婦產(chǎn)科護理學-高危妊娠管理

1、高危妊娠管理 定 義 在妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠（High Risk Pregnancy） 。 高危因素 社會經(jīng)濟及個人因素： 經(jīng)濟、居住條件、教育、婚姻、營養(yǎng)、年齡、體重、身高、遺傳因素 監(jiān)護措施（一） 1.人工監(jiān)護： 確定孕齡、宮高及腹圍、高危妊娠評分、 胎動計數(shù)、妊娠圖 2.家庭自我監(jiān)護：胎動、胎心、遠程胎兒監(jiān)護 3.儀器監(jiān)護 （一）胎心率 fetal heart rate，F(xiàn)HR 的監(jiān)測 基線胎心率 baseline heart rate：BHR 周期性胎心率（periodic change of FHR：P

2、FHR） 無變化 加速：1520次/分 減速：早期減速/變異減速/晚期減速 （二）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力 減 速 無應(yīng)激試驗（non-stress test, NST） 20分鐘內(nèi)至少3次胎動伴FHR加速 15次/分稱NST有反應(yīng)。 如胎動少于3次或FHR加速不足15次/分稱NST無反應(yīng)。 應(yīng)延長至40分鐘，如仍無反應(yīng)，表明胎兒胎盤儲備功能差，應(yīng)行OCT試驗 。 催產(chǎn)素激惹試驗或?qū)m縮壓力試驗 血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血時間 甲胎蛋白（AFP）測定 胎兒成熟度檢查：羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值；肌酐/膽紅素類/淀粉酶及脂肪細胞出現(xiàn)率 胎兒頭皮血pH測定：pH 7.2 酸中毒嚴重 胎盤功能檢查：

3、血/尿雌三醇測定，E/C 雌激素/肌酐 10mg 血胎盤生乳素：HPL4mg/L 陰道脫落細胞檢查 處理原則 一般處理：營養(yǎng)、休息 病因處理： 妊娠并發(fā)癥：妊高征 妊娠合并腎病 妊娠合并心臟病 妊娠合并糖尿病 遺傳性疾病： 產(chǎn)科處理： 產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后 產(chǎn)科處理 產(chǎn)前：吸氧、提高胎兒對缺氧的耐受力；預(yù)防早產(chǎn)；選擇合適的方式，及時終止妊娠；促胎肺成熟防止發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征 產(chǎn)時：嚴密監(jiān)測；縮短第二產(chǎn)程；盡量少用麻醉鎮(zhèn)靜藥物 產(chǎn)后：加強監(jiān)護 護理評估 病史：年齡，生育史，疾病史，妊娠史，用藥史，毒物接觸史 生理狀況 輔助檢查 心理社會評估 心理社會評估 早期：流產(chǎn)、畸形 中晚期：早產(chǎn)、胎死宮

4、內(nèi) 恐懼、焦慮、無助、悲哀、失落 應(yīng)對機制、心理承受能力 社會支持系統(tǒng) 可能的護理診斷 照顧者角色緊張 功能障礙性悲哀 預(yù) 期 目 標 孕婦維持良好的自尊 孕婦正確面對自己及孩子的危險 護理措施 1. 心理護理 2. 一般護理：環(huán)境，個人衛(wèi)生，營養(yǎng)，臥床休息 3. 健康指導(dǎo) 4. 病情觀察：孕期；產(chǎn)時 5. 檢查及治療配合：妊娠合并癥用藥指導(dǎo)、剖宮產(chǎn)準備、輸血輸液準備、新生兒搶救準備。 胎兒窘迫及新生兒 窒息的護理 胎兒窘迫（Fetal Distress） 定義：胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命。 綜合癥狀 臨床表現(xiàn) 胎動異常、胎心音改變、羊水胎糞污染（3度）： 淺綠（） 黃綠而混濁（

