心肌頓抑的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間取決于先前的缺血性損傷。1.2.3 心肌冬眠心肌冬眠被定義為由于冠脈血流嚴(yán)重減少所致心肌損傷，但心肌細(xì)胞仍然完整。通過改善心肌血流和氧合作用，冬眠心肌能恢復(fù)它的正常功能。冬眠心肌可視為對(duì)氧攝取減少的一種適應(yīng)，以預(yù)防心肌缺血和壞死。冬眠心肌和心肌頓抑能同時(shí)存在，在重建血流和氧合作用時(shí)能改善冬眠心肌，而頓抑心肌仍保持正性肌力儲(chǔ)備和對(duì)正性肌力的刺激有反應(yīng)。由于這些機(jī)制取決于心肌損傷持續(xù)時(shí)間，快速恢復(fù)心肌氧合作用和血流是逆轉(zhuǎn)這些病理生理改變的主導(dǎo)因素。1.3 AHF診斷AHF的診斷是根據(jù)癥狀和體征，并通過恰當(dāng)?shù)臋z查

6、如ECG、胸部X線檢查、生化標(biāo)記物和多普勒超聲心動(dòng)圖等的支持。應(yīng)根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)分類為收縮性或舒張性功能不全，前向性或后向性左或右心功能不全。1.4 AHF病人的監(jiān)護(hù)AHF病人在抵達(dá)急診科后應(yīng)盡快開始監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)的類型和水平取決于心臟失代償?shù)膰?yán)重程度和對(duì)初始治療的反應(yīng)。1.4.1 無創(chuàng)性監(jiān)護(hù)所有危重病人都應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓和心電圖，一些實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)重復(fù)進(jìn)行，如電解質(zhì)、血肌酐、血糖、感染的標(biāo)記物或其它代謝障礙，糾正低血鉀或高血鉀（I類，證據(jù)水平：C）。脈氧儀是評(píng)估血氧飽和度的一種簡(jiǎn)單無創(chuàng)性裝置，對(duì)任何不穩(wěn)定病人都應(yīng)持續(xù)使用（I類，證據(jù)水平：C）。使用多普勒技術(shù)能無創(chuàng)性地監(jiān)測(cè)心輸出量和前負(fù)

7、荷（b類，證據(jù)水平C）。1.4.2 有創(chuàng)性監(jiān)護(hù)1.4.2.1 動(dòng)脈導(dǎo)管：需要持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓或需多次血氧分析時(shí)應(yīng)插入留置動(dòng)脈導(dǎo)管（b類，證據(jù)水平C）。1.4.2.2 中心靜脈壓導(dǎo)管：中心靜脈壓導(dǎo)管可用于輸液、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、測(cè)定上腔靜脈和右心房的靜脈氧飽和度（SVO2）（a類，證據(jù)水平C）。中心靜脈壓測(cè)定受嚴(yán)重三尖瓣返流和呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響（I類，證據(jù)水平：C）。1.4.2.3 肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）：PAC是一種球囊漂浮導(dǎo)管，用以測(cè)定上腔靜脈、右心房、右心室和肺動(dòng)脈壓力，以及心輸出量，也能測(cè)定混合靜脈血氧飽和度、右室舒張末期容量和射血分?jǐn)?shù)，這些資料能評(píng)估心血管血流動(dòng)力學(xué)。為了診斷A

8、HF通常不必插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管，但在同時(shí)并存心和肺疾病的復(fù)雜病人，PAC能區(qū)分心源性和非心源性機(jī)制。PAC也常用于評(píng)估PCWP、CO和其它血流動(dòng)力學(xué)變量，因此能指導(dǎo)彌漫性肺疾病的治療。應(yīng)牢記在二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈返流、肺和閉塞性病變、高氣道壓力和左室僵硬（如由于左室肥厚、糖尿病、纖維化、肥胖、缺血）患者，PCWP不能精確反映左室舒張末壓。嚴(yán)重三尖瓣返流（常見于AHF病人）能高估或低估熱稀釋法測(cè)定的心輸出量。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且對(duì)常規(guī)治療無反應(yīng)的病人，以及同時(shí)存在充血和低灌注病人，建議使用PAC。在這些情況插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的目的是保證心室最適宜的液體負(fù)荷，指導(dǎo)血管活性藥物和正性肌力藥物治療（表1）。長(zhǎng)時(shí)間

9、放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管使并發(fā)癥增多，當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快拔除（b類，證據(jù)水平C）。在心源性休克和長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重低排綜合征，建議從肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定混合靜脈血氧飽和度，評(píng)估氧的攝?。⊿P O2SVO2），在AHF病人應(yīng)維持SVO2>65%。表1 根據(jù)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)AHF治療血流動(dòng)力學(xué)特征 提示治療方法CI 降低 降低 降低 降低 維持PCWP 低 高或正常 高 高 高SBP（mmHg） >85 <85 >85治療 補(bǔ)液 血管擴(kuò)張劑 正性肌力藥，靜脈利尿劑 血管擴(kuò)張劑和靜脈利尿劑，考慮正性肌力藥 靜脈利尿劑，如血壓低用血管收縮正性肌力藥注：AHF病人：低CI為<2.2L/mi

10、n/m2低PCWP為<14mmHg高PCWP為>18-20mmHg2. AHF 的治療2.1 AHF治療時(shí)的一般內(nèi)科問題：感染：嚴(yán)重AHF病人有并發(fā)感染的傾向，常見呼吸道或泌尿道感染、敗血癥或院內(nèi)感染。老年心衰病人感染（如肺炎）可能引起心衰和呼吸困難惡化，C反應(yīng)蛋白增加和一般情況變差可能是感染的唯一征象（可無發(fā)熱），建議常規(guī)血培養(yǎng)。糖尿病：AHF合并代謝紊亂，常發(fā)生高血糖，應(yīng)停用降糖藥物而使用短效胰島素控制血糖，血糖正常能改善危重癥合并糖尿病的存活率。分解代謝狀態(tài)：持續(xù)心衰時(shí)，熱量不足和負(fù)氮平衡是一個(gè)問題，這與減少腸道吸收有關(guān)，要維持熱量和氮的平衡。血清白蛋白濃度和氮平衡有助于監(jiān)測(cè)

