大嶺山“4.14”一般觸電事故調(diào)查報告

1、事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料和調(diào)查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)單位、責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故發(fā)生單位情況劉才祥，男，漢族，1976年11月日出生，初中畢業(yè)，戶籍：湖北省公安縣，身份證號碼：，現(xiàn)住址：大嶺山鎮(zhèn)中心小學(xué)，在大嶺山鎮(zhèn)中心叮當(dāng)幼兒園校車司機，是該事故店鋪的經(jīng)營者之一。易先瓊，女，漢族，1976年2月日出生，小學(xué)文化，戶籍：湖北省公安縣，身份證號碼：

2、，現(xiàn)住址：東莞市鳳崗鎮(zhèn)，是該事故店鋪的經(jīng)營者之一。（二）事故相關(guān)人員情況楊先松，男，漢族，1972年12月日出生，小學(xué)文化，戶籍：湖北省公安縣，身份證號碼：，在東莞市鳳崗鎮(zhèn)雁田村，是該事故店鋪的經(jīng)營者易先瓊的丈夫。劉容，女，漢族，1974年12月日出生，初中文化，戶籍：深圳市寶安區(qū)，身份證號碼是：，在該事故店鋪打理雜務(wù)，是該事故店鋪的經(jīng)營者劉才祥的姐姐。何秋林，男，漢族，1971年10月日出生，高中文化，戶籍：廣東省東莞市大嶺山鎮(zhèn)，身份證號碼：，在東莞市大嶺山，是該事故店鋪的屋主。吳凱武（死者），男，漢族，1995年8月日出生，初中文化，戶籍：廣東省揭陽市揭東區(qū)，身份證號碼：,該事故店鋪的燒烤

3、師傅。死亡原因：觸電死亡。（三）其它情況1、事故店鋪情況事故店鋪所在房屋是何秋林所有，位于東莞市大嶺山鎮(zhèn)大嶺山楊屋第一工業(yè)區(qū)祥鋒街76號，一共四層鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)房，一樓經(jīng)營商鋪面積約40平方米，一樓店鋪主要經(jīng)營啤酒和燒烤，二至三樓均為出租屋。2、協(xié)議情況何秋林于2018年3月25日將該店鋪轉(zhuǎn)讓給劉容，何秋林妻子何葵娣與劉容簽訂租房合同，租房合同主要內(nèi)容包括：1、店鋪轉(zhuǎn)讓費用為5萬元，店內(nèi)原有的所有設(shè)備轉(zhuǎn)讓給劉容；2、該店鋪由4月1日開始收租金，租金為3500元每月，押金兩個月7000元整；3、租房合同期限為五年，合同期:2018年4月1日至2023年3月31日。上述租房合同根據(jù)劉容、劉才祥和易

4、先瓊的詢問筆錄，事故店鋪實際經(jīng)營者是劉才祥和易先瓊而非劉容，劉容僅代表其弟劉才祥和易先瓊簽訂這份租房合同。二、事故發(fā)生經(jīng)過、現(xiàn)場視頻監(jiān)控經(jīng)過和救援、善后情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018年4月14日晚上19：30分左右，楊先松從店里面吃完飯后準備拿籃子去裝菜，聽到劉容說店鋪外面有響聲，然后楊先松就到店鋪外面看到吳凱武倒在烤爐的旁邊，楊先松就馬上抱起吳凱武，給吳凱武做心肺復(fù)蘇，在做心肺復(fù)蘇過程中看到吳凱武右手手心有傷，沒有瘀血只是一塊皮燒焦。然后劉容撥打120電話，約10分鐘后救護車到達現(xiàn)場，對吳凱武進行搶救，經(jīng)搶救無效宣告死亡。（二）現(xiàn)場視頻監(jiān)控經(jīng)過事故發(fā)生后，大嶺山安監(jiān)分局執(zhí)法人員于2018年4

