基本公共衛(wèi)生服務(wù)減鹽防控高血壓綜合干預規(guī)劃項目服務(wù)計劃實施組織

1、.-減鹽防控高血壓綜合干預項目服務(wù)方案為了切實做好我街道減鹽防控高血壓服務(wù)工作，提供低鹽膳食干預，指導培養(yǎng)良好健康的生活行為方式，結(jié)合我街道實際情況，制定以下實施方案：一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以 06 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓患者及高危人群等為重點。二、服務(wù)內(nèi)容高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查1. 結(jié)合建立、更新居民健康檔案信息及就診、隨訪服務(wù)，詢問了解居民血壓和食鹽攝入情況，獲得血壓值和居民食鹽攝入量等信息，并記入健康檔案。（見附件1）2. 在疾控機構(gòu)和醫(yī)院公共衛(wèi)生科指導下，對轄區(qū)居民食鹽攝入量及高血壓危險因素水平做出評價，確定低鹽膳食干預的重點人

2、群和干預措施。高血壓患者低鹽膳食干預。結(jié)合高血壓患者健康管理服務(wù)，隨訪時詢問了解食鹽攝入量及飲食習慣，填寫隨訪記錄表，對其飲食等危險因素水平作出評價，進行低鹽膳食指導，與患者一起制定包括控制食鹽攝入量在內(nèi)的高血壓綜合干預措施，合理確定控制食鹽攝入量的目標和計劃，在下一次隨訪時評估變化及進展情況。（見附件2）.-高血壓高危人群干預。在對居民健康信息做出評估的基礎(chǔ)上，篩查確定高血壓高危人群。對篩查確定的高危人群每半年測量1 次血壓，詢問了解食鹽攝入量及飲食習慣，填寫記錄表，對其食鹽攝入量等高血壓危險因素水平作出評估，指導制定控制食鹽攝入量、膳食改善及身體鍛煉的目標及計劃，并在下一次隨訪時評估變化及

3、進展情況。（見附件 3）高血壓高危人群的界定標準為：具有以下1 項危險因素：收縮壓介于 130-139mmHg之間和 / 或舒張壓介于 85-89mmHg之間；血脂異常。具有以下2 項危險因素：男性 45 歲，女性 55 歲；肥胖（ BMI28kg/m 2）；早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，男性 <55 歲，女性 <65 歲）；長期過量飲酒（每日飲白酒 100ml，且每周飲酒在 4 次以上）；吸煙（每日吸煙 15 支，且連續(xù)吸煙在 10 年以上）。其他重點人群低鹽膳食指導。1. 結(jié)合 0-6 歲兒童健康管理服務(wù)，在服務(wù)時詢問了解膳食及食鹽攝入量情況，記入隨訪記錄表；進行合理膳食、低鹽

4、膳食的指導。2. 結(jié)合孕產(chǎn)婦健康管理，在服務(wù)時詢問了解血壓、膳食及食鹽攝入量情況，記入隨訪記錄表；進行合理膳食、低鹽膳食指導。3. 結(jié)合老年人健康管理服務(wù)，在服務(wù)時詢問了解血壓、膳食、食鹽攝入量情況，記入隨訪記錄表，并進行評估；指導制定膳食改善及控制食鹽攝入量的目標及計劃，并在下一次隨訪時評估變化及進展情況。.-一般人群低鹽膳食干預。1. 設(shè)立低鹽膳食宣傳專欄、宣傳標語。2. 每年舉辦 2 次以低鹽膳食與高血壓防治專題健康教育講座。3. 每年開展1 次以上低鹽膳食社區(qū)宣傳與公眾健康咨詢活動。4. 為轄區(qū)居民家庭發(fā)放低鹽膳食宣傳材料。5. 按要求為轄區(qū)居民家庭發(fā)放控鹽工具。小型餐飲單位減鹽指導。

5、協(xié)助疾控中心每年對轄區(qū)食堂、小型餐飲單位進行1 次減鹽指導，詢問了解食鹽使用量，對餐飲服務(wù)人員低鹽膳食知識和食鹽使用情況做出評估，提出合理控制食鹽使用量的可行性建議。三、服務(wù)流程收集轄區(qū)居民血壓及結(jié)合建食鹽攝立、更入量等高血壓新健康危險因檔案和素相關(guān)提供各信息，類隨訪對高血服務(wù)，壓及其為服務(wù)相關(guān)危對象測險因素進行綜量 血合評壓，詢估，明問食鹽確高血攝入量壓干預的重點人群與干預措施按照高血壓篩查流程確診的高血壓患者符合判定標準的高血壓高危人群根據(jù)評估結(jié)果進行分類處理0-6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人等重點人群一般人群.-結(jié)合對患者定期隨訪，了解患者飲食習慣及食鹽攝入量情況，與患者一起制定減少食鹽攝入

