腦卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防護(hù)理PPT課件

1、1.卒中相關(guān)性肺炎卒中相關(guān)性肺炎肺部感染是急性腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是腦卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一。有國(guó)外學(xué)者將這種肺炎稱為卒中相關(guān)性肺炎(SAP)卒中相關(guān)性肺炎（Stroke-associated pneumonia，SAP）是指腦卒中患者急性期及后遺癥期并發(fā)的肺感染。卒中相關(guān)性肺炎是住院死亡率增加、出院預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。卒中相關(guān)性肺炎是導(dǎo)致卒中患者病情惡化、預(yù)后不良及死亡的重要原因。卒中相關(guān)性肺炎不僅嚴(yán)重影響患者預(yù)后，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，因此應(yīng)開展規(guī)范化的預(yù)防和治療。SAP是指臨床確診的急性卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀 ，根據(jù)特定診斷程序

2、而確診的肺炎。2SAP常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因1、吞咽困難和誤吸神經(jīng)源性，2、全身免疫功能下降 快速而持久的細(xì)胞免疫功能抑制, 引起自發(fā)性全身性細(xì)菌感染和肺炎。3、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) Fi t nes one等報(bào)道在腦卒中發(fā)生后23周營(yíng)養(yǎng)不良者約可高達(dá)50%。卒中相關(guān)性肺炎的根本原因是卒中后誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制。其危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、卒中類型、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等。其中，吞咽障礙是肺炎最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為37%78%。因此，我們應(yīng)采取措施預(yù)防這些危險(xiǎn)因素，以降低卒中后肺炎的發(fā)生率。3SAP的風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)

3、險(xiǎn)因素1、年齡增長(zhǎng)一歲，SAP 增加 1.113 倍。2、 糖尿病患者較非糖尿病增加 1 612 . 倍。3、鼻飼較非鼻飼SAP增加4.981倍。4、使用H 受體阻滯劑SAP增加2.837倍。5、先前使用過(guò)抗生素較未使用過(guò)的 SAP增加2 .675 . 6、曾行氣管插管或氣管切開者SAP 增加2 980 . - 2 190 . 倍。4SAP的風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)因素40 %70 %的急性卒中患者有吞咽障礙,其中約半數(shù)有誤吸的經(jīng)歷。大腦、小腦和腦干卒中都能夠損害生理性吞咽。 研究發(fā)現(xiàn),34 %的急性卒中患者住院前已有口咽部G- 桿菌定植。引起肺炎的細(xì)菌和口咽部定植菌高度一致,提示自身菌群可能是呼吸道定

4、植菌的主要來(lái)源。 SAP細(xì)菌定植，誤吸和機(jī)體抵抗力減弱構(gòu)成了SAP 發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)5SAP的臨床治療的臨床治療入院時(shí)即評(píng)價(jià)患者的吞咽功能，存在球麻痹的患者，應(yīng)留置鼻飼管。 保持口腔衛(wèi)生和呼吸通暢，吸引聲門下分泌物，縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間。 對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗生素嚴(yán)格把握指征，預(yù)防機(jī)會(huì)菌感染和二重感染 勤洗手(醫(yī)護(hù)人員、親友 )，預(yù)防交叉感染。 增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高患者免疫能力。 培養(yǎng)和涂片（氣管、血液和尿液），適當(dāng)?shù)目股刂委?保持良好體位和早期康復(fù)是預(yù)防治療的一部分。6SAP的預(yù)防護(hù)理的預(yù)防護(hù)理預(yù)防措施包括加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、無(wú)菌操作、消毒隔離防止交叉感染、積極治療原發(fā)病，以預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎

5、的發(fā)生。同時(shí)還應(yīng)減少使用H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵抑制劑，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，盡早拔管。在預(yù)防措施中，尤其需要強(qiáng)調(diào)以下五個(gè)重點(diǎn)：7五個(gè)重點(diǎn)：五個(gè)重點(diǎn)：（1）吞咽功能評(píng)價(jià)：研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙的早期評(píng)估及康復(fù)能降低卒中后肺炎的發(fā)生率。對(duì)合并飲水嗆咳患者，應(yīng)在入院后立即進(jìn)行吞咽困難篩查，以避免誤吸。建議盡早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。（2）喂養(yǎng)的管理和健康教育：注意喂養(yǎng)管的位置，喂養(yǎng)時(shí)患者的體位，定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量。推薦盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（鼻飼、經(jīng)皮經(jīng)內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)），患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)床頭抬高至少30。（3）選擇性消化道凈化治療，限制使用H2受體阻滯劑/質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。研究表明，這樣可以阻斷腸源性感