11、代謝狀態(tài)。腎功能衰竭：AHF與腎功能衰竭之間存在密切的相互關(guān)系，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能，這些病人在選擇治療策略時(shí)應(yīng)考慮保護(hù)腎功能。2.2 吸氧和輔助通氣2.2.1 AHF病人治療的重點(diǎn)是在細(xì)胞水平獲得足夠的氧合水平，以預(yù)防終末器官功能不全和發(fā)生多臟器功能衰竭。維持SaO2在正常范圍（95%98%）是重要的，以便最大的氧釋放至組織和組織的氧合作用。（I類，證據(jù)水平C）保證氣道通常，增加吸氧濃度，如果無效可行氣管內(nèi)插管。（a類，證據(jù)水平C）增加氧的劑量能改善轉(zhuǎn)歸的證據(jù)很少，已有的證據(jù)仍有爭(zhēng)議。研究證明氧過多能減少冠脈血流、降低心輸出量、血壓升高和增加全身血管阻力。毫無疑問，低氧血癥的AHF病人應(yīng)增加吸氧

12、濃度（a類，證據(jù)水平C）。但無低氧血癥的病人，增加吸氧濃度則有爭(zhēng)議且有害。2.2.2 無氣管插管的通氣支持（無創(chuàng)性通氣）有兩種技術(shù)用于通氣支持：持續(xù)氣道正壓（CPAP）或無創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV），NIPPV是提供病人機(jī)械通氣而無須氣管內(nèi)插管的一種方法。2.2.2.1 理由：應(yīng)用CPAP能使肺功能恢復(fù)和增加功能性殘氣量，改善肺順應(yīng)性，降低經(jīng)膈肌的壓力擺動(dòng)，減少膈肌的活動(dòng)性能，減少呼吸作功，因而降低代謝的需求。NIPPV是一種更復(fù)雜的技術(shù)，需要使用呼吸機(jī)：一定容量的空氣（或氧/空氣混合）從預(yù)置壓力的呼吸機(jī)通過鼻或面罩釋放給病人，吸氣時(shí)附加一個(gè)PEEP導(dǎo)致CPAP 模式（也稱之為雙水平正壓支持，

13、BiPAP）。這種通氣模式的生理效益與CPAP相同，也包括吸氣輔助，后者進(jìn)一步增加平均胸內(nèi)壓力，從而增加CPAP的效益，但更重要的是進(jìn)一步減少呼吸作功和總的代謝需求。2.2.2.2 左心衰竭時(shí)使用CPAP和NIPPV的證據(jù)在心源性肺水腫病人已有5個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究和最近的薈萃分析，比較了使用CPAP與標(biāo)準(zhǔn)治療。在這些研究中觀察終點(diǎn)為需要?dú)夤懿骞?、機(jī)械通氣和住院死亡率。這些研究的結(jié)果表明，與單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)治療比較，CPAP能改善AHF病人的氧合作用、癥狀和體征，減少需要?dú)夤軆?nèi)插管和住院死亡率。在急性心源性肺水腫，已有3個(gè)使用NIPPV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明NIPPV似乎能減少氣管內(nèi)插管的需要，但不轉(zhuǎn)化為

14、減少死亡率或長(zhǎng)期改善心功能。2.2.2.3結(jié)論隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，在急性心源性肺水腫病人使用CPAP和NIPPV能明顯減少需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣（a類，證據(jù)水平：A）。2.2.3 AHF時(shí)氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣有創(chuàng)性機(jī)械通氣不用于可逆性低氧血癥病人，可通過氧療、CPAP或NIPPV能較好地恢復(fù)。但與可逆性AHF誘發(fā)呼吸肌疲勞不同，后者常是氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣的原因。AHF誘發(fā)呼吸肌疲勞罕見，與已有病變的呼吸肌惡化有關(guān)。呼吸肌收縮力減弱最常見的原因是與低氧血癥和低心輸出量有關(guān)的氧釋放減少。呼吸肌疲勞可通過呼吸頻率減少、高碳酸血癥和意識(shí)障礙診斷，需要插管和機(jī)械通氣：（1）緩解呼吸窘迫（減少呼吸肌作功）

15、；（2）保護(hù)氣道免于胃返流損傷；（3）改善肺部氣體交換，逆轉(zhuǎn)高碳酸血癥和低氧血癥；（4）保證支氣管灌洗，預(yù)防支氣管栓和肺不張。2.3 藥物治療2.3.1 嗎啡及其類似物嚴(yán)重AHF，特別是煩躁不安和呼吸困難的病人，在治療的早期階段是使用嗎啡的指征。（b類，證據(jù)水平：B）。嗎啡引起靜脈擴(kuò)張和輕度動(dòng)脈擴(kuò)張，減慢心率，緩解CHF和AHF病人的呼吸困難和其它癥狀。嗎啡劑量為3mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)。2.3.2 抗凝治療抗凝治療已用于有或無心力衰竭的ACS病人，在AHF時(shí)使用UFH或LMWH的證據(jù)很少。在急性病變和包括心衰的住院病人，皮下注射依諾肝素40mg的大規(guī)模、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示沒有臨床改善，但

16、較少發(fā)生靜脈血栓形成。AHF病人常同時(shí)有肝功能不全，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)抗凝系統(tǒng)。如肌酐清除率<30ml/min禁用LMWH或小心使用并監(jiān)測(cè)抗a因子水平。2.3.3 血管擴(kuò)張劑大多數(shù)AHF病人血管擴(kuò)張劑是指征，并作為一線治療藥物（表2）。表2 AHF時(shí)血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑 指征 劑量 主要副作用 其它硝酸甘油，5-單硝酸異山梨酯 AHF，當(dāng)血壓適當(dāng)時(shí) 開始時(shí)20ug/min，增加至200ug/min 低血壓，頭痛 持續(xù)使用耐受硝酸異山梨酯 AHF，當(dāng)血壓適當(dāng)時(shí) 開始1mg/h，增至10mg/h 低血壓，頭痛 持續(xù)使用耐受硝普鈉 高血壓危象、心源性休克，聯(lián)合使用intoropes 0.3

17、-5ug/kg/min 低血壓，氰化物中毒 藥物對(duì)光敏感Nesiritide 急性失代償心衰 2ug/kg IV，0.015-0.03ug/kg/min 低血壓2.3.3.1硝酸酯在AHF，特別是ACS患者，硝酸酯能緩解肺充血而不減少心輸出量或增加心肌對(duì)氧的需求。它降低心臟的前、后負(fù)荷，不減少組織灌注。對(duì)心輸出量的影響取決于治療前的前負(fù)荷和后負(fù)荷，以及心臟對(duì)壓力感受器引起交感神經(jīng)張力增加的反應(yīng)能力。2個(gè)AHF隨機(jī)試驗(yàn)顯示，血流動(dòng)力學(xué)能耐受的最大劑量硝酸酯合并小劑量速尿，優(yōu)于單獨(dú)大劑量速尿治療。（I類，證據(jù)水平：B）在控制嚴(yán)重肺水腫，大劑量硝酸酯優(yōu)于單獨(dú)使用大劑量利尿劑。在實(shí)際應(yīng)用中，硝酸酯有一

