DBT用表天津市建設(shè)工程施工安全資料管理規(guī)程

1、天津市建設(shè)工程施工安全資料管理規(guī)程施工安全資料用表2014年2月11日目 錄建設(shè)單位施工安全資料用表1監(jiān)理單位施工安全資料用表6施工單位施工安全資料用表19附錄A表建設(shè)單位施工安全資料用表 津建安-建-1施工現(xiàn)場圍擋驗(yàn)收表年 月 日 編號工程名稱工程地址建設(shè)單位施工單位序號項(xiàng)目驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果1設(shè)計(jì)施工圍擋應(yīng)有專項(xiàng)設(shè)計(jì)，符合“圖集”要求，圍擋施工應(yīng)有工程驗(yàn)收資料。2結(jié)構(gòu)構(gòu)造圍擋材料應(yīng)堅(jiān)固、穩(wěn)定、整潔、美觀，應(yīng)選用砌體、金屬板材等硬質(zhì)材料，主要路段和市容景觀工地應(yīng)設(shè)置高于2.5m的圍擋一般路面的工地周圍應(yīng)設(shè)置高于2.0m的圍擋3使用維護(hù)圍擋不得用于擋土、承重；圍擋與內(nèi)側(cè)堆放材料安全距離應(yīng)符合要求

2、；明確日常維護(hù)管理人員。4大門現(xiàn)場封閉管理，設(shè)置合理的進(jìn)出口大門，設(shè)置門衛(wèi)室并制定管理制度，進(jìn)出口應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)志5圍擋裝飾圍擋應(yīng)粉刷（油漆）、美化；不得設(shè)置商業(yè)廣告；圖案美觀、字體清晰；有燈光裝飾。6其他驗(yàn)收意見結(jié)論： 建設(shè)單位負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人： 施工單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-建-2重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位驗(yàn)收表年 月 日 編號：工程名稱重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位驗(yàn)收組意見：驗(yàn)收結(jié)論：合格 不合格 驗(yàn)收組成員簽字工作單位職務(wù)簽字建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位監(jiān)測單位專家注：本表建設(shè)單位組織填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。 津建安-建-3建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

3、帶班記錄表施工單位： 工程名稱： 編號：日 期時(shí)間姓名職務(wù)施工部位安全生產(chǎn)情況發(fā)現(xiàn)問題及處置情況注：建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工時(shí)填寫此表。附錄B表監(jiān)理單位施工安全資料用表津建安-監(jiān)-1 報(bào)審表 編號：致：_ _ （監(jiān)理單位）： 我方在_ 工程施工中，根據(jù)合同或約定，擬選擇該工程的分包單位、設(shè)備、人員。經(jīng)我方考察， (分包單位人員)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。該項(xiàng)工作實(shí)施后，我方仍承擔(dān)總承包單位的全部責(zé)任，請審查確認(rèn)。附件： 所選單位資質(zhì)證書 （_ 頁） 所選單位營業(yè)執(zhí)照 （ 頁） 所選單位業(yè)績材料 （_頁） 管理人員與特種作業(yè)人員 （_頁） 其它材料 （_ _頁）施工項(xiàng)目部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理

4、（簽字）_ 日期 _ 總監(jiān)理工程師審查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字）_ 日期_建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表（簽字）_ 日期_簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設(shè)單位：日期：津建安-監(jiān)-2 施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表 編號：致： （監(jiān)理單位）：由我方承包 工程的施工組織設(shè)計(jì)（ 施工方案）已編制完成，并經(jīng)上級技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請審查確認(rèn)。附件： 工程施工組織設(shè)計(jì) （ 頁） 工程 方案（ 頁）施工項(xiàng)目部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日期 總監(jiān)理工程師審核意見： 報(bào)審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填表報(bào)審。 編制的施工組織設(shè)計(jì)（方案）不符合要求，現(xiàn)予退回。請按 審查附件要求抓緊完