6、染源，降低卒中后肺炎的發(fā)生，但這還存在爭(zhēng)議，仍需更多的臨床研究支持。（4）避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素：到目前為止，各國(guó)指南都不推薦使用抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，以減少細(xì)菌耐藥。 （5）加強(qiáng)患者呼吸道分泌物的引流，并盡早、多次送痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。8 護(hù)理護(hù)理環(huán)境管理：嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：對(duì)于病情危重的易感人群盡早安置在單間病房進(jìn)行保護(hù)性隔離；對(duì)多重耐藥菌感染的患者，確診后立即進(jìn)行床頭隔離，并對(duì)菌群的種類及傳播途徑配有醒目的標(biāo)示；醫(yī)療器械、物品專人專用，醫(yī)療垃圾使用雙層醫(yī)療垃圾袋進(jìn)行單獨(dú)處理；床頭配有隔離衣及手套，接觸患者及患者床單位前穿隔離衣，并嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生，必要時(shí)戴手套。加強(qiáng)清潔消毒工作：對(duì)患

7、者的床單元、儀器設(shè)備等物體表面，用500mg/L含氯消毒液浸泡過(guò)的抹布進(jìn)行擦拭，每日至少2次，對(duì)有感染的患者選擇1000mg/L含氯消毒液；地面常規(guī)使用500mg/L含氯消毒液浸泡過(guò)的拖布進(jìn)行擦拭，每日至少2次，對(duì)有體液、血液污染的地面使用1000mg/L含氯消毒液。9 護(hù)理護(hù)理呼吸道管理：氣道分泌物的吸引：保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物；按需吸痰，減少對(duì)患者呼吸道的刺激；對(duì)于深度昏迷、咳嗽反射減弱或消失的患者給予深部吸引，必要時(shí)采用輔助排痰；對(duì)有肺部基礎(chǔ)疾病和痰液較多的患者給予機(jī)械振動(dòng)排痰，排痰前給予霧化吸入以促進(jìn)痰液排出；吸痰前后給予高流量吸氧12 min，吸痰時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作；吸痰

8、管避免重復(fù)使用，建立人工氣道患者給予使用密閉式吸痰管。氣道濕化：依據(jù)痰液粘稠度及時(shí)評(píng)價(jià)痰液濕化效果，對(duì)于痰液粘稠者或建立人工氣道者選擇帶有加熱導(dǎo)絲的加熱型濕化器進(jìn)行濕化，以保證吸入氣體的濕度及溫度而達(dá)到濕化效果；對(duì)于痰液較多且粘稠者遵醫(yī)囑使用進(jìn)行氨溴索霧化，霧化稀釋液選擇滅菌注射用水。痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)：對(duì)于痰液較多者或入院前曾發(fā)生過(guò)誤吸的患者，在入院后24小時(shí)內(nèi)及時(shí)給與留取痰培養(yǎng)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)；建立人工氣道的患者在人工氣道建立后立即給予留取痰培養(yǎng)；10護(hù)理護(hù)理體位的管理：在患者病情允許的情況下，給予患者采取側(cè)臥位，同時(shí)抬高床頭30-45，必要時(shí)給予體位引流；使用翻身動(dòng)力床，每2-3小時(shí)協(xié)助患者翻身1次加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：患者入院后24小時(shí)內(nèi)采用NRS2002給予營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分，3分者立即給予患者營(yíng)養(yǎng)支持；密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)、血糖、血脂、血清白蛋白、及肝腎功能的變化，嚴(yán)密觀察及記錄24小時(shí)出入量，保證患者攝入充足的水分。避免誤吸及反流：及時(shí)評(píng)價(jià)患者的意識(shí)狀態(tài)及吞