18、個(gè)U形曲線效應(yīng)，在預(yù)防AHF復(fù)發(fā)中，給予次最適度劑量血管擴(kuò)張劑可能有一個(gè)有限度的效益，但大劑量也能降低其效益。硝酸鹽的缺點(diǎn)是迅速產(chǎn)生耐受性，特別是靜脈給予大劑量時(shí)，其有效性僅維持16-24h。2.3.3.2 硝普鈉建議嚴(yán)重心衰和后負(fù)荷明顯增加（如高血壓心衰或二尖瓣返流）的病人使用硝普鈉（0.3ug/kg/min，并逐漸增加劑量至1ug/kg/min，直至5ug/kg/min）。（I類，證據(jù)水平：C）長(zhǎng)期使用硝普鈉由于它的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽和氰化物而引起的毒性反應(yīng)，特別是嚴(yán)重腎或肝功能衰竭的病人。應(yīng)逐漸減少劑量以避免反跳作用。在ACS引起的AHF硝酸甘油優(yōu)于硝普鈉，因?yàn)橄跗这c能引起冠脈偷竊綜合征。

19、2.3.3.3 NesiritideNesiritide是新一類血管擴(kuò)張劑，已用于治療AHF。Nesiritide是一種重組人腦肽或BNP，與內(nèi)源性激素完全相同，其產(chǎn)生是通過心室對(duì)室壁張力增加、心肌肥厚和容量超負(fù)荷的反應(yīng)。Nesiritide有使靜脈、動(dòng)脈和冠脈擴(kuò)張的特性，從而降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量，無直接正性肌力作用。充血性心力衰竭患者靜脈輸注Nesiritide可獲得有益的血流動(dòng)力學(xué)作用，導(dǎo)致增加鈉鹽的排泄和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，緩解呼吸困難。與硝普鈉比較，Nesiritide在改善血流動(dòng)力學(xué)方面更有效，但副作用較少。Nesiritide臨床使用的經(jīng)驗(yàn)仍有限

20、，該藥可以引起低血壓，有些病人無效，Nesiritide并不改善病人的臨床轉(zhuǎn)歸。2.3.3.4 鈣拮抗劑不推薦使用鈣拮抗劑治療AHF，禁忌使用硫氮卓酮、維拉帕米和雙異丙吡胺類鈣拮抗劑。2.3.4 ACE 抑制劑2.3.4.1 早期穩(wěn)定的AHF病人不主張使用ACE抑制劑。（b類，證據(jù)水平：C）然而，如果這些病人處于高危狀態(tài)，在AHF和AMI的早期治療ACE抑制劑是有作用的。在病例選擇和開始ACE抑制劑治療的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)論。2.3.4.2 ACE抑制劑的效益和作用機(jī)理 ACE抑制劑的血流動(dòng)力學(xué)效益是由于A生成減少，增加緩激肽水平引起的，換言之降低總的外周血管阻力，減輕左室重構(gòu)和促進(jìn)排鈉，短期治療會(huì)伴

21、隨A和醛固酮減少，增加血管緊張素I和血漿腎素活性。ACE抑制劑減少腎血管阻力，增加腎血流量和促進(jìn)鈉、水排泄，腎小球?yàn)V過率無改變或輕度下降，因此濾過分?jǐn)?shù)減少。這是由于擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的作用相對(duì)大于入球小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管靜水壓和腎小球?yàn)V過率降低。利鈉作用是由于改善了腎血流動(dòng)力學(xué)，減少醛固酮的釋放。緩激肽直接作用于腎小管和直接抑制血管緊張素對(duì)腎臟的效應(yīng)。2.3.4.3 臨床應(yīng)用應(yīng)避免靜脈注射ACE抑制劑，ACE抑制劑初始劑量要小，在48h內(nèi)早期穩(wěn)定后逐步增加劑量，并監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，ACE抑制劑至少使用6周。（I類，證據(jù)水平：A）邊緣性心輸出量的病人應(yīng)小心使用ACE抑制劑，因?yàn)樗苊黠@減少腎小

22、球?yàn)V過率，在同時(shí)使用非甾體類抗炎藥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的病人，不能耐受ACE抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)增加。2.3.5 利尿劑2.3.5.1 有液體潴留癥狀的AHF病人是使用利尿劑的指征。（I類，證據(jù)水平：B）2.3.5.2 利尿劑的效益和作用機(jī)理利尿劑通過增加水、氯化鈉和其它離子的排泄而使尿量增多，導(dǎo)致血漿和細(xì)胞外液容量、總體液和鈉的減少，降低左、右心室充盈壓，減少外周血管充血和肺水腫，靜脈注射攀利尿劑也起到血管擴(kuò)張的作用，表現(xiàn)為早期（5-30min）降低右房、肺動(dòng)脈楔壓和肺血管阻力降低。大劑量彈丸注射（>1mg/kg）有引起反射性血管收縮的危險(xiǎn)。與長(zhǎng)期使用利尿劑相反，在嚴(yán)重失代償心力衰竭，利尿劑用于正

23、常負(fù)荷狀態(tài)能短期降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性，特別是在ACS病人應(yīng)使用小劑量利尿劑。2.3.5.3 臨床應(yīng)用首先靜脈給予一個(gè)負(fù)荷量，隨后持續(xù)靜脈滴注比單獨(dú)彈丸注射更有效。噻嗪類和螺內(nèi)酯利尿劑可與攀利尿劑合用，這些藥物小劑量聯(lián)合使用比大劑量單個(gè)藥物更有效和副作用少。攀利尿劑與多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用利尿劑更有效和較少副作用。（b類，證據(jù)水平：B）2.3.5.4 利尿劑抵抗利尿劑抵抗是定義為在獲得水腫緩解目標(biāo)前，對(duì)利尿劑的反應(yīng)減弱或消失的臨床狀態(tài)，利尿劑抵抗與預(yù)后不良有關(guān)，在嚴(yán)重慢性心力衰竭長(zhǎng)期利尿治療的病人更常見，也見于靜脈攀利尿劑后急性容量耗竭。利尿劑抵抗歸因于許多因素（表3），已探

24、索了許多克服利尿劑抵抗的治療方法（表4），持續(xù)滴注速尿比單次彈丸注射更有效。表 3 利尿劑抵抗的原因靜脈內(nèi)容量耗竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活容量喪失后Na+攝取反跳遠(yuǎn)端腎單位肥厚減少腎小管分泌（腎功能衰竭，NSAIDs）減少腎的灌注（低心輸出量）腸道吸收利尿劑受損藥物或食物（攝入高鈉）順從性差表4利尿劑抵抗的治療限制Na+/H2O攝入，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)補(bǔ)充血容量不足增加利尿劑劑量和/或給藥次數(shù)采取靜脈彈丸注射（較口服）或靜脈滴注5-40mg/h（較大劑量彈丸注射更有效）利尿劑聯(lián)合治療：速尿+HCT；速尿+螺內(nèi)酯；美托拉索+速尿（腎衰時(shí)也有作用）減少ACE抑制劑劑量或使用十分小劑量ACEI如對(duì)以上治療無反應(yīng)可考慮