5、善后再行填表報(bào)審。 報(bào)審的施工組織設(shè)計(jì)（方案）符合要求，監(jiān)理予以確認(rèn)，請建設(shè)單位簽署意見。 附件： 號監(jiān)理通知單項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字） 日期 建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設(shè)單位：日期：津建安-監(jiān)-3 監(jiān)理例會(huì)記錄表 工程名稱：_ 編號：會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)組織單位主持人參會(huì)單位參會(huì)人員簽字會(huì)議議題會(huì)議主要內(nèi)容及結(jié)論 監(jiān)理項(xiàng)目部（章）：監(jiān)理工程師:_ 日期：_ 津建安-監(jiān)-4 安全監(jiān)理日志 工程名稱： 編號：承建單位：天氣日期：記錄人：施工情況：安全監(jiān)理情況：安全隱患處置情況： 監(jiān)理工程師： 年 月 日津建安-監(jiān)-5監(jiān) 理 通 知

6、 單 編號：致： （承包單位）：事由：（工程名稱： ）內(nèi)容：項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章）專業(yè)（總）監(jiān)理工程師（簽字） 日期 簽收人承包單位：日期：建設(shè)單位：日期：津建安-監(jiān)-6監(jiān)理通知回復(fù)單 編號： 致： （監(jiān)理單位）：我方在 工程施工中接到編號為 號監(jiān)理通知單后，已完成了監(jiān)理通知單中所列各項(xiàng)工作，特予回復(fù)，并請審查。說明：施工項(xiàng)目部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章） 專業(yè)（總）監(jiān)理工程師（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設(shè)單位：日期：津建安監(jiān)-7監(jiān)理單位_作業(yè)監(jiān)控任務(wù)書 填表單位（蓋章）： 編號：工地名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間施工單位 （監(jiān)督人） 由你負(fù)責(zé) 施

7、工作業(yè)全過程的安全監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)糾正，出現(xiàn)重大隱患應(yīng)采取緊急措施并立即報(bào)告。委派人：年 月 日監(jiān)控人： 年 月 日津建安監(jiān)-8 監(jiān)理單位_監(jiān)控記錄表 編號：監(jiān)理單位（蓋章）： 作業(yè)名稱：工地名稱型號作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間安拆單位監(jiān)督時(shí)間總包單位監(jiān)理單位序號監(jiān) 控 項(xiàng) 目監(jiān) 控 情 況1安裝資質(zhì)符合要求2安拆作業(yè)人員持證上崗、人證相符3對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，并簽字4作業(yè)人員安全防護(hù)用品佩戴齊全5安裝單位安全、技術(shù)現(xiàn)場監(jiān)督人員到位6輔助吊車、吊具索具完好正常，司機(jī)持證上崗7進(jìn)行安裝作業(yè)前檢查，零部件齊全完好8作業(yè)指揮和作業(yè)人員崗位確定，遵守操作規(guī)程9安拆作業(yè)環(huán)境、安全警戒區(qū)設(shè)置符合要求10安裝

8、拆卸施工符合工藝要求，未發(fā)生事故安裝單位監(jiān)督人員安拆指揮人員安拆作業(yè)人員輔助吊車司機(jī)、信號司索工其他：監(jiān)督結(jié)果：監(jiān)督人： 負(fù)責(zé)人：年   月   日  年   月   日此表為起重機(jī)械、高處作業(yè)吊籃、附著腳手架、整體提升模板的安裝（含附著、加高、拆卸）施工作業(yè)過程監(jiān)督。津建安-監(jiān)-9 重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位復(fù)檢表 編號：工程名稱重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工單位監(jiān)理單位序號檢查項(xiàng)目檢查情況結(jié)論1專項(xiàng)施工方案編制、審批、專家論證情況； 2檢驗(yàn)檢測、監(jiān)測情況；3施工、監(jiān)理單位安全技術(shù)交底情況4