5、月15日前去事故現(xiàn)場進行勘察，并從大嶺山鎮(zhèn)楊屋村委會第九村民小組視頻監(jiān)控室調(diào)取了事故現(xiàn)場當(dāng)晚19點至24點的監(jiān)控視頻，事故現(xiàn)場視頻經(jīng)過如下：2018年4月14日晚上19:00分，當(dāng)天晚上下著大雨，劉容、吳凱武、楊先松各自在準備店鋪營業(yè)所需的東西，直到19點25分有客人前來店鋪點餐，此時楊先松把裝菜的籃子給客人，讓客人把自己想要的菜放進籃子里，然后楊先松把客人選好的菜拿進廚房進行清洗處理，到了19點30分劉容將清洗好的菜拿到燒烤爐邊上，此時吳凱武也從店里出來到燒烤爐旁邊準備把清洗好的菜進行燒烤，在燒烤前吳凱武對燒烤爐檢查了一下，同時在檢查的過程中有用手觸碰燒烤爐連接插座（圖2插座）的電源線（初步

6、懷疑連接燒烤爐的電源線接觸不良），然后吳凱武離開燒烤爐回到店里，約過了20秒后，吳凱武手持紙巾和手持飯盒的楊先松一起從店里走到燒烤爐旁邊討論著一些事情，然后楊先松先行離開燒烤爐回到店里，此時燒烤爐旁邊只剩下吳凱武一人，在19點32分時，吳凱武手持紙巾去燒烤爐接電處（圖2插座）對燒烤爐進行斷電處置，在拔用電插頭過程中被觸電后倒地，約過了40秒后楊先松從店里出來看到吳凱武倒在烤爐的旁邊，楊先松就馬上抱起吳凱武，并對吳凱武進行施救（給吳凱武做心肺復(fù)蘇），到了19點54分，120救護車趕到現(xiàn)場，救護人員下車后立刻對吳凱武進行搶救，經(jīng)搶救無效后，在21點00分時，救護人員拿了一塊布把吳凱武蓋住，宣告吳凱

7、武死亡。（三）應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，劉容立即撥打120急救電話，約10分鐘后救護車到達現(xiàn)場，對吳凱武進行搶救，經(jīng)搶救無效宣告死亡。事故發(fā)生后，大嶺山楊屋派出所、大嶺山安全監(jiān)管分局、大嶺山鎮(zhèn)楊屋村委會等部門迅速趕赴現(xiàn)場處置，大嶺山安全監(jiān)管分局及時控制事故現(xiàn)場，并采取相應(yīng)的應(yīng)急措施，確保事故現(xiàn)場安全，并向市安全監(jiān)管局報告了事故情況。各部門現(xiàn)場部署到位，未造成二次事故及群體事件。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。（四）事故善后處理事故發(fā)生后，屋主何秋林、店鋪經(jīng)營者劉才祥和易先瓊與吳凱武家屬聯(lián)系溝通，未能與家屬就賠償金達成協(xié)商，下一步家屬將對屋主何秋林、店鋪經(jīng)營者劉才祥和易先瓊向法院進行民事起訴。

8、三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失該起事故共造成一人死亡，死者吳凱武，男，漢族，1995年8月日出生，初中文化，戶籍：廣東省揭陽市揭東區(qū)，身份證號碼：,該事故店鋪的燒烤師傅。由于死者家屬沒有與事故店鋪經(jīng)營者達成賠償協(xié)議，故截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟損失10萬元。四、相關(guān)單位、人員履行職責(zé)情況（一）劉才祥、易先瓊劉才祥、易先瓊作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未制定本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程；未進行隱患排查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。因此，劉才祥、易先瓊未履行好安全生產(chǎn)工作職責(zé)。（二）大嶺山鎮(zhèn)食品藥品監(jiān)督管理分局大嶺山鎮(zhèn)食品藥品監(jiān)督管理分局在關(guān)于大嶺山鎮(zhèn)楊屋村祥鋒街76號“青特扎

9、啤”食品經(jīng)營店調(diào)查情況分析報告及分局履職工作情況中提及到：根據(jù)中華人民共和國食品安全法第三十五條第一款規(guī)定，國家對食品生產(chǎn)經(jīng)營實行許可制度。從事食品生產(chǎn)、食品銷售、餐飲服務(wù)，應(yīng)當(dāng)依法取得許可。根據(jù)食品經(jīng)營許可管理辦法第九條規(guī)定，申請食品經(jīng)營許可，應(yīng)當(dāng)先行取得營業(yè)執(zhí)照等合法主體資格。該店店主的食品安全法律法規(guī)意識淡薄，明知從事食品經(jīng)營活動應(yīng)先取得相關(guān)證照方可經(jīng)營的情況下仍然擅自經(jīng)營，主觀上屬于明知故犯。為貫徹落實東莞市食品藥品安全網(wǎng)格化監(jiān)管工作，提高食品藥品公共安全社會服務(wù)管理水平，規(guī)范食品藥品市場秩序規(guī)范食品藥品監(jiān)管協(xié)管員（網(wǎng)格管理員）的工作職責(zé)，消除基層食品藥品安全隱患，制定了東莞市食品藥品