25、超濾或透析治療2.3.5.5 副作用雖然大多數(shù)病人都能安全使用利尿劑，但副作用常見且可能危及生命，副作用包括神經(jīng)內(nèi)分泌激活，特別是RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)、低鉀、低鎂和低氯性堿中毒，后者可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，利尿劑也可發(fā)生腎毒性和加重腎功能衰竭。過度利尿會(huì)降低靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和心臟舒張期充盈，尤其是嚴(yán)重心衰、舒張功能不全為主或缺血性右心功能不全病人。靜脈給予乙酰唑胺（1或2個(gè)劑量）有助于糾正堿中毒。2.3.5.6 新型利尿劑一些新型利尿劑正在研究中，包括血管加壓素V2受體拮抗劑、腦利鈉肽和腺苷受體拮抗劑。血管加壓素V2受體拮抗劑抑制血管加壓素對(duì)腎集合管的作用，因此增加游離水的清除。利尿作用取決于

26、鈉的水平，在低鈉時(shí)其作用增強(qiáng)。腺苷受體拮抗劑減少近側(cè)腎小管Na+和水重吸收而起到利尿作用，但不引起尿鉀排泄。2.3.6 -受體阻滯劑2.3.6.1 -受體阻滯劑的指征和基本原理尚沒有-受體阻滯劑治療AHF的研究，相反，認(rèn)為-受體阻滯劑是AHF治療的禁忌證。缺血性胸痛對(duì)鴉片制劑無效、復(fù)發(fā)缺血、高血壓、心動(dòng)過速或心律失常病人應(yīng)考慮靜脈給予-受體阻滯劑。2.3.6.2 臨床應(yīng)用明顯AHF、較多的肺底濕羅音病人應(yīng)小心使用-受體阻滯劑，這些病人如有進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過速，可考慮靜脈美托洛爾（b類，證據(jù)水平：C）。但是，AHF后病情穩(wěn)定的AMI病人應(yīng)早期開始使用-受體阻滯劑（a類，證據(jù)水平：B）。CHF

27、病人在急性期后（通常在4天后）病情已經(jīng)穩(wěn)定應(yīng)開始使用-受體阻滯劑（I類，證據(jù)水平：A）。2.3.7 正性肌力藥物2.3.7.1 臨床適應(yīng)證外周血管灌注不足（低血壓、腎功能減退）有或無肺充血或肺水腫，對(duì)最適宜劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時(shí)，是使用正性肌力藥物的指征（圖1）。（a類，證據(jù)水平：C）圖1 AHF時(shí)正性肌力藥物的應(yīng)用正性肌力藥物有潛在的危害性，因?yàn)樗黾友醯男枨蠛外}負(fù)荷，故應(yīng)小心使用。在失代償CHF病人，其癥狀、臨床過程和預(yù)后取決于血流動(dòng)力學(xué)，因此改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可能成為治療的目標(biāo)，在這種情況下正性肌力藥物可能有用并拯救生命。但是，改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的有益作用部分地被心律失常（部分病

28、人為心肌缺血）的風(fēng)險(xiǎn)和過度增加能量耗竭引起心肌功能不全長(zhǎng)期進(jìn)展所抵消。然而，風(fēng)險(xiǎn)效益比不是所有正性肌力藥物都相同的，通過刺激1-腎上腺素能受體增加心肌細(xì)胞胞漿Ca2+濃度的作用可能與該藥的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。2.3.7.2 多巴胺多巴胺是一種內(nèi)源性兒茶酚胺，是去甲腎上腺素的前體，它的作用是劑量依賴的，可以作用于3種不同受體：多巴胺能受體、-腎上腺素能受體和-腎上腺素能受體。小劑量（<2ug/kg/min）多巴胺只作用于外周多巴胺能受體，直接和間接地降低外周血管阻力，其中以擴(kuò)張腎、內(nèi)臟、冠脈和腦血管床最明顯，可改善腎血流、腎小球?yàn)V過率、利尿和鈉的排泄率，增加腎臟低灌注和腎衰竭病人對(duì)利尿劑的反應(yīng)。較

29、大劑量（>2ug/kg/min，IV）多巴胺直接和間接地刺激-腎上腺素能受體，增加心肌收縮力和心排出量。劑量> 5ug/kg/min作用于-腎上腺素能受體，增加外周血管阻力，由于增加左室后負(fù)荷、肺動(dòng)脈壓和血管阻力，從而使心衰惡化。2.3.7.3 多巴酚丁胺多巴酚丁胺是一種正性肌力藥物，主要通過刺激1和2受體（3：1比率）起作用，它的臨床作用是直接劑量依賴正性肌力作用和增快心率的結(jié)果，繼發(fā)性適應(yīng)心輸出量的增加，如降低心衰病人交感神經(jīng)張力，導(dǎo)致血管阻力降低。小劑量多巴酚丁胺使動(dòng)脈輕度擴(kuò)張，通過降低后負(fù)荷增加心搏出量，大劑量多巴酚丁胺使血管收縮。心率通常以劑量依賴的方式增加，心率增加的程

30、度較其它兒茶酚胺類藥物小。但是，在房顫病人心率增加比較明顯，因?yàn)榧涌炝朔渴覀鲗?dǎo)。體循環(huán)動(dòng)脈壓通常輕度增加，但可能不變或降低。同樣，肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓通常是降低的，但在個(gè)別心衰病人可能不變甚至增加。2.3.7.4 臨床應(yīng)用在心衰伴低血壓病人，多巴胺可用作正性肌力藥物（>2ug/kg/min），在心衰伴低血壓和少尿病人，小劑量（2-3ug/kg/min）多巴胺靜脈滴注用于改善腎血流量和利尿，如無反應(yīng)可終止治療（表5）。（b類，證據(jù)水平：C）表5 正性肌力藥物的應(yīng)用靜脈推注 靜脈滴注多巴酚丁胺 無 2-20ug/kg/min（+）多巴胺 無 < 3ug/kg/min：腎臟效應(yīng)3-5

31、 ug/kg/min：正性肌力(+)>5 ug/kg/min：血管加壓（+）米力農(nóng) 25-75ug/kg，>10-20min 0.375-0.75 ug/kg/min依諾昔酮（Enoximone） 0.25-0.75mg/kg 1.25-7.5 ug/kg/minLevosimendan 12-24ug/kg，>10min 0.1ug/kg/min,可減少至 0.05或增至0.2ug/kg/min去甲腎上腺素 無 0.2-1.0ug/kg/min腎上腺素 在復(fù)蘇時(shí)1mg， iv， 3-5min后重復(fù)，氣管內(nèi)給藥無益 0.05-0.5ug/kg/min多巴酚丁胺用于增加心輸出量

