轉(zhuǎn)門肌皮瓣修復T3、T4聲門癌擴大部分喉切除術(shù)后缺損

1、    轉(zhuǎn)門肌皮瓣修復T3、T4聲門癌擴大部分喉切除術(shù)后缺損        摘要過大的喉腔缺損創(chuàng)面修復困難。為保證在根治腫瘤的前提下，恢復喉的發(fā)聲、呼吸、吞咽防護功能，對62例晚期(T3、T4)聲門癌分別行擴大垂直喉切除和次全喉切除術(shù)，同期應用雙蒂轉(zhuǎn)門肌皮瓣進行喉腔缺損重建。氣管套管拔出率為87.1%，85%患者發(fā)聲恢復滿意，吞咽功能全部恢復。晚期聲門癌選擇性地施行功能保全性喉切除術(shù)是可行的。手術(shù)操作簡單，應用廣泛，值得推廣。關鍵詞喉腫瘤喉切除術(shù)外科皮瓣 The use of

2、 bi-pedical rotatory door muscle-skin flap reconstruction in extended partial laryngectomy for late (T3 and T4) glottic cancerZhao Shuwei*Sun XingheLu Shuchang*et alAbstractThe purpose is to radical treatment for late glottic cancer by surgery,to restore the essential function of the larynx,62 patie

3、nts of late (T3 and T4) glottic cancer were treated by extended vertical partial and subtotal laryngectomy.At the same time,an appropriate method of reconstruction of laryngeal function by bi-pedical rotatory door muscle-skin flap was presented.The decannulation rate was 87.1% and 85.0% cases enjoye

4、d satisfactory voice.All cases resumed normal mouth-food-taking.The conclusion is that selective treated with extended partial laryngectomy is effective for T?3 and T4 glottic cancer.Key wordsLaryngeal neoplasmsLaryngectomySurgical flaps晚期喉癌選擇性地施行功能保全性喉切除術(shù)正在被越來越多的學者所接受，其療效與同期病變相比5年生存率并不低于喉全切除術(shù)13。但由于

5、喉腔切除過多，創(chuàng)面缺損修復困難，術(shù)后容易導致喉腔狹窄。為保證在廣泛切除腫瘤的前提下，重建恢復喉功能，我們對62例T3、T4聲門癌分別行擴大垂直喉切除術(shù)或次全喉切除術(shù)，同期應用雙蒂轉(zhuǎn)門肌皮瓣進行喉腔缺損重建，獲得滿意效果，總結(jié)如下。1資料與方法1.1臨床資料自1988年1月1997年1月，上海長征醫(yī)院和空軍沈陽醫(yī)院共行手術(shù)的62例T3、T4聲門癌患者，男44例，女18例；年齡3972(平均57)歲；均經(jīng)病理證實為喉鱗狀細胞癌。按UICC 1987分期分類：T3 N042例，T3 N1 3例，T4 N0 13例，T4 N1 4例。臨床分期：期45例，期17例。本組62例中行擴大垂直喉切除術(shù)45例，

6、次全喉切除術(shù)17例，同時應用胸骨舌骨肌轉(zhuǎn)門肌皮瓣進行期喉重建。同期頸廓清術(shù)11例，其中治療性頸廓清術(shù)7例，選擇性頸廓清術(shù)4例。綜合治療(手術(shù)加術(shù)后放療)41例。隨訪時間110年，失訪2例，隨訪率96.8%。1.2肌皮瓣的設計及應用1.2.1喉切除適應證：聲門癌T3病變擴大垂直喉切除術(shù)的適應證：一側(cè)聲帶病變侵及聲帶大部或全部，聲帶已固定；或向上侵及喉室，或向下發(fā)展至聲門下區(qū)，但未超過聲帶游離緣10 mm者。切除范圍包括患側(cè)杓狀軟骨及全部甲狀軟骨翼板、患側(cè)聲帶全部、喉室、室?guī)Ш吐曢T下區(qū)。有時需要切除部分環(huán)狀軟骨板或前聯(lián)合及對側(cè)小部分聲帶及室?guī)?。聲門癌T4病變次全喉切除術(shù)的適應證：腫瘤已超出上述范圍

7、如破壞甲狀軟骨板或環(huán)甲膜或侵及環(huán)狀軟骨上緣，但喉外鄰近組織無明顯受累者。切除范圍包括除會厭軟骨、對側(cè)杓狀軟骨和(或)聲帶后部及相對應甲狀軟骨板和大部分環(huán)狀軟骨以外的全部喉組織。1.2.2肌皮瓣的制備：取肌皮島為三角形，與喉腔缺損部位等高。以頸中線為底，長47 cm，上、下兩邊長為58 cm。在胸骨舌骨肌筋膜深層分離該肌，上、下肌蒂游離長度以能向喉腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)肌皮瓣完全覆蓋缺損腔為止。游離肌皮瓣時，勿使皮島與頸闊肌、胸骨舌骨肌分離，以免影響皮島血運。還應注意保護進入肌肉深面的血管。1.2.3肌皮瓣的應用：肌皮瓣制成后，在折轉(zhuǎn)處相當于前聯(lián)合的部位，貫穿縫合一針，待關閉喉腔時拉出皮外打結(jié)，以形成前聯(lián)合，