9、應(yīng)急預(yù)案和救援物資儲(chǔ)備情況5安全防護(hù)和安全警示標(biāo)志情況及重大風(fēng)險(xiǎn)部位公示牌情況6周邊環(huán)境現(xiàn)狀評估及保護(hù)情況7施工機(jī)械使用前驗(yàn)收情況8視頻監(jiān)控情況9領(lǐng)導(dǎo)帶班、項(xiàng)目管理人員和勞動(dòng)力組織等情況10其他情況備注：監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表作為申請施工驗(yàn)收表的附件，由監(jiān)理單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津建安-監(jiān)-10 重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位驗(yàn)收申請表 編號：工程名稱重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位 建設(shè)單位： 根據(jù)天津市建設(shè)工程重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工條件驗(yàn)收辦法規(guī)定，我單位已完成了 施工前條件驗(yàn)收復(fù)檢工作，檢查合格，計(jì)劃于 年 月 日實(shí)施，請予組織驗(yàn)收。該重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工條件驗(yàn)收的具體內(nèi)容詳見重大

10、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位復(fù)檢表。監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師（簽字）：申請日期：注：本表由監(jiān)理單位填報(bào)，作為監(jiān)理單位申請施工驗(yàn)收表的附件，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津津建安-監(jiān)-11 總監(jiān)理工程師帶班記錄表 施工單位： 工程名稱： 編號：日 期時(shí)間姓名職務(wù)施工部位安全生產(chǎn)情況發(fā)現(xiàn)問題及處置情況注：工程監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師在重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工時(shí)填寫此表。 津建安-監(jiān)-12 旁站記錄表 工程名稱： 編號：日期及氣候： 年 月 日 工程地點(diǎn)：旁站監(jiān)理的部位或工序： 旁站開始時(shí)間： 旁站結(jié)束時(shí)間： 施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：施工企業(yè)：項(xiàng)目經(jīng)理部：質(zhì)檢員（簽字）： 年 月 日監(jiān)理企業(yè)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：

11、旁站監(jiān)理人員（簽字）： 年 月 日附錄C表施工單位施工安全資料用表津建安-施-1 人員登記表工程名稱: 施工單位（分包/租賃單位）： 編號：序號姓名性別身份證號崗位/工種證件編號發(fā)證機(jī)關(guān)有效日期年審情況填表人： 年 月 日 津建安-施-2 證書復(fù)印件登記表序號 所屬單位 項(xiàng)目部名稱 崗位/工種 序號 所屬單位項(xiàng)目部名稱崗位/工種 填表人： 年 月 日津建安-施-3 安全技術(shù)交底表施工企業(yè)： 編號：工程名稱 工 種施工部位交底時(shí)間交底內(nèi)容：被交底人： 交底人： 安全員：年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-4安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表 施工企業(yè)： 項(xiàng)目名稱： 被考核人性別年齡職稱職務(wù) 職責(zé)范圍

12、責(zé)任制考核內(nèi)容應(yīng)得分責(zé)任制考核情況實(shí)得分考核結(jié)果 考核人簽字： 考核單位蓋章：考核日期： 年 月 日津建安-施-5安全員工作日志 年 月 日工程名稱（單位工程）施工單位工程部位天氣情況安 全 檢 查 記 錄1.檢查情況：2.提出書面整改通知情況（開具隱患通知單號）：3、其它 安全員： 津建安-施-6 負(fù)責(zé)人帶班記錄表施工單位： 工程名稱： 編號：日 期時(shí)間姓名職務(wù)施工部位安全生產(chǎn)情況發(fā)現(xiàn)問題及處置情況注：施工單位負(fù)責(zé)人帶班檢查、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶班生產(chǎn)以及在重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工時(shí)填寫此表。津建安-施-7安全檢查記錄表 編號：工程名程檢查時(shí)間部位 施工單位檢查負(fù)責(zé)人檢查人員檢查情況： 檢查負(fù)責(zé)人：年 月