32、，開始通常以2-3ug/kg/min靜脈滴注，然后根據(jù)癥狀、利尿反應(yīng)或血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量。其血流動(dòng)力學(xué)作用與劑量成比例，可以增加至20ug/kg/min,在停止輸注后藥物迅速排泄，使用十分方便。接受-受體阻滯劑美托洛爾治療的病人，多巴酚丁胺的劑量可以增至15-20ug/kg/min,以便恢復(fù)它的正性肌力作用。接受卡維地爾的病人多巴酚丁胺的作用不同: 多巴酚丁胺的劑量增加至5-20ug/kg/min時(shí),它能導(dǎo)致肺血管阻力增加。單獨(dú)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)資料，多巴酚丁胺的正性肌力作用與磷酸二酯酶抑制劑(PDEI)是相加的，二者聯(lián)合使用的正性肌力作用強(qiáng)于單獨(dú)使用每一種藥物。延長(zhǎng)多巴酚丁胺輸注時(shí)間(24-

33、48h)與耐藥性相關(guān)，且部分喪失血流動(dòng)力學(xué)作用。撤停多巴酚丁胺可能有困難，因?yàn)闀?huì)復(fù)發(fā)低血壓、充血或腎功能不全。這種情況有時(shí)能通過逐步減少多巴酚丁胺用量（即每隔一天減少劑量2ug/kg/min）和最優(yōu)化口服血管擴(kuò)張劑治療解決，如肼苯達(dá)嗪和（或）ACE抑制劑。靜脈多巴酚丁胺增加房性和室性心律失常發(fā)生率，這種作用與劑量相關(guān)，且比磷酸二酯酶抑制劑更多見，當(dāng)靜脈使用利尿劑時(shí)應(yīng)迅速補(bǔ)充鉀鹽。心動(dòng)過速也限制其使用，多巴酚丁胺可使冠心病患者激發(fā)胸痛。在冬眠心肌患者，以損害心肌和喪失心肌恢復(fù)的條件下，短期增加心肌收縮性。當(dāng)有外周組織低灌注（低血壓、腎功能減退）有或無充血或?qū)ψ钸m宜劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效的肺

34、水腫，是使用多巴酚丁胺的適應(yīng)證。（a類，證據(jù)水平：C）2.3.7.5 磷酸二酯酶抑制劑(PDEIs) 型磷酸二酯酶抑制劑阻止cAMP降解為AMP，米力農(nóng)和依諾昔酮是用于臨床的二種PDEIs。當(dāng)用于嚴(yán)重心衰時(shí)，這些藥物有明顯正性肌力和擴(kuò)張外周血管作用，增加心搏出量和心輸出量，降低肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、全身和肺血管阻力。有外周組織低灌注證據(jù)，有或無充血，對(duì)最適宜劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效，血壓正常的患者是使用型PDEI的適應(yīng)證。（b類，證據(jù)水平：C）多巴酚丁胺與-受體阻滯劑同時(shí)使用和（或）對(duì)多巴酚丁胺反應(yīng)不良時(shí)，PDEI更可取。（a類，證據(jù)水平：C）米力農(nóng)和依諾昔酮比氨力農(nóng)較少發(fā)生血小板減少癥。

35、2.3.7.6 血管加壓素治療心源性休克由于心源性休克合并血管阻力升高，增加衰竭心臟的后負(fù)荷和進(jìn)一步減少終末器官的血流量，因此任何血管加壓素只能短時(shí)間謹(jǐn)慎使用。2.3.7.7 腎上腺素腎上腺素是一種兒茶酚胺，與1、2和受體親和力高，當(dāng)多巴酚丁胺無效且血壓仍低時(shí)，可用腎上腺素0.05-0.5ug/kg/min靜脈滴注，使用腎上腺素需要直接監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和用PAC監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)。2.3.7.8 去甲腎上腺素去甲腎上腺素是一種兒茶酚胺，與受體親和力高，通常用于增加全身血管阻力。去甲腎上腺素誘發(fā)的心率增快比腎上腺素輕，其劑量與腎上腺素相同。去甲腎上腺素常與多巴酚丁胺聯(lián)合使用以改善血流動(dòng)力學(xué)。去甲腎上

36、腺素能改善終末器官的灌注。2.3.7.9 強(qiáng)心甙強(qiáng)心甙抑制心肌Na+/K+ATP酶，因此增加Ca2+/ Na+交換，產(chǎn)生一個(gè)正性肌力作用。在CHF時(shí)，強(qiáng)心甙能減輕癥狀和改善臨床狀況，減少因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)存活率無影響。在AHF綜合征，強(qiáng)心甙使心輸出量輕度增加和降低充盈壓。此外，對(duì)心肌梗死和AHF病人，洋地黃是危及生命的致心律失常事件的預(yù)測(cè)因素，因此建議強(qiáng)心甙不用于AHF，尤其是心肌梗死后。AHF時(shí)使用強(qiáng)心甙的指征是心動(dòng)過速誘發(fā)的心力衰竭，即用其它藥物（如-受體阻滯劑）不能控制房顫的心室率。AHF時(shí)有效地控制過速性心律失常的心室率能控制心衰癥狀。強(qiáng)心甙的禁忌證包括心動(dòng)過緩，二、三度房室傳導(dǎo)阻

37、滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，頸動(dòng)脈竇綜合征，預(yù)激綜合征，肥厚性梗阻型心肌病，低鉀和高鈣血癥等。2.4 AHF的基礎(chǔ)疾病2.4.1 冠心病冠心病誘發(fā)或并發(fā)的AHF可以表現(xiàn)為前向衰竭（包括心源性休克）、左心衰（包括肺水腫）或右心衰。AMI再灌注治療能明顯改善或預(yù)防AHF。ACS引起的心源性休克，應(yīng)盡快行冠脈造影和血運(yùn)重建術(shù)（類，證據(jù)水平：A）。不建議使用大劑量葡萄糖、胰島素和鉀鹽的代謝支持（a類，證據(jù)水平：A）。當(dāng)獲得血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的所有措施失敗時(shí)，應(yīng)考慮左室輔助泵機(jī)械支持，尤其是等待心臟移植的病人。左心衰竭/肺水腫的緊急處理與其它原因引起的肺水腫相似，正性肌力藥物可能有害，應(yīng)考慮使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反