6、量、膳食改善及身體鍛煉的目標及計劃，并在下一次隨訪時評估變化及進展情況每半年測量 1 次血壓，了解飲食習慣及食鹽攝入量，指導制定控制食鹽攝入量、膳食改善及身體鍛煉的目標及計劃，并在下一次隨訪時評估變化及進結(jié) 合0-6 歲兒童 健康管理服務(wù)，在服務(wù)時詢問了解膳食及食鹽攝入量情況，并進行評估；進行合理膳食、低鹽膳食指導；結(jié)合孕產(chǎn)婦健康管理，在服務(wù)時詢問了解血壓、膳食及食鹽攝入量情況，并進行評估；進行合理膳食、低鹽膳食指導；結(jié)合老年人健康管理服務(wù)，在服務(wù)時詢問了解血壓、膳食、食鹽攝入量情況，并進行評估；指導制定膳食改善及控制食鹽攝入量的目標及計劃，并在結(jié)合開展健康教育，在居民社區(qū)設(shè)立低鹽膳食宣傳專欄

7、或宣傳標語；每年舉辦 2 次以上低鹽膳食與高血壓防治專題健康教育講座；每年開展 1 次以上低鹽膳食社區(qū)公眾宣傳活動；為轄區(qū)居民家庭發(fā)放低鹽膳食宣傳材料；協(xié)助疾控機構(gòu)，調(diào)查了解進行合理膳食及減鹽技術(shù)指導，轄區(qū)食堂與小型餐飲單位評估食鹽使用量情況提出控制食鹽使用量的建議。食鹽使用量情況四、服務(wù)要求將減鹽防控高血壓綜合干預與健康檔案、健康教育、0-6.-歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理等工作內(nèi)容有機結(jié)合。高血壓篩查與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查及各項干預工作由轄區(qū)縣級衛(wèi)生行政部門組織，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）具體實施，疾控機構(gòu)負責提供技術(shù)支持。高危人群

8、隨訪包括預約到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。五、考核指標高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查人群覆蓋率=調(diào)查人數(shù)/ 轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)× 100。高血壓高危人群干預率=進行干預的高血壓高危人數(shù)/ 發(fā)現(xiàn)的高血壓高危人數(shù)×100。低鹽膳食健康指導家庭覆蓋率=知曉低鹽膳食健康知識家庭戶 / 轄區(qū)常住居民總戶數(shù)× 100?？佧}工具家庭覆蓋率=擁有控鹽工具的家庭戶/ 轄區(qū)常住居民總戶數(shù)×100餐飲單位減鹽技術(shù)指導率=進行指導的轄區(qū)食堂和小型餐飲場所數(shù) / 轄區(qū)食堂和小型餐飲場所數(shù)×100。六、組織領(lǐng)導成立醫(yī)院減鹽防控高血壓綜合干預項目領(lǐng)導小組，由張志南任組

9、長，邱同軍任副組長，其他工作人員任成員，具體負責此項工作，確保調(diào)查的真實性可靠性。附件：1、高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查表.-2、高血壓患者低鹽膳食干預隨訪服務(wù)表3、高血壓高危人群干預調(diào)查與隨訪記錄表4、醫(yī)院減鹽防控高血壓綜合干預項目領(lǐng)導小組2015年5月6日附件 1.-高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查表戶主：編號調(diào)查日期年月日過去 3 個月內(nèi)，常住在家中一起吃飯的人數(shù)？（包括沒有戶籍但在您家居1住的人，如親戚、保姆等）： _1.1其中一起吃飯的低于6 歲的兒童有幾人？ _2 過去的 3 個月，您家平均一個月吃 _克鹽？3 過去的 3 個月，您家平均一個月吃 _克醬油？附件 2.-高血壓患者低

10、鹽膳食干預隨訪服務(wù)表姓名：編號 - 食鹽攝入量（克/天）隨訪日期年月日個人膳食請回憶在過去3 個月里，使用以下食物的次數(shù)和平均每次使用量（可根據(jù)當?shù)厍闆r酌情增加）是否吃進食次數(shù)平均每次食物名稱次 /天次 /周次 /月（1 是，2 否）食用量 (克 )咸蛋咸魚蝦皮蝦米方便面豆腐乳咸菜辣椒醬蝦醬甜面醬豆瓣醬食鹽攝入量（克/天）隨訪日期年月日個人膳食請回憶在過去3 個月里，使用以下食物的次數(shù)和平均每次使用量（可根據(jù)當?shù)厍闆r酌情增加）進食次數(shù)食物名稱是否吃平均每次（ 1是， 2否）次 /天次 /周次 /月食用量 (克 )咸蛋咸魚蝦皮蝦米方便面豆腐乳咸菜辣椒醬蝦醬甜面醬豆瓣醬附件 3高血壓高危人群干預調(diào)查與隨訪記錄表.-姓名：編號 - 食鹽攝入量（克/天）隨訪日期年月日個人膳食請回憶在過去3 個月里，使用以下食物的次數(shù)和平均每次使用量（可根據(jù)當?shù)厍闆r酌情增加）進食次數(shù)食物名稱是否吃平均每次（ 1是， 2否）次/ 天次/周次/月食用量 (克 )咸蛋咸魚蝦皮蝦米方便面豆腐乳咸菜辣椒醬蝦醬甜面醬豆瓣醬隨訪方式1 門診 2 家庭 3電話體征血壓（ mmHg）日吸煙量（支）生活日飲酒