13、日整改要求：整改負(fù)責(zé)人：年 月 日復(fù)查意見：檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建安-施-8施工作業(yè)班前安全隱患排查表 編號： 工程名稱施工單位標(biāo)段名稱專業(yè)名稱序號部位名稱排查情況處置情況排查人員簽字： 年 月 日 時(shí) 分說明：專業(yè)名稱填寫安全防護(hù)、臨時(shí)用電、腳手架、模板支撐體系；部位名稱分別為：安全防護(hù)填寫棟號及樓層號，臨時(shí)用電填寫閘箱編號，腳手架填寫棟號前檐、后檐、xx山墻；模板支撐體系填寫棟號及樓層編號。 津建安-施-9項(xiàng)目安全生產(chǎn)自評匯總表項(xiàng)目名稱：自評時(shí)間（年月）月自評得分項(xiàng) 目 名 稱 及 分 值安全管理文明施工腳手架基坑工程模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機(jī)與施工升降機(jī)塔式起重機(jī)與起重吊裝

14、施工機(jī)具滿分100分滿分10分滿分15分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分5分合計(jì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評得分（合計(jì)/自評次數(shù)）項(xiàng)目經(jīng)理簽字總監(jiān)理工程師簽字 項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評成員簽字： 津建安-施-10隱患整改通知單 編號：工程名稱受檢單位檢查日期工程部位檢查單位（部門）檢查形式檢查負(fù)責(zé)人參加檢查人員 隱患內(nèi)容： 整改負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日整改負(fù)責(zé)人： 檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日津建安-施-11隱患整改反饋表工程名稱施工單位存在問題項(xiàng)數(shù)施工部位整改負(fù)責(zé)人完成時(shí)間整改措施及結(jié)果：整改負(fù)責(zé)人： 年 月 日復(fù)查意見復(fù) 查 人： 年 月 日

15、津建安-施-12培訓(xùn)教育記錄表（1）施工單位： 編號：培訓(xùn)部門項(xiàng)目負(fù)責(zé)人教育類別培訓(xùn)日期/課時(shí)/培訓(xùn)地點(diǎn)主講人受教育單位受教育人數(shù)培訓(xùn)內(nèi)容：填表人： 年 月 日津建安-施-12培訓(xùn)教育記錄表（2）施工單位： 編號： 項(xiàng)目部名稱 受教育單位（部門） 培訓(xùn)教育內(nèi)容 教育日期 序號姓 名性別身份證號崗位/工種考核結(jié)果培訓(xùn)人員簽名津建安-施-13 三級安全教育匯總表施工單位： 編號： 項(xiàng)目部名稱 受教育單位（部門） 序號姓 名性別年齡崗位/工種培訓(xùn)教育記錄表（2）表號公司項(xiàng)目班組津建安-施-14安全例會(huì)記錄施工單位： 工程名稱： 編號： 會(huì)議時(shí)間 會(huì)議地點(diǎn) 會(huì)議內(nèi)容 參加人數(shù) 會(huì)議范圍 主 持 人 會(huì)

16、 議 記 錄 參會(huì)人員簽字： 記錄人：×××注：參會(huì)人員較多，可附簽到表。津建安-施-15安全生產(chǎn)費(fèi)用臺賬 工程名稱: 施工單位（分包/租賃單位）： 編號：序號費(fèi)用名稱數(shù)量金額（元）日期備注合 計(jì)津建安-施-16應(yīng)急預(yù)案演練記錄表 編號：預(yù)案名稱演練地點(diǎn)組織部門總指揮演練時(shí)間參加部門及人員配合單位演練類別實(shí)際演練 桌面演練 提問討論演練 其他演練設(shè)備及器材演練內(nèi)容及過程描述：演練過程中特殊情況處理：演練記錄圖片資料：記錄人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建安-施-17應(yīng)急預(yù)案演練評價(jià)表 編號： 預(yù)案名稱演練地點(diǎn)組織部門總指揮演練時(shí)間評價(jià)地點(diǎn)評價(jià)日期參評人員演練效果評價(jià)人