38、搏（IABP）。長(zhǎng)期治療策略包括冠脈血管重建、RAAS抑制劑和-受體阻滯劑。2.4.2 心瓣膜病急性主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄，人造心瓣膜血栓形成或主動(dòng)脈夾層可引起AHF。然而，感染性心內(nèi)膜炎是引起AHF的常見原因，嚴(yán)重急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣返流應(yīng)早期手術(shù)治療。如果長(zhǎng)期二尖瓣返流和心臟指數(shù)下降至<1.5L/min/m2和射血分?jǐn)?shù)<35%，緊急手術(shù)干預(yù)不能改善預(yù)后。心內(nèi)膜炎并發(fā)嚴(yán)重急性主動(dòng)脈瓣返流是緊急手術(shù)的適應(yīng)證。2.4.3 人造瓣膜血栓形成所致AHF的治療人造瓣膜血栓形成（PVT）所致AHF死亡率高，其治療仍然有爭(zhēng)論，對(duì)右心人造瓣膜和手術(shù)有高風(fēng)險(xiǎn)病人可行溶栓治療

39、，對(duì)左心人造瓣膜血栓更傾向于手術(shù)治療（a類，證據(jù)水平：B）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（NYHA/級(jí)、肺水腫、低血壓）的危重病人急診手術(shù)的死亡率高，但溶栓治療要12h才有效，這個(gè)延遲可導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，如溶栓治療失敗會(huì)增加再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。NYHA/級(jí)或非梗阻性血栓病人的手術(shù)死亡率低，最近非隨機(jī)試驗(yàn)的資料顯示，這些病人長(zhǎng)期抗栓和（或）溶栓治療有相同的療效。當(dāng)纖維組織向血栓內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)（血管翳），溶栓治療無效。十分大和（或）活動(dòng)的血栓，溶栓治療與主要栓塞和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，在所有這些病人應(yīng)選擇手術(shù)治療。在決定手術(shù)治療前，采用經(jīng)食道超聲排除血管翳形成或人造瓣膜的結(jié)構(gòu)缺陷。溶栓治療的方法：tPA10mg靜脈推注，隨

40、后90min靜脈滴注90mg；鏈激酶250-50萬IU靜脈注射20min，隨后10h靜脈滴注100萬-150萬IU。溶栓后所有病人都應(yīng)靜脈滴注普通肝素（控制aPTT在1.5-2.0倍）；尿激酶4400IU/kg/h，持續(xù)靜脈滴注12h，不使用肝素或2000IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注24h，同時(shí)使用肝素。2.4.4 主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層（尤其是I型夾層）可出現(xiàn)心衰癥狀，有或無疼痛，AHF通常與高血壓危象、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或心肌缺血有關(guān)。2.4.5 AHF 與高血壓AHF是已知高血壓急癥并發(fā)癥之一，后者定義為需要立即降壓（不一定需要降至正常值）以預(yù)防或限制器官損害包括腦病、主動(dòng)脈夾層或急性肺水

41、腫等的一種狀態(tài)。高血壓誘發(fā)肺水腫的流行病學(xué)資料顯示，它通常見于有長(zhǎng)期高血壓史、左室肥厚或治療不當(dāng)?shù)睦夏耆耍ㄓ绕涫?gt;65歲的婦女）與高血壓危象相關(guān)的AHF臨床征象幾乎只有肺充血征象，后者可為輕度或十分嚴(yán)重至兩肺急性肺水腫，因?yàn)樗杆侔l(fā)生，故稱之為閃電肺水腫，需要迅速處理。伴隨高血壓的急性肺水腫治療目標(biāo)是降低左心室前、后負(fù)荷，減少心肌缺血和維持足夠的通氣。應(yīng)立即用以下方法開始治療：吸氧、CPAP或非侵入性通氣，如有必要可行機(jī)械通氣，通常需要較短時(shí)間，并靜脈給予抗高血壓藥物。降壓治療目標(biāo)是迅速（數(shù)分鐘內(nèi)）降低收縮壓或舒張壓30mmHg，隨后進(jìn)一步降至危象前的水平（需要幾個(gè)小時(shí)），不要企圖恢復(fù)至

42、正常血壓，因?yàn)闀?huì)引起器官灌注不足。若高血壓持續(xù)，可單獨(dú)或聯(lián)合使用以下藥物：（1）靜脈注射攀利尿劑，尤其是CHF病史長(zhǎng)，有明顯的液體潴留病人；（2）靜脈硝酸甘油或硝普鈉，降低靜脈前負(fù)荷和動(dòng)脈后負(fù)荷，增加冠狀動(dòng)脈血流；（3）使用鈣通道阻滯劑（如尼卡地平），因?yàn)檫@些病人常有舒張功能不全和后負(fù)荷增加。尼卡地平可引起腎上腺素能激活（心動(dòng)過速），增加肺內(nèi)分流（低氧血癥）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。在同時(shí)存在肺水腫的情況下，在治療高血壓危象的藥物中不建議使用-受體阻滯劑。但是，在某些情況下，尤其是與嗜鉻細(xì)胞瘤相關(guān)的高血壓危象，緩慢靜脈注射拉貝洛爾（Labetalol）10mg，監(jiān)測(cè)心率和血壓，隨后靜脈滴注50-2

43、00mg/h可能有效。2.4.6 腎功能衰竭心衰和腎衰常同時(shí)存在，心衰通過激活神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制引起腎臟低灌注。伴隨的治療（如利尿劑、ACEI通過擴(kuò)張出球小動(dòng)脈；非類固醇抗炎藥通過抑制入球小動(dòng)脈擴(kuò)張）也有助于腎衰的發(fā)生。初期對(duì)腎臟低灌注可通過腎血流量和出球小動(dòng)脈收縮的自身調(diào)節(jié)代償，但在后期，嚴(yán)重心衰病人的腎功能主要依賴于入球血流量以至腎衰和少尿常見。尿液分析結(jié)果取決于腎衰的病因，當(dāng)腎衰是繼發(fā)于低灌注時(shí)，尿Na +/K+比率< 1是其特征，根據(jù)尿鈉增加、尿氮濃度降低和典型的尿沉渣發(fā)現(xiàn)可診斷急性腎小管壞死。輕-中度腎功能損害通常是無癥狀且能耐受，但即使輕-中度血清肌酐增加和（或）腎小球?yàn)V過率降低

44、與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。給予腎衰病人ACEI會(huì)增加嚴(yán)重腎衰和高鉀血癥的發(fā)生率，血清肌酐>3.5mg/dl（>266umol/L）是持續(xù)ACEI治療的相對(duì)禁忌癥。中-重度腎功能衰竭（即血肌酐>2.5-3mg/dl（190-226 umol/L）也與對(duì)利尿劑的反應(yīng)降低有關(guān)HF病人的一種明顯的死亡預(yù)測(cè)因素，這樣的病人可能需要不斷地增加攀利尿劑的劑量和（或）增加一種不同作用機(jī)制的利尿劑（如metozatone），但這樣可能會(huì)合并低血鉀和腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步下降。嚴(yán)重腎功能不全和頑固性液體潴留病人，可能需要持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），CVVH聯(lián)合正性肌力藥物可以增加腎血流、改善腎功能

