護(hù)理安全會議記錄

1、2季度護(hù)理安全會議討論事件：發(fā)錯藥事件時間： 主持人：參加人員： 一、 一般情況介紹1、病人基本情況介紹：事情經(jīng)過：6月4日發(fā)藥時護(hù)士只對床號未對姓名，導(dǎo)致張X的藥錯發(fā)給王X后簽名時發(fā)現(xiàn)有張X藥未發(fā)，此時王X病人家屬亦發(fā)現(xiàn)姓名不對，即將藥收回，并向王X及家屬道歉，同時匯報護(hù)士長及經(jīng)管醫(yī)師。3、調(diào)查經(jīng)過：領(lǐng)藥時病人張X已辦理出院，由于病區(qū)住院病人過多，以致走廊加床王X家屬立即過去自報床位，而發(fā)藥護(hù)士在沒有核對姓名的情況下將藥錯發(fā)。簽名時發(fā)現(xiàn)有張X藥未發(fā)，此時王X病人家屬亦發(fā)現(xiàn)姓名不對而提出疑問，護(hù)士即予收回，并向張X及家屬道歉，同時匯報護(hù)士長和經(jīng)管醫(yī)師。經(jīng)解釋道歉，病人及家屬表示理解。二、討論：

2、1、發(fā)生發(fā)錯藥的危險因素：煎藥時間過久發(fā)錯藥管理因素藥房因素護(hù)士因素家屬因素宣教力度不夠未做到三查七對思想上不夠重視過于主動缺乏安全防護(hù)意識人員少走廊上加床病種和藥方過于單一2、針對該事件分析原因如下：1）護(hù)士未做到三查七對，沒有核對姓名就將藥發(fā)下去；2）病種及用藥較為單一，對發(fā)藥缺陷給病人造成的危害，護(hù)士從思想上未引起重視；3）家屬的安全防范意識不夠，不了解醫(yī)院發(fā)藥流程，過于主動；4）床位擁擠，走廊加床，床號重復(fù)；5）藥房煎藥時間過久。3、整改措施：1）向產(chǎn)婦和家屬誠懇道歉，并解釋生化湯同時也是她的藥方，就算服下亦不會造成不良后果，消除其緊張和不滿情緒；2）加強(qiáng)護(hù)理人員查對制度的培訓(xùn)，并進(jìn)行

3、考核；3）跟中藥房溝通，督促其縮短煎藥時間4）加強(qiáng)對發(fā)藥缺陷事件的防范管理，提高護(hù)士安全防范意識 5）制定發(fā)錯藥事件報告制度及處理流程，制定處理預(yù)案并有案例記錄。三、發(fā)錯藥事件處理流程(見附表)發(fā)錯藥事件處理流程12345678910質(zhì)控小組對差錯事故定期討論，總結(jié)教訓(xùn)，做好記錄防止類似情況再次發(fā)生，并對差錯當(dāng)事人按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處罰根據(jù)差錯事故登記制度，進(jìn)行差錯事故登記醫(yī)療安全隱患消除，問題解決立即將發(fā)錯的藥物給與更換否未取得諒解取得諒解根據(jù)情形決定是否由科室出面向患者道歉，并征得患者的諒解行處理否上報醫(yī)教部，由醫(yī)教部協(xié)調(diào)處理，若形成糾紛，按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行處理是是否對患者造成危害或?qū)颊卟∏樵斐捎绊懯前l(fā)錯的藥是否用于患者立即采