反復(fù)TIA發(fā)作溶栓病例分析

1、病例摘要報(bào)告時(shí)間：2017.09.19討論地點(diǎn)：黃河三門(mén)峽醫(yī)院n姓名：張某某n性別：男n年齡：78歲n住院號(hào)：。n住址：三門(mén)峽n婚姻：。n聯(lián)系方式：. 報(bào)告人：馮松松病例摘要n主訴：4小時(shí)前發(fā)作性言語(yǔ)不利伴右側(cè)肢體偏癱1次，再發(fā)2小時(shí)病例摘要n現(xiàn)病史：患者4小時(shí)前突發(fā)言語(yǔ)不利，伴右側(cè)肢體偏癱，呈發(fā)作性，持續(xù)約1h后完全緩解，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)視物不清，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體抽搐，無(wú)意識(shí)障礙等，家屬急送我院就診，2小時(shí)前患者步行至我院路途中，再次出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)同前，具體持續(xù)時(shí)間不詳，家屬急背其來(lái)至我院門(mén)診就診，到達(dá)門(mén)診后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，就診過(guò)程中再次出現(xiàn)發(fā)作性癥狀1次，持續(xù)數(shù)分鐘后明顯好轉(zhuǎn)，但遺留

2、右下肢稍無(wú)力，行走稍不穩(wěn)，門(mén)診收入院。入院后完善頭顱CT檢查中，再次出現(xiàn)癥狀發(fā)作，表現(xiàn)為言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左歪，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解至本次發(fā)病前。病例摘要n體格檢查：扶入病房，一般查體無(wú)明顯異常。n神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，高級(jí)智能正常，雙眼球向各方向活動(dòng)自如，雙側(cè)鼻唇溝無(wú)變淺，伸舌居中，口角無(wú)歪斜，右下肢肌力5-級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，右側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)痛溫覺(jué)無(wú)減退。n輔助檢查：頭顱CT排除腦出血。病例摘要n既往史：既往食管癌術(shù)后；發(fā)現(xiàn)高血壓病史。n個(gè)人史：無(wú)抽煙、飲酒史。n婚育史、家族史無(wú)特殊。輔助檢查n患者入院后查血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、凝血五項(xiàng)、血脂

3、、血糖、糖化血紅蛋白均正常。n同型半胱氨酸：21.7umol/L.(0-20)病病 歷歷 特特 點(diǎn)點(diǎn) 老年男性，急性起病，反復(fù)發(fā)作性癥狀老年男性，急性起病，反復(fù)發(fā)作性癥狀； 既往既往有高血壓、食管癌術(shù)后病史。有高血壓、食管癌術(shù)后病史。 臨床以言語(yǔ)不利、右側(cè)肢體偏癱為主要臨床以言語(yǔ)不利、右側(cè)肢體偏癱為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)。 查體：右下肢肌力稍差查體：右下肢肌力稍差。 輔助檢查：頭顱輔助檢查：頭顱CTCT排除腦出血。排除腦出血。定 位 診 斷（依據(jù)發(fā)作時(shí)癥狀及體征）n構(gòu)音不清、右側(cè)中樞性面舌癱構(gòu)音不清、右側(cè)中樞性面舌癱 左側(cè)皮質(zhì)腦干束面神經(jīng)核以左側(cè)皮質(zhì)腦干束面神經(jīng)核以上上n右側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癱右側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

4、癱 左側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損左側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損 綜上考慮：定位于左側(cè)皮質(zhì)腦干束面神經(jīng)核以上，腦干或左側(cè)基底綜上考慮：定位于左側(cè)皮質(zhì)腦干束面神經(jīng)核以上，腦干或左側(cè)基底節(jié)區(qū)，考慮基底節(jié)區(qū)可能性大。節(jié)區(qū)，考慮基底節(jié)區(qū)可能性大。定 性 診 斷急性缺血性腦血管病急性缺血性腦血管病依據(jù)：依據(jù)：1 1、老年男性，急性起病，反復(fù)發(fā)作性癥老年男性，急性起病，反復(fù)發(fā)作性癥狀；狀； 2 2、既往既往有高血壓病史；有高血壓病史； 3 3、查體：右下肢肌力稍差、查體：右下肢肌力稍差。； 4 4、頭顱、頭顱CTCT排除腦出血。排除腦出血。診斷n目前診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死n發(fā)病機(jī)制：大動(dòng)脈粥樣硬化型（載體動(dòng)脈堵塞？）？穿支

5、動(dòng)脈閉塞？治療方面治療方面1 1. .開(kāi)通血管治療：開(kāi)通血管治療：靜脈溶栓：患者急性起病，病程靜脈溶栓：患者急性起病，病程4h4h，實(shí)際出現(xiàn)，實(shí)際出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損時(shí)間為神經(jīng)功能缺損時(shí)間為2h2h，在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)，在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)，入院后給予入院后給予NIHSSNIHSS評(píng)分：評(píng)分：0 0分。但患者入院后仍分。但患者入院后仍反復(fù)反復(fù)TIATIA發(fā)作，發(fā)作時(shí)給予發(fā)作，發(fā)作時(shí)給予NIHSSNIHSS評(píng)分：評(píng)分：1010分；分；無(wú)靜脈溶栓禁忌癥，經(jīng)患者家屬同意后，予靜無(wú)靜脈溶栓禁忌癥，經(jīng)患者家屬同意后，予靜脈溶栓治療。脈溶栓治療。抗栓治療：靜脈溶栓抗栓治療：靜脈溶栓24h24h后復(fù)查頭顱后復(fù)查頭

6、顱ct,ct,排除腦排除腦出血，給予出血，給予200mg200mg阿司匹林抗血小板聚集治療。阿司匹林抗血小板聚集治療。治療方面治療方面抗凝：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不推薦。（一級(jí)推抗凝：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不推薦。（一級(jí)推薦，薦，A A級(jí)證據(jù)，來(lái)自級(jí)證據(jù)，來(lái)自20142014急性缺血性腦血管病治療指南）急性缺血性腦血管病治療指南）擴(kuò)容：不推薦。擴(kuò)容：不推薦。擴(kuò)血管：不推薦（來(lái)源同上）擴(kuò)血管：不推薦（來(lái)源同上）改善循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)藥物：胞二磷膽堿等。改善循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)藥物：胞二磷膽堿等。合并疾病處理合并疾病處理n血壓：入院血壓在血壓：入院血壓在180/100mmHg180/100mmHg以下，未處以下，未處理。理。n血糖：在血糖：在7.7-10mol/L7.7-10mol/L內(nèi)，未處理。內(nèi)，未處理。n血脂：低密度脂蛋白血脂：低密度脂蛋白2.152.15mol/Lmol/L，予立普妥，予立普妥20mg20mg強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂。入院后病情演變n患者靜脈溶栓過(guò)程中出現(xiàn)TIA發(fā)作3次，但發(fā)作時(shí)正在較前改善，發(fā)作時(shí)右側(cè)肢體無(wú)力，可抬舉，持續(xù)1-5分鐘后緩解至發(fā)病前，給予NIHSS評(píng)分：5分。靜脈溶栓2h后，患者再次出