45、和恢復(fù)利尿效應(yīng)。腎功能喪失可能需要透析治療，特別是有低鈉血癥、酸中毒和不能控制的明顯體液潴留。腹膜透析、血液透析或血液濾過之間的選擇取決于可使用的技術(shù)和基礎(chǔ)血壓。心衰病人在使用造影劑后是處于腎損害的最高風(fēng)險(xiǎn)，這歸因于腎臟灌注減少和造影劑對(duì)腎小管的直接損害。最廣泛用于預(yù)防的措施，即水化治療不能耐受，造影劑的滲透性和溶液超負(fù)荷可能有利于肺水腫，其它預(yù)防造影劑誘發(fā)的腎衰竭和伴隨HF的病人能較好地耐受的方法，包括使用最少劑量的等滲造影劑，避免腎毒性藥物，如非甾體類抗炎藥和選擇性DA1受體拮抗劑fenoldopam。圍手術(shù)期血液透析可有效地預(yù)防嚴(yán)重腎功能不全病人的腎病。（b類，證據(jù)水平：B）2.4.7

46、心律失常和AHF2.4.7.1 過緩性心律失常在AHF病人心動(dòng)過緩常見于AMI，特別是右冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)。過緩性心律失常的治療最初用阿托品0.25-0.5mg靜脈注射，如有需要可重復(fù)。在房室分離伴心室反應(yīng)性低的病人，靜脈滴注異丙腎上腺素2-20ug/min，但應(yīng)避免用于心肌缺血病人。心室率緩慢的房顫可靜脈注射氨茶堿0.2-0.4mg/kg/h，如藥物治療無反應(yīng)，應(yīng)植入臨時(shí)起搏器，在植入起搏器前后要盡快治療心肌缺血（表6）。（a類，證據(jù)水平：C）2.4.7.2 室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速可引起AHF。在AMI偶可見房顫、房撲和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，遲發(fā)性（>12h）心律失常通常與更嚴(yán)重的心

47、衰有關(guān)（60%為killip或級(jí)）。2.4.7.3 心衰時(shí)陣發(fā)性室上速的治療建議控制房顫和AHF病人的心室率是重要的，尤其是舒張功能不全的病人（表6）。（a類，證據(jù)水平：A）AHF和房顫病人應(yīng)抗凝。陣發(fā)性房顫應(yīng)考慮藥物或電復(fù)律，在復(fù)律前如果房顫持續(xù)>48h，應(yīng)抗凝治療3周并用藥物獲得最佳心率。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)緊急電復(fù)律，在復(fù)律前要用經(jīng)食道超聲排除血栓。急性房顫要避免使用異搏定和硫氮卓酮，因可惡化心力衰竭和引起三度房室傳導(dǎo)阻滯?？墒褂冒返馔?受體阻滯劑控制心率和預(yù)防復(fù)發(fā)（類，證據(jù)水平：A）?？煽紤]快速洋地黃化，尤其是繼發(fā)于AHF的房顫。僅有輕度收縮功能減退的病人，房顫或窄QRS波的室

48、上性心動(dòng)過速的治療可考慮使用維拉帕米。射血分?jǐn)?shù)低，特別是寬QRS波病人要避免使用類抗心律失常藥。在藥物復(fù)律中，多非利特（Dofetilide）是一種有希望的新藥，但對(duì)其療效和安全性仍有待進(jìn)一步的研究。如能耐受-受體阻滯劑，可試用于室上性心動(dòng)過速。寬QRS波心動(dòng)過速病人可靜脈注射腺苷終止發(fā)作。AHF伴低血壓病人可考慮電復(fù)律。AHF伴AMI病人和舒張性心力衰竭病人不能耐受快速性室上性心律失常。要監(jiān)測(cè)血清鉀和鎂的水平，尤其是有室性心律失常病人。（b類，證據(jù)水平：B）2.4.7.4 危及生命的心律失常治療室速或室顫需立即電復(fù)律（表6），胺碘酮和-受體阻滯劑能預(yù)防這些心律失常發(fā)生（類，證據(jù)水平：A）。表

49、6 AHF時(shí)心律失常的治療室顫或無脈搏的室速 200-300-360J除顫（最好以200J雙相除顫），如對(duì)首次電擊無效，可靜脈注射腎上腺素1mg或加壓素40IU和/或胺碘酮150-300mg室性心動(dòng)過速 如病情不穩(wěn)定可電復(fù)律，如病情穩(wěn)定用胺碘酮或利多卡因行藥物復(fù)律竇性心動(dòng)過速或室上速 當(dāng)臨床和血流動(dòng)力學(xué)能耐受時(shí)，使用-受體阻滯劑：美托洛爾 5mg靜脈注射（如能耐受可重復(fù)）；艾司洛爾 0.5-1.0mg/kg，靜脈注射1min，隨后50-300ug/kg/min靜脈滴注或拉貝洛爾1-2mg靜脈注射，隨后靜脈滴注1-2mg/min（總量50-200mg）。拉貝洛爾也可用于與高血壓危象或嗜鉻細(xì)胞瘤相

50、關(guān)的AHF，10mg靜脈注射，總量為300mg。房顫或房撲 如有可能則復(fù)律，地高辛0.125-0.25mg靜脈注射或-受體阻滯劑或胺碘酮減慢房室傳導(dǎo)。胺碘酮能引起藥物復(fù)律而不損傷左心室血流動(dòng)力學(xué)。病人應(yīng)肝素化。心動(dòng)過緩 阿托品0.25-0.5mg靜脈注射，總量1-2mg。作為一種臨時(shí)措施，異丙腎上腺素1mg加入生理鹽水100ml靜脈滴注，最大量為75ml/h（2-12ug/min）。如有阿托品抵抗，可經(jīng)皮或經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏。對(duì)阿托品抵抗的AMI病人使用甘氨茶堿鈉0.25-0.5mg/kg靜脈注射，隨后0.2-0.4mg/kg/h。2.4.8 圍手術(shù)期AHF圍手術(shù)期AHF通常與心肌缺血有關(guān)。有以下