8、防止喉腔前后徑狹窄。在相當于喉室部位貫穿縫合一針，將縫線拉出皮外打結(jié)，待創(chuàng)口愈合后拆除，以形成新喉室，防止喉腔左右徑狹窄。將肌皮島尖端剪掉，向喉腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)。底邊與同側(cè)喉后切緣縫合，上邊與咽切緣縫合，下邊與環(huán)狀軟骨粘膜切緣或氣管環(huán)上緣縫合，對邊與對側(cè)喉切緣縫合，關閉喉腔。2結(jié)果2.1呼吸功能恢復臨床分期與呼吸功能恢復的關系見附表。附表臨床分期與呼吸功能恢復的關系例數(shù)分期拔管未拔管拔管率(%)(45)40588.9(17)14382.4總(62)54887.12.2發(fā)聲功能恢復85%(53例)患者發(fā)聲功能恢復滿意，發(fā)聲響亮或有輕度聲啞，語音交流無困難。15%(9例)患者有中或重度聲啞(包括2例耳語)

9、。2.3吞咽功能恢復術(shù)后9 d左右去除鼻飼管，經(jīng)口進食。絕大多數(shù)患者進食無誤咽。約10%患者初期進流食時出現(xiàn)輕度嗆咳，經(jīng)2周左右誤咽得以克服，吞咽功能全部恢復。2.4其他情況并發(fā)癥：11例(17.7%)有切口感染或咽瘺，肌皮瓣部分壞死。復發(fā)：局部復發(fā)7例(11.3%)，其中期3例，期4例；頸部復發(fā)10例(16.1%)，期4例，期6例。死因：5年內(nèi)死亡16例，其中因局部復發(fā)和(或)頸部轉(zhuǎn)移致死者8例，肺或其他器官遠處轉(zhuǎn)移致死者4例，2例死于其他疾病，失訪2例按死亡統(tǒng)計。 3討論喉癌患者術(shù)后生存情況及喉功能恢復效果已成為判斷喉癌治療水平的重要指標。根據(jù)喉的解剖學特點和喉癌的臨床病理學研究，在喉內(nèi)幾

10、毫米即為安全切緣，為晚期喉癌選擇性地施行功能保全性喉切除術(shù)提供了理論依據(jù)。對T3聲門癌擴大垂直喉切除術(shù)獲得滿意的生存率效果已見報道2，3。T4聲門癌由于過大的喉腔缺損修復困難，多數(shù)學者采用喉全切除術(shù)。我們對T3、T4聲門癌分別選擇性地施行擴大垂直喉切除和次全喉切除術(shù)，同時應用胸骨舌骨肌轉(zhuǎn)門肌皮瓣進行期喉重建，獲得了滿意的生存率效果。本組資料局部復發(fā)率為11.3%，頸部復發(fā)率為16.1%，略低于國內(nèi)外學者報道。Bocca報道局部復發(fā)率為18.6%4，李樹春報道為16.7%5。本組有41例術(shù)后接受預防性放療，平均照射劑量為4550 Gy/5周。認為術(shù)后放療有利于腫瘤的局部控制。喉腔缺損過大需要手術(shù)

11、修復以改善喉功能。為此許多學者68提出應用游離植皮、頸部皮瓣、胸骨舌骨肌、胸鎖乳突肌肌瓣、甲狀軟骨膜等修復。近年屠規(guī)益等2提出用舌骨肌瓣修復喉部分切除術(shù)后缺損，獲得成功。但對于過大的喉腔缺損，常規(guī)方法修復受限。本組應用雙蒂轉(zhuǎn)門胸骨舌骨肌皮瓣進行喉缺損重建，效果滿意。氣管套管拔出率為87.1%，略高于國內(nèi)學者報道(84.6%2，81.3%3)。85%患者發(fā)聲響亮，語言交流無困難，吞咽功能全部恢復。該肌皮瓣血供主要來源于甲狀腺上動脈，血運豐富，生存率高。肌皮瓣足夠?qū)挻螅〔姆奖?，供選用率高，每位患者可有雙側(cè)肌皮瓣提供，術(shù)中可靈活取材。應用時，以皮膚面朝向喉腔，替代喉粘膜，重建喉腔光滑，無一例肉芽生

12、長。由于肌皮瓣具有一定張力，可替代杓狀軟骨及聲帶，能有效地防止喉狹窄，提高發(fā)聲效果，減輕誤咽。筆者認為晚期聲門癌選擇性地施行功能保全性喉手術(shù)是可行的。本組擴大了喉重建適應證，對一些原來認為無法進行喉重建、擬行喉全切除術(shù)的患者，有了喉功能恢復的可能。該手術(shù)操作簡單，應用廣泛，適合于較大范圍喉缺損的重建。作者單位：趙舒薇陸書昌葉青林順漲上海第二軍醫(yī)大學長醫(yī)院耳鼻咽喉科(200003)孫興和唐遠玲李家喜空軍沈陽醫(yī)院耳鼻咽喉科郭志祥空軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科參考文獻1費聲重，時曜唏，王爾麗，等.287例部分喉切除術(shù)生存率分析.中華耳鼻咽喉科雜志，1986，21：2312屠規(guī)益，唐平章，賀永東，等.應用舌骨肌

13、瓣修復部分喉術(shù)后缺損.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31：393賈深汕，孫冰，尚連娣.擴大垂直部分喉切除術(shù)治療T3聲門癌.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31：3654Bocca E.Surgical management of supraglottic cancer and its lymph node metastasis in a conservative perspective.Ann Otol Rhinol Laryngol,1991,100:2615李樹春，王興詩.喉部分切除術(shù)在喉外科臨床中的應用.中華耳鼻咽喉科雜志，1986，21：3096孫興和，郭志祥，呂春清.舌瓣和轉(zhuǎn)門肌皮瓣修復下咽缺損.臨床耳鼻咽喉科雜志，1992，6(增刊)：587Friedman M,Grybaus