腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胃腸手術(shù)病人術(shù)后早期的應(yīng)用

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胃腸手術(shù)病人術(shù)后早期的應(yīng)用摘要為了探討應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的安 全可行性，結(jié)合腹部胃腸術(shù)后病人腸道功能恢復(fù)的特點(diǎn)，對(duì)47例胃腸手術(shù)病人于術(shù)后早期( 第1天)開(kāi)始實(shí)施E N，實(shí)施前后對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)及血生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，前者有非常顯著 性差異(P0.01)，后者無(wú)顯著性差異(P0.05)。說(shuō)明應(yīng)用EN后營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于應(yīng) 用前；應(yīng)用中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示術(shù)后早期EN安全可行。關(guān)鍵詞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)后早期能全力 Key wordsenteral nutrition early postoperative period nu trision腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,

2、EN)支持在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛使用。它具有 氮利用率高、維護(hù)腸粘膜屏障功能完整、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及經(jīng)濟(jì)安全、操作簡(jiǎn)便 、易于臨床管理等優(yōu)點(diǎn)。1997年7月至1999年11月，我院對(duì)47例腹部手術(shù)病人術(shù)后早期實(shí)施E N，探討其可行性。報(bào)道如下。1臨床資料47例中男44例，女3例，年齡2586歲，平均55.5歲。其中胃癌10 例，上消化道出血5例，消化道穿孔30例，胰頭癌1例，急性壞死性胰腺炎1例。47例中經(jīng)鼻 腸管輸入44例，經(jīng)鼻胃管輸入1例，經(jīng)空腸造口導(dǎo)管輸入2例。2方法2.1EN實(shí)施的途徑鼻胃管途徑：適用于食管手術(shù)和近端胃大部切除術(shù)。于術(shù)終前將鼻胃管前端置于幽門(mén) 以遠(yuǎn)處。鼻腸管途徑：適用于胃

3、大部切除術(shù)、胰腺手術(shù)等，術(shù)畢將鼻腸管 置于Treitz韌帶以下約30 cm處?？漳c造口導(dǎo)管途徑：適用于急性胰腺炎、腸瘺等手術(shù)附加空腸造口者。2.2EN實(shí)施方法術(shù)后第1天行靜脈采血后，將營(yíng)養(yǎng)制劑能全力(溫度約37)經(jīng)上述 途徑連接EN泵管，采用EN輸注泵，緩慢均勻地滴注，速度由20 ml/h逐漸增至100 ml/ h；容量由300 ml/d至第3天以后增至1 500 ml/d，共57 d。嚴(yán)格按無(wú)菌技 術(shù)操作，避免污染。47例分別于術(shù)后第1天(EN開(kāi)始前)和應(yīng)用EN 5 d后行清晨空腹采血，檢測(cè)血生化指標(biāo)。3結(jié)果3.1EN前后病人的血生化指標(biāo)變化見(jiàn)表1表1示，病人的各項(xiàng)血生化指標(biāo)均在正常范圍，E

4、N前后比較，無(wú)顯著性差異(P0.05)。表1EN前后病人的血生化指標(biāo)的變化 (s，mmol/L)肝功能腎功能電解質(zhì)血糖GPT(U/L)總膽紅素尿素氮肌肝(mol/L)鉀鈉氯應(yīng)用前50124.553.5137.0016.584.410.51136.205.8797.653.575.991.59應(yīng)用后50125.433.1040.768.544 .280.56136.906.0398.353.986.141.53t1.381.481.260.610.960 .50P0.050.050.050.050 .050.053.2EN前后病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化見(jiàn)表2 表2EN后病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化 (s)評(píng)定指

5、標(biāo)體重(kg)血 白蛋白(g/L)血前蛋白(mg/L)血視黃醇結(jié)合蛋白(mg/L)術(shù)后第2天57.209.3028.3 56.18212.6559.8322.8311.32術(shù)后第7天57.2011.3031 .805.29268.3065.4031.907.81t0.001.902.812 .95P0.050.010.010.01營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)選取體重、血白蛋白、血前蛋白及血視黃醇結(jié)合蛋白1，2 (后兩項(xiàng)只檢測(cè) 20例)，分別于術(shù)后第2、7天測(cè)定。表2示，除體重外，其余3項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)，第2天與第7 天比較，結(jié)果有非常顯著性差異(P0.01)。提示在應(yīng)用EN 7 d后病人的營(yíng)養(yǎng)狀況明顯 優(yōu)于術(shù)后第2

6、天3，4。 4討論4.1術(shù)后早期病人使用全液體型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能全力可行表2示，術(shù)后病人在使用EN后的營(yíng)養(yǎng)狀況大大改善，說(shuō)明EN有效可行。據(jù)報(bào)道，機(jī)體在禁食1 周 后消化道重量將減輕50%，即使是實(shí)施全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持也是如此，主要表現(xiàn)為腸粘膜 屏障功能受損和菌群失調(diào)5。最新研究指出：小腸的蠕動(dòng)、消化和吸收功能在開(kāi) 腹術(shù)甚至結(jié)腸 手術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù)正常4，故術(shù)后第1天即可開(kāi)始EN。能全力500 ml/瓶 含能量2092 kJ、蛋白質(zhì)20 g、脂肪19.5 g、碳水化合物61.5 g，并含適量的大豆多糖纖維，能有效預(yù)防腹瀉和便秘。4.2胃腸道反應(yīng)的處理胃腸手術(shù)病人術(shù)后早期在EN實(shí)施過(guò)程中

7、有可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，主要有腹瀉、腹脹、便秘及 腸痙攣。本組 有4例訴輕微腹脹，通過(guò)減慢輸注速度后癥狀減輕；1例因明顯腹脹而停止EN，其余病人均未 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。故應(yīng)注意控制液體輸入的總量、速度和溫度。4.3輸注系統(tǒng)并發(fā)癥的處理管道堵塞。多因營(yíng)養(yǎng)液粘附管壁所致，應(yīng)在持續(xù)滴注時(shí)每24 h用37左右的生理鹽水或 溫開(kāi)水沖洗1次。輸注泵報(bào)警。其原因?yàn)楣艿蓝氯?、滴管?nèi)液面過(guò)高或過(guò)低、液體滴空、 電 源不足等，應(yīng)排除報(bào)警原因使輸注暢通。鼻胃(腸)管因質(zhì)硬造成消化道穿孔、營(yíng)養(yǎng)管插入 深度不夠或誤置入氣管，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，可選用荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)的鼻腸營(yíng)養(yǎng)管 可防止此類并發(fā)癥的發(fā)生。本組中有3例出現(xiàn)

8、管道堵塞，經(jīng)用37左右溫鹽水或溫開(kāi)水10 20 ml注入后均暢通。本組病例應(yīng)用EN后生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)血生化指標(biāo)正常，實(shí)踐證明該方法安全可行。(承蒙胡元龍教授指導(dǎo)，特致謝)胡輝（同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院外科， 武漢430030）參考文獻(xiàn)1，張思源主編.臨床胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).第11版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián) 合出版社，1995.612，金宏，高蘭興，王宗印.酶聯(lián)免疫雙抗體法測(cè)定血清中視黃醇結(jié)合蛋白.營(yíng)養(yǎng)學(xué) 報(bào)，1995，17(3)：3273，荊大勇，吳肇漢.胃腸癌手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持與腫瘤生長(zhǎng).中國(guó)實(shí)用外科雜志，1995， 15(6)：3364，胡元龍，肖雪明，楊傳永.胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究.臨床外科雜志 ，1999，7(1)：145，Nilsson U A, Schoenberg M H, Aneman A et al. Free radi- cals