10、安全網(wǎng)格化監(jiān)管巡查制度（試行）及東莞市食品藥品安全網(wǎng)格化監(jiān)管工作信息報送（試行）。（詳見東食藥監(jiān)稽2016120號）。經(jīng)在東莞市協(xié)調(diào)監(jiān)管信息化系統(tǒng)查詢，我分局未收到該店的商事登記推送信息及網(wǎng)格化監(jiān)管巡查無證經(jīng)營線索推送信息。（2、附網(wǎng)格化監(jiān)管巡查無證經(jīng)營報送信息截圖：楊屋村2018/03/012018/05/07）。綜上所述，由于該事故店鋪的營業(yè)時間段為下午五點半后至第二天凌晨一點左右，其他時間不開門營業(yè)，大嶺山鎮(zhèn)食品藥品監(jiān)督管理分局監(jiān)管人員在日常監(jiān)管檢查中未能及時發(fā)現(xiàn)該店存在無證經(jīng)營行為，并且在東莞市協(xié)調(diào)監(jiān)管信息化系統(tǒng)中未能收到該店的商事登記推送信息及網(wǎng)格化監(jiān)管巡查無證經(jīng)營線索推送信息。大嶺

11、山鎮(zhèn)食品藥品監(jiān)督管理分局較好地履行了其管理職責(zé)。（三）大嶺山新莞人服務(wù)管理中心何葵娣于2018年3月25日與劉容簽訂租房合同將店鋪轉(zhuǎn)讓給劉才祥、易先瓊經(jīng)營，劉才祥、易先瓊于2018年4月7日試業(yè)經(jīng)營啤酒檔。2018年4月7日，網(wǎng)格管理員巡查時發(fā)現(xiàn)該店鋪未辦理相關(guān)證照在營業(yè)，經(jīng)了解該店鋪是經(jīng)營者易先瓊丈夫楊先松招聘吳凱武為員工（燒烤師傅）。按照網(wǎng)格工作操作規(guī)程，網(wǎng)格管理員采集了楊先松和吳凱武的人員信息，并口頭提醒楊先松要及時辦理相關(guān)證照。按照商改后續(xù)監(jiān)管及工商行政管理入網(wǎng)作業(yè)事項要求，設(shè)定5個工作日的整改期，整改期滿后，網(wǎng)格管理員按照作業(yè)要求于10個工作日內(nèi)復(fù)查，而事故發(fā)生在4月14日，未滿10

12、個工作日，所以未到網(wǎng)格管理員第二次巡查時間。綜上所述，大嶺山新莞人服務(wù)管理中心網(wǎng)格員從發(fā)現(xiàn)該事故店鋪開始做好相關(guān)人員登記信息，并要求該店負責(zé)人要及時辦理相關(guān)證照后方可經(jīng)營，在整改期內(nèi)履行了其管理職責(zé)。五、事故原因及性質(zhì)按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進行了詳細的調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行反復(fù)勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)。（一）事故現(xiàn)場勘查圖片（1）圖1該店使用的改裝式用電器具燒烤爐的照片。（2）圖2、圖3燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座的照片，是吳凱武用手觸碰時發(fā)生觸電事故的移動插座。（3）圖4、圖5門店側(cè)門

13、旁邊的插座電源的照片。（4）圖6、圖7門店電源總開關(guān)電箱的照片。（5）圖8、圖9兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線做成的插座連接線。（6）圖10事故發(fā)生地點圖。該店使用的改裝式用電器具燒烤爐。13圖1該店使用的改裝式用電器具燒烤爐的照片。燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座，是吳凱武用手觸碰時發(fā)生觸電事故的移動插座。4插座電線使用的是用電話線替代載流電線進行連接。3圖2、圖3燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座的照片。門店側(cè)門旁邊的插座電源。未有PE線接入插座接地端子“主”。圖4、圖5門店側(cè)門旁邊的插座電源的照片。門店電源總開關(guān)電箱。1門店側(cè)門旁邊的插座電源的分支開關(guān)。使用了型號為CHNTE泰DZ47-60空氣斷