17、員到位情況物資設(shè)備到位情況協(xié)調(diào)組織情況實(shí)戰(zhàn)效果評價(jià)預(yù)案適宜性、充分性評價(jià)存在問題：改進(jìn)措施：批準(zhǔn)意見： 批準(zhǔn)單位：（蓋章） 批準(zhǔn)人： 年 月 日津建安施-18文明施工檢查記錄表 編號：工程名稱施工單位檢查人檢查時(shí)間序號項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注1場區(qū)劃分施工區(qū)、辦公區(qū)、生活區(qū)分開設(shè)置，并保持安全距離施工區(qū)材料堆放、加工區(qū)劃分明確2圍擋及大門圍擋材料堅(jiān)固、整潔、美觀，高度符合要求；出入口大門符合規(guī)定，設(shè)置警衛(wèi)室，有企業(yè)名稱或標(biāo)識，按要求設(shè)置五圖一牌設(shè)置車輛清洗設(shè)施3、材料堆放現(xiàn)場清潔，碼放整齊，分區(qū)標(biāo)示；砂石、渣土、垃圾等進(jìn)行苫蓋，砂石等流散材料砌隔擋墻4施工道理和場地施工現(xiàn)場道路暢通，有循環(huán)道；

18、場地平整無積水，設(shè)置排水設(shè)施；各類罩棚設(shè)施及庫房整齊劃一；各加工區(qū)未掛警標(biāo)志各加工區(qū)警示標(biāo)志齊全、清晰。7辦公區(qū)、生活區(qū)辦公區(qū)、生活區(qū)地面硬化或硬鋪裝；場外生活區(qū)封閉，物業(yè)化管理。宿舍搭設(shè)符合規(guī)范要求，通風(fēng)良好，設(shè)施齊全，衛(wèi)生整潔；廁所搭設(shè)符合規(guī)定，定時(shí)清洗，清潔干凈淋浴室搭設(shè)符合規(guī)定制定應(yīng)急預(yù)案，配備急救人員，有急救設(shè)施，設(shè)置保健醫(yī)療箱。公共飲水設(shè)施衛(wèi)生清潔，有消毒設(shè)施有治安防范措施6食堂食堂有餐飲服務(wù)許可證，炊事人員有健康證、著工作服；食堂搭設(shè)符合要求，衛(wèi)生干凈，無蚊蟲害；生熟分開，餐具器皿清洗消毒社區(qū)服務(wù)夜間施工辦理施工許可審批手續(xù)；現(xiàn)場嚴(yán)禁焚燒各類廢棄物；應(yīng)采取防粉塵、防噪音、防光污染

19、措施建立施工不擾民措施其他檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建安-施-19群眾來訪登記表 編號:訪人姓名性別民族來訪日期工作單位聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼來訪人數(shù)隨訪人姓名反映問題和訴求辦理結(jié)果接訪人： 接訪時(shí)間： 年 月 日津建安-施-20超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單建設(shè)單位（公章）： 編號：工程名稱施工總承包單位總建筑面積坐落地點(diǎn)建筑類型開、竣工日期重大危險(xiǎn)源明細(xì)序號重大危險(xiǎn)源作業(yè)時(shí)段施工工藝項(xiàng)目經(jīng)理簽字：總承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字：總承包單位法定代表人簽字并蓋公章： 填表人：注：本表由施工單位填寫，報(bào)建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份，建設(shè)單位加蓋公章報(bào)監(jiān)督部門存檔備案。 津建安-施-21重大風(fēng)險(xiǎn)