5、） 棕黃而稠厚（） 急性胎兒窘迫：分娩期，胎心加快或減慢，OCT頻繁晚期減速或變異減速，酸中毒，羊水污染 慢性胎兒窘迫：妊娠末期，胎動減少或消失，NST平直，胎兒發(fā)育受限，胎盤功能減退，羊水糞染 急性胎兒窘迫： 宮口未完全擴張，不嚴重者可吸氧，左側(cè)臥位，觀察 如宮口開全，胎先露已達坐骨棘平面以下3cm，盡快陰道助產(chǎn)如因催產(chǎn)素使宮縮過強引起，應(yīng)立即停藥 上述處理無效，立即手術(shù) 慢性胎兒窘迫： 積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。 促胎兒成熟后迅速終止妊娠。 病史：年齡、生育史、既往內(nèi)科疾病史、妊娠并發(fā)癥、分娩經(jīng)過 身心狀況：胎動、胎心率、羊水量和性狀 輔助檢查：胎盤功能檢查（尿E3） 電子胎心監(jiān)測（基線

6、變異 3次/分） 胎兒頭皮血血氣分析（PH 7.20） 氣體交換受損 焦慮 預(yù)感性悲哀 左側(cè)臥位，吸氧，監(jiān)測FHR 宮口開全、胎先露已達坐骨棘平面以下3厘米，行陰道助產(chǎn) 術(shù)前準備 新生兒搶救準備 心理護理：避免觸景生情 新生兒窒息（neonatal asphyxia） 定義：胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。 病因：胎兒窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中樞受損；早產(chǎn)；肺發(fā)育不良；呼吸道畸形 臨床表現(xiàn) 預(yù)防為主 早期預(yù)測，及時復(fù)蘇（ABCDE），保暖監(jiān)護 護理評估 病史： 有無胎兒窘迫的誘因 產(chǎn)婦、胎兒情況 身心狀況： 重點評估窒息的程度 1分鐘、5分鐘Apgar評分 可能的護

7、理診斷 新生兒：氣體交換受損有受傷的危險 母親：功能障礙性<a name=baidusnap0></a>悲傷</B>恐懼 預(yù) 期 目 標 新生兒被搶救成功 新生兒并發(fā)癥降到最小 母親情緒穩(wěn)定 護理措施 復(fù)蘇搶救 保暖 吸氧 復(fù)蘇后護理 母親護理 復(fù)蘇程序：（A B C D E） 清理呼吸道（Airway） 建立呼吸 Breathing） （托背法、口對口人工呼吸、人工呼吸器） 維持正常循環(huán) Circulation） （體外胸廓按壓，100次/分） 藥物治療 Drug （腎上腺素、糾酸、擴容） 評價 Evaluation 保暖：30-32 氧氣吸入：鼻內(nèi)插管給

8、氧 氣管插管加壓給氧 新生兒吸氧罩 復(fù)蘇后護理：繼續(xù)監(jiān)測，延遲哺乳 母親護理：提供情感支持 小 結(jié) 掌握高危妊娠的定義和范疇 掌握高危妊娠的監(jiān)護措施，重點掌握胎心監(jiān)護 掌握胎兒窘迫和新生兒窒息的定義 熟練運用護理程序?qū)Ω呶Ｈ焉镌袐D、胎兒及新生兒進行整體護理 1預(yù)測胎兒在宮內(nèi)安危狀況的簡易方法是（ ） ANST 無應(yīng)激試驗 BOCT 催產(chǎn)素激惹試驗 CE3 雌三醇 D胎動計數(shù) E血清胎盤生乳素測定 2新生兒窒息搶救時首先進行的是（ ） A. 清理呼吸道 B人工呼吸 C 心外按摩 D藥物糾正酸中毒 E評估 課 后 思 考 一位孕婦常規(guī)做NST實驗為無反應(yīng)型，應(yīng)該進一步做什么實驗？如果連續(xù)出現(xiàn)晚期減