51、心血管危險(xiǎn)因素至少1種的病人，圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥包括心肌梗死和死亡約5%：年齡>70歲、心絞痛、心梗史、充血性心力衰竭、治療的室性心律失常、治療的糖尿病、運(yùn)動(dòng)耐量受限、高脂血癥或吸煙等。術(shù)后頭3天內(nèi)發(fā)病率最高。最重要的是，術(shù)后冠心病的不穩(wěn)定性通常為寂靜型，即不合并胸痛。2.5 AHF的外科治療2.5.1 與AMI并發(fā)癥相關(guān)的AHF2.5.1.1 游離壁破裂：AMI后游離壁破裂的發(fā)生率為0.8-6.2%，通常由于心包填塞或電機(jī)械分離在數(shù)分鐘內(nèi)突然死亡，在死亡前極少能獲得診斷。但是，在一些表現(xiàn)為亞急性病例（血栓或粘附閉合破裂口）則有一個(gè)干預(yù)機(jī)會(huì)。這些病人大多數(shù)表現(xiàn)為心源性休克、突發(fā)低血壓和（

52、或）意識(shí)喪失，一些病人在破裂前有胸痛、惡性、嘔吐或在梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段重新抬高或T波改變。所有這些病人應(yīng)立即行超聲心動(dòng)圖檢查，依據(jù)臨床表現(xiàn)、心包積液深度>1cm和積液的超聲密度可確定診斷。通過心包穿刺、補(bǔ)液和正性肌力藥物等治療可使血流動(dòng)力學(xué)獲得暫時(shí)穩(wěn)定。游離壁破裂也是AMI后超聲心動(dòng)圖多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)的罕見并發(fā)癥。2.5.1.2 心肌梗死后室間隔破裂（VSR）：AMI病人約1%-2%發(fā)生VSR，通常發(fā)生在MI后頭1-5天。主要的體征是在胸骨左下緣出現(xiàn)一個(gè)全收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖能明確診斷和評(píng)估心室功能，確定VSR的部位、左至右分流的面積和同時(shí)存在的二尖瓣關(guān)閉不全（類，證據(jù)水平：C）。

53、血流動(dòng)力學(xué)受損的病人應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和輔助通氣。通常要進(jìn)行冠脈造影，因?yàn)橐恍┬∫?guī)?；仡櫺匝芯勘砻?，同時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建能改善后期心功能和存活率。事實(shí)上所有藥物治療的病人都死亡，大多數(shù)病人在明確診斷后應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)，接受手術(shù)修補(bǔ)VSR病人住院死亡率為20%-60%，最近報(bào)道，由于手術(shù)和心肌保護(hù)的改善，改善了手術(shù)的預(yù)后。目前一致認(rèn)為在做出診斷后應(yīng)迅速手術(shù)治療，因?yàn)槠屏涯芡蝗粩U(kuò)大而導(dǎo)致心源性休克。（類，證據(jù)水平：C）經(jīng)導(dǎo)管閉塞VSR已用于病情穩(wěn)定的病人并取得了良好的結(jié)果，但推薦使用仍需積累更多的經(jīng)驗(yàn)。 最近有報(bào)道，在前壁心尖部心肌梗死病人，左室流出道梗阻并心臟基底節(jié)代償性

54、高動(dòng)力是一種新的收縮期雜音和心源性休克的原因。2.5.1.3 急性二尖瓣返流：AMI后嚴(yán)重急性二尖瓣返流見于約10%心源性休克病人，它發(fā)生在心梗后1-14天（通常2-7天），乳頭肌完全斷裂所致的急性二尖瓣返流，如未經(jīng)手術(shù)治療，大多數(shù)在發(fā)病后頭24h死亡。乳頭肌部分破裂比完全破裂多見且存活率較高。大多數(shù)病人急性二尖瓣返流是繼發(fā)于乳頭肌功能不全而非破裂。心內(nèi)膜炎也是嚴(yán)重二尖瓣返流和需要手術(shù)修補(bǔ)的原因。嚴(yán)重急性二尖瓣返流表現(xiàn)為肺水腫和（或）心源性休克，由于乳頭肌斷裂和左房壓力明顯升高的嚴(yán)重二尖瓣返流病人，可能無特征性的心尖部收縮期雜音。胸部X線顯示肺充血（可能是單側(cè)性）。肺動(dòng)脈導(dǎo)管用于排除VSR，肺

55、毛細(xì)血管楔壓掃描顯示大的返流V波，心室充盈壓可用于指導(dǎo)病人的治療（b類，證據(jù)水平：C）。在心導(dǎo)管和血管造影前，大多數(shù)病人需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）以穩(wěn)定病情。當(dāng)病人發(fā)生急性二尖瓣反流時(shí)，應(yīng)早期手術(shù)治療，因病情會(huì)突然惡化和發(fā)生其它并發(fā)癥。嚴(yán)重急性二尖瓣反流、肺水腫或心源性休克需急診手術(shù)（類，證據(jù)水平：C）。2.6 機(jī)械輔助裝置和心臟移植2.6.1 適應(yīng)癥對(duì)常規(guī)治療無反應(yīng)的AHF病人，或作為心臟移植橋梁，或干預(yù)可能導(dǎo)致心功能明顯恢復(fù)是暫時(shí)性機(jī)械輔助循環(huán)的適應(yīng)證（b類，證據(jù)水平：B）。2.6.1.1 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）：在心源性休克或嚴(yán)重急性左心衰，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏已成為標(biāo)準(zhǔn)治療的

56、一個(gè)組成部分：（1）對(duì)快速補(bǔ)液、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物支持無反應(yīng)；（2）明顯二尖瓣反流或室間隔破裂并發(fā)的急性左心衰，使用IABP獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以便進(jìn)行明確診斷的檢查或治療；（3）左心衰竭伴嚴(yán)重心肌缺血，IABP可為冠脈造影或血管成形術(shù)作準(zhǔn)備。IABP能戲劇性地改善血流動(dòng)力學(xué)，但它的使用只限于基礎(chǔ)病變能被糾正（如冠脈重建、瓣膜置換或心臟移植）或能自發(fā)性恢復(fù)的病人（如AMI后十分早期的心肌頓抑、心肌炎）。IABP禁用于主動(dòng)脈夾層或明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人，也不應(yīng)用于嚴(yán)重外周血管病變、心衰病因不能被糾正或多器官功能衰竭的病人（類，證據(jù)水平：B）。Summary of Recommendati

57、onsManagement of AHF Based on Systolic Blood Pressure at PresentationIt is recommended that AHF be classified based on hemodynamic characteristics (SBP) at presentation in addition to a clinical symptom profile that suggest AHF (dyspnea because of pulmonary congestion, peripheral edema, weight gain,

58、 fatigue, history of heart failure). Level of Evidence: C.? AHF patients can be classified into those with normal(120160 mm Hg), elevated (160 mm Hg) or low (120mm Hg) SBP at presentation.? Recommendations focus on matching these AHF patient types to specific treatment strategies. ? Management algorithms are provided and should supplement these recommendations.Early Treatment of AHF? It is recommended that all AHF patients should have therap