20、點(diǎn)位自檢表 編號：工程名稱重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工單位監(jiān)理單位序號檢查項(xiàng)目檢查情況結(jié)論1專項(xiàng)施工方案編制、審批、專家論證情況； 2檢測、監(jiān)測情況；3施工監(jiān)理交底情況4應(yīng)急預(yù)案和救援物資儲(chǔ)備情況5安全防護(hù)和安全警示標(biāo)志情況及重大風(fēng)險(xiǎn)部位公示牌情況6周邊環(huán)境現(xiàn)狀評估及保護(hù)情況7施工機(jī)械使用前驗(yàn)收情況8視頻監(jiān)控情況9領(lǐng)導(dǎo)帶班、項(xiàng)目管理人員和勞動(dòng)力組織等情況10其他情況備注：施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填報(bào)，作為施工單位申請施工驗(yàn)收復(fù)檢表的附件，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津建安-施-22重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位復(fù)檢申請表編號：工程名稱重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位 監(jiān)理單位 根據(jù)天津市建設(shè)工程重大

21、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工條件驗(yàn)收辦法規(guī)定，我單位已完成了 施工前條件驗(yàn)收自檢工作，檢查合格，計(jì)劃于 年 月 日實(shí)施，請予組織復(fù)檢。該重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工條件驗(yàn)收的具體內(nèi)容詳見重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位自檢表。施工單位： 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：申請日期：注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津建安-施-23易燃易爆危險(xiǎn)品及消防器材、設(shè)備登記表施工單位： 工程名稱： 編號：序號物品名稱數(shù)量存放地點(diǎn)入庫時(shí)間出庫時(shí)間備注 填表人： 日期： 年 月 日津建安施-24 產(chǎn)品驗(yàn)收表編號： 生產(chǎn)經(jīng)銷單位產(chǎn)品類別經(jīng)銷負(fù)責(zé)人產(chǎn)品型號證書及編號進(jìn)場時(shí)間進(jìn)貨數(shù)量實(shí)物狀況及使用部位：驗(yàn)收結(jié)論：備注：驗(yàn)收負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建

22、安-施-25 動(dòng)火作業(yè)申請表施工單位： 工程名稱： 編號：作業(yè)班組作業(yè)人監(jiān)護(hù)人動(dòng)火時(shí)間滅火器材數(shù)量作業(yè)部位及簡圖作業(yè)性質(zhì)防護(hù)措施 監(jiān)護(hù)人： 年 月 日審批意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 消防安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建安施-26動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)任務(wù)書填表單位（蓋章）： 編號：工地名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間施工單位 （監(jiān)護(hù)人） 由你負(fù)責(zé) 施工作業(yè)全過程的安全監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)糾正，出現(xiàn)重大隱患應(yīng)采取緊急措施并立即報(bào)告。委派人：年 月 日監(jiān)護(hù)人： 年 月 日注：動(dòng)火作業(yè)填寫為動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)任務(wù)書津建安-施-27 扣件式鋼管腳手架驗(yàn)收表 編號： 工程名稱施工單位架體用途架體全高驗(yàn)收日期架體總長度架體荷載分段驗(yàn)收高度施工負(fù)責(zé)人

23、驗(yàn)收人員序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果1搭拆相關(guān)技術(shù)資料專項(xiàng)施工方案應(yīng)經(jīng)審核審批，超過一定規(guī)模的有專家論證；專項(xiàng)施工方案中的設(shè)計(jì)、詳圖、安全措施應(yīng)與實(shí)際相符；架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實(shí)際要求。2立桿基礎(chǔ)立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計(jì)要求進(jìn)行平整、夯實(shí)；立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施；立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求；立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。3架體拉結(jié)架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)形式應(yīng)與方案要求相符；架體應(yīng)從第一步縱向水平桿處開始設(shè)置連墻件；架體高度24m以上時(shí)，必須使用剛性連墻件。4桿件間距與剪刀撐立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距應(yīng)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；縱向剪刀撐、橫向剪刀撐的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)