9、速有什么意義？ 分娩過程中發(fā)生胎兒窘迫與新生兒將來發(fā)生腦癱有何聯(lián)系？ 面對一位37歲妊娠12周的初產(chǎn)婦，你如何對其進行產(chǎn)前檢查的咨詢和指導(dǎo)？ 評估一下你的母親在妊娠時是否屬于高危妊娠，有哪些高危因素？ 護理評估 可能的護理診斷 護理措施 全身粉紅 軀干紅，有些青紫? 全身蒼白 皮膚顏色 咳嗽、惡心 有些動作? 無反射 喉 反 射 四肢屈曲活動好 四肢稍屈曲? 松弛 肌 張 力 佳 淺慢，不規(guī)則? 0 呼 吸? 100 100 0 每分鐘心率 2分 1 分? ? 0 分? 體征? Apgar 評分表 臨床惡化順序為皮膚顏色呼吸肌張力喉反射心率 松弛 消失 無 不規(guī)則， 80 無或僅有微弱呼吸 蒼

10、白 0-3 蒼白 窒息 好 存在 有 規(guī)則，有力80-120 表淺或不規(guī)律 青紫 4-7 青紫 窒息 肌張力 喉反射 反應(yīng) 心 跳 呼 吸 皮膚 評分 出生后5分鐘Apgar評分對評估預(yù)后很有意義。 處理原則 護理措施-1 護理措施-2 練習題-1 練習題-2 基礎(chǔ)護理教研室 婦產(chǎn)科護理學 婦產(chǎn)科護理教研室 婦產(chǎn)科護理教研室 婦產(chǎn)科護理學 基礎(chǔ)護理教研室 護理學導(dǎo)論 婦產(chǎn)科護理學 婦產(chǎn)科護理教研室 基礎(chǔ)護理教研室 護理學導(dǎo)論 基礎(chǔ)護理教研室 基礎(chǔ)護理教研室 護理學導(dǎo)論 基礎(chǔ)護理教研室 護理學導(dǎo)論 Management of High Risk Pregnancy 疾病因素： 1.產(chǎn)科病史 2.

11、各種妊娠合并癥 3.目前產(chǎn)科情況 4.不良習慣：吸煙、飲酒 高危評分：Nesbitt評分70分 B超 胎心聽診 胎兒心電圖監(jiān)測 羊膜鏡檢查 電子胎心監(jiān)護（內(nèi)/外監(jiān)護） 胎兒體重 宮高×腹圍+200 4.實驗室檢查 婦產(chǎn)科護理學第四版配套光盤 胎心基線變異 監(jiān)護措施一電子胎心監(jiān)護 早期減速 婦產(chǎn)科學第六版 圖613 變異減速 婦產(chǎn)科學第六版 圖614 晚期減速 婦產(chǎn)科學第六版 圖615 子宮胎盤功能不良，胎兒缺氧 ? 50次/分 長 宮縮開始后一段時間 晚期 減速 臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮 ?70次/分 不定 不定 變異 減速 胎頭受壓，腦血流量減少 ? 50次/分 持續(xù)時間短，宮縮后恢

12、復(fù)正常 與宮縮同時開始 早期 減速 原 因 減速幅度 持續(xù)時間 開始時間 催產(chǎn)素激惹試驗（oxytocin challenge test, OCT）；宮縮壓力試驗（contraction stress test, CST） 電子胎心監(jiān)護 無應(yīng)激試驗（non-stress test, NST） 方法：觀察10分鐘無宮縮后，靜滴催產(chǎn)素（1：2000），自8滴/分開始漸增加，調(diào)至有效宮縮3次/10分鐘后監(jiān)護。 陰性：FHR無晚期減速，胎動后FHR? 陽性：晚減連續(xù)出現(xiàn)，胎動后FHR不變，表明胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)窘迫 監(jiān)護措施-實驗室檢查 年齡：?35歲 上胎異常 異常家族史 以上情況應(yīng)于孕16周左右行羊水穿刺 身高，體重，步態(tài) 宮高，腹圍，胎兒大小 血壓，心臟功能，陰道出口 胎位，胎心，胎動 分娩情況：有無胎膜早破、羊水 母體因素 胎兒因