14、路器作電源總開關(guān)；無漏電保護功能。圖6、圖7門店電源總開關(guān)電箱的照片。兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線做成的插座連接線。兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線做成的插座連接線。且無PE線。圖8、圖9兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線做成的插座連接線。IMG_6564圖10事故發(fā)生地點圖。（二）事故原因1、直接原因經(jīng)委托東莞市安全生產(chǎn)專業(yè)機構(gòu)協(xié)會派專家到現(xiàn)場進行技術(shù)分析，造成事故的直接原因如下：（1）絕緣不良,生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良,該店鋪燒烤爐放置于門店擋雨棚邊沿，未能有效的將雨水因刮風(fēng)未能全部遮擋。（2）絕緣強度不夠，該店鋪燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座電線使用的是型號為“HYY系列的通訊線（俗

15、稱“電話線”）進行連接。（3）電氣裝置帶電部分裸露，（電氣）未接地，從店里側(cè)門旁邊一插座引至燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座連接線為：兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線做成的插座連接線，且無PE線。（4）（電氣）未接地，該店鋪側(cè)門旁邊的插座電源僅有兩線分別接入至“L”、端子，未有PE線接入插座接地端子“主”。5）無安全保險裝置，插座電源未設(shè)置剩余電流保護裝置，無漏電保護功能。（6）吳凱武缺乏安全生產(chǎn)意識，對現(xiàn)場危險性沒有進行辨識。2、間接原因（1）技術(shù)和設(shè)計上有缺陷工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題。該店使用的燒烤爐為自行改裝式用電器具

16、，無明顯電氣設(shè)備銘牌，未能提供其符合要求的產(chǎn)品合格證明。未能保證其安全性能。該店事故現(xiàn)場使用的電源插座延長線，屬臨時用電，未辦理臨時線路手續(xù)票據(jù)。（2）劉才祥、易先瓊對員工教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。（3）劉才祥、易先瓊安全意識淡薄，勞動組織不合理。（4）劉才祥、易先瓊對現(xiàn)場工作未進行隱患排查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患或指導(dǎo)錯誤。（5）劉才祥、易先瓊沒有健全的安全操作規(guī)程。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查組認定，大嶺山“414”觸電事故是一起未有效履行相關(guān)安全生產(chǎn)職責(zé)而引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任認定及處理建議經(jīng)調(diào)查認定，建議對大嶺山“4.14”一般觸電事故有關(guān)責(zé)任人作

17、出如下處理：（一）責(zé)任認定和培訓(xùn);未制定本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故安全隱患。劉才祥、易先瓊未履行好安全生產(chǎn)工作職責(zé)。因此，劉才祥和易先瓊共同對本次事故負有責(zé)任。（二）處理建議為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)單位和責(zé)任人，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對此次事故責(zé)任人作如下處理：1、劉才祥、易先瓊共同對本次事故負有責(zé)任，其違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法等有關(guān)法律規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其進行行政處罰。2、事故涉及其他法律責(zé)任，如是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。七、事故防范和整改措施為防范類似事故再次發(fā)生，建議落實如下整改措施：1、經(jīng)營使用的所有電氣設(shè)備及器具，應(yīng)購買符合用電產(chǎn)品的設(shè)計制造規(guī)定的合格電氣產(chǎn)品；不得擅自更改用電產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)、原有配置的電氣線路以及保護裝置的整定值和保護元件的規(guī)格。2、所有存在露天（戶外）使用的用電產(chǎn)品應(yīng)采取適用標準的防雨措施，避免因雨淋潮濕而造成設(shè)備漏電；所有用電產(chǎn)品的電氣線路須具有足夠的絕緣強度、機械強度和導(dǎo)電能力并應(yīng)定期檢查，不得使用電話線代替載流電線使用。3、應(yīng)按要求簽訂聘用勞動合同、安全生產(chǎn)責(zé)任告