24、范要求；剪刀撐桿件的接長、剪刀撐斜桿與架體桿件的固定應(yīng)符合規(guī)范要求。5腳手板與防護(hù)欄桿腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求，鋪板應(yīng)嚴(yán)密、牢靠；架體外側(cè)應(yīng)采用密目式安全網(wǎng)封閉，網(wǎng)間連接應(yīng)嚴(yán)密；作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護(hù)欄桿；作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板。6橫向水平桿設(shè)置橫向水平桿應(yīng)設(shè)置在縱向水平桿與立桿相交的主節(jié)點(diǎn)處，兩端應(yīng)與縱向水平桿固定；作業(yè)層應(yīng)按鋪設(shè)腳手板的需要增加設(shè)置橫向水平桿；單排腳手架橫向水平桿插入墻內(nèi)不應(yīng)小于180mm。7桿件連接縱向水平桿桿件宜采用對接，若采用搭接，其搭接長度不應(yīng)小于1m，且固定應(yīng)符合規(guī)范要求；立桿除頂層頂步外，不得采用搭接；桿件對接扣件應(yīng)交錯(cuò)布置，并符

25、合規(guī)范要求；扣件緊固力矩不應(yīng)小于40N·m，且不應(yīng)大于65N·m。8層間防護(hù)作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉；作業(yè)層里排架體與建筑物之間應(yīng)采用腳手板或安全平網(wǎng)封閉。9構(gòu)配件材質(zhì)鋼管直徑、壁厚、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求；鋼管彎曲、變形、銹蝕應(yīng)在規(guī)范允許范圍內(nèi)；扣件應(yīng)進(jìn)行復(fù)試且技術(shù)性能符合規(guī)范要求。10通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求；轉(zhuǎn)角休息平臺、防護(hù)欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。11其他其他需要驗(yàn)收的內(nèi)容驗(yàn)收簽字驗(yàn)收結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日

26、年 月 日津建安-施-28門式鋼管腳手架驗(yàn)收表 編號：工程名稱施工單位架體用途架體全高驗(yàn)收日期架體總長度架體荷載分段驗(yàn)收高度施工負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果1架體搭拆相關(guān)技術(shù)資料專項(xiàng)施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批；專項(xiàng)施工方案中的設(shè)計(jì)、詳圖、安全措施應(yīng)與實(shí)際相符；架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實(shí)際要求。2立桿基礎(chǔ)立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計(jì)要求進(jìn)行平整、夯實(shí)；立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施；立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求；立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。3架體穩(wěn)定架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)形式應(yīng)與方案要求相符；架體剪刀撐斜桿與地面夾角應(yīng)在45°60°之間，應(yīng)采用旋轉(zhuǎn)扣

27、件與立桿固定，剪刀撐設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求；門架立桿的垂直偏差應(yīng)符合規(guī)范要求；交叉支撐的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。4桿件鎖臂架體桿件、鎖臂應(yīng)按規(guī)范要求進(jìn)行組裝；應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置縱向水平加固桿；架體使用的扣件規(guī)格應(yīng)與連接桿件相匹配。5腳手板腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求；腳手板應(yīng)鋪設(shè)嚴(yán)密、平整、牢固；掛扣式鋼腳手板的掛扣必須完全掛扣在水平桿上，掛鉤應(yīng)處于鎖住狀態(tài)。6架體防護(hù)作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護(hù)欄桿；作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板；架體外側(cè)應(yīng)采用密目式安全網(wǎng)進(jìn)行封閉，網(wǎng)間連接應(yīng)嚴(yán)密；架體作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉。7構(gòu)配件材質(zhì)門架不應(yīng)有嚴(yán)重的彎曲、銹蝕和開焊；門架及構(gòu)配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求。8荷載架體上的施工荷載應(yīng)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；施工均布荷載、集中荷載應(yīng)在設(shè)計(jì)允許范圍內(nèi)。9通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求；轉(zhuǎn)角休息平臺、防護(hù)欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。10其他驗(yàn)收簽字驗(yàn)收結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-29碗扣式鋼管腳手架驗(yàn)收表 編號：工程名稱施工單位架體用途架體全高驗(yàn)收日期架體總長度架體荷載分段驗(yàn)收高度施工負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)