口腔科門診正畸患者就診問卷調(diào)查表

1、口腔科門診正畸患者就診問卷調(diào)查表一、基本情況 填表時(shí)間： 年 月 日身份：戰(zhàn)士及學(xué)員士官在職干部軍人家屬地方性別：男女年齡：23歲療程：30個(gè)月二、問卷調(diào)查（請根據(jù)您的實(shí)際感覺程度，在5個(gè)方格中選擇一格劃 “”）（一）正在進(jìn)行的正畸治療是否對您下列日常生活產(chǎn)生影響1.影響吃東西從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.影響說話從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.影響清潔牙齒從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.影響睡眠從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.影響微笑從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.影響情緒從不很少有時(shí)經(jīng)常總是7.影響工作或?qū)W習(xí)從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.影響社會交往從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.影響體育運(yùn)動從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸牵ǘ┰谡委熯^程中您的經(jīng)

2、治醫(yī)生可能有下列行為1.當(dāng)覺得治療可能會帶來痛苦時(shí)會提前告訴我從不很少有時(shí)經(jīng)常總是2.在治療過程中告訴我要保持平靜和放松從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.對我不愛護(hù)牙齒的行為提出批評從不很少有時(shí)經(jīng)常總是4.在治療過程中能理解我的感受從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.動作迅速但不魯莽從不很少有時(shí)經(jīng)常總是6.對我很友好從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.鼓勵我對自己的治療情況提出疑問從不很少有時(shí)經(jīng)常總是8.使我感覺到很受歡迎從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.在治療過程中對我很有禮貌從不很少有時(shí)經(jīng)常總是10.用通俗易懂的話告訴我目前的治療情況從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1.在開始操作之前告訴我將進(jìn)行什么樣的治療從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?2.重視我所說

3、的話從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?3.打消我在治療過程中的疑慮，使我很放心從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?4.治療過程中詢問我是否有痛苦或者其它不適從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?5.言行舉止沉著冷靜從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?6.問我就診時(shí)是否有緊張及恐懼情緒從不很少有時(shí)經(jīng)常總是17.對每一步操作都做出解釋從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?8.對我所說的話能認(rèn)真對待從不很少有時(shí)經(jīng)常總是19.對我很有耐心從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?0.偶爾和我交談，閑聊些其它的事情從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1.告訴我如果我感覺疼痛，會減輕我的疼痛從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?2.在治療過程中給我精神上的支持從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?3.會盡可能避免對我造成的疼痛從不很少有時(shí)經(jīng)

4、常總是24.臉上經(jīng)常保持微笑從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸牵ㄈ┰谡委熯^程中1.通過與醫(yī)生的交談，您是否能夠了解自己目前的口腔狀況完全不了解不太了解基本了解比較了解完全了解2.通過與醫(yī)生的交談，您是否了解未來幾個(gè)月口腔狀況將會發(fā)生的變化完全不了解不太了解基本了解比較了解完全了解3.對于在治療過程中您所希望了解的問題，醫(yī)生是否告訴了您從不告訴很少告訴有時(shí)告訴大部分告訴全部告訴4.醫(yī)生是否能夠理解您的治療要求很不理解不太理解有時(shí)理解比較理解很理解5.醫(yī)生是否能夠理解您對治療疼痛產(chǎn)生的不安很不理解不太理解有時(shí)理解比較理解很理解6.醫(yī)生在治療中是否能對您平等相待從不很少有時(shí)經(jīng)常總是7.醫(yī)生在治療過程中是否認(rèn)

5、真很不認(rèn)真不太認(rèn)真有時(shí)比較認(rèn)真很認(rèn)真8.您對醫(yī)生的治療是否滿意很不滿意不滿意一般滿意很滿意9.您每次復(fù)診醫(yī)生是否都能清楚下一步該如何治療很不清楚不太清楚有時(shí)清楚比較清楚很清楚（四）在正畸治療過程中1.醫(yī)生把我當(dāng)作一位朋友平等對待，而不僅僅是一位患者從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.醫(yī)生對我很關(guān)心，并盡可能達(dá)到最好的治療效果從不很少有時(shí)經(jīng)常總是（五）您選擇正畸治療原因1.影響容貌美觀及個(gè)人形象從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.影響口腔功能（發(fā)音、咀嚼、吞咽、呼吸等）從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.影響口腔健康（牙齦炎及牙周炎等）從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸牵┠x擇正畸治療原因1.家長或親友的要求從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.醫(yī)生建議從不很少有時(shí)經(jīng)常總是3.受周圍做正畸治療的人的影響從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.廣告媒體宣傳的影響從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸牵ㄆ撸┱委熯^程中您是否對下列情況存在疑慮1.治療中的疼痛從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.對牙齒不好，矯正后容易松動脫落從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.治療效果不理想從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.矯治結(jié)束后會復(fù)發(fā)從不很少有時(shí)經(jīng)常總是（八）正畸治療過程中您對下列情況是否關(guān)心1.醫(yī)生技術(shù)水平從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.療程長短從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸?.治療