臨床醫(yī)學(xué)概論講課提綱2

1、臨床醫(yī)學(xué)概論講課提綱講授：丁選勝二、呼吸系統(tǒng)疾病傳染性非典型肺炎1.基本概念定義傳染性非典型肺炎是一種急性的呼吸系統(tǒng)感染，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其名稱公布為嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，是由一種新型的冠狀病毒引起的。主要癥狀發(fā)熱以及快速進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)衰竭，同時(shí)伴隨著寒戰(zhàn)、肌肉疼痛、頭痛和食欲減退。特點(diǎn)該病傳染性極強(qiáng)、傳播快、死亡率高。經(jīng)典冠狀病毒包括三個(gè)群，第一、二群主要為哺乳動(dòng)物冠狀病毒，第三群主要為禽類冠狀病毒。SARS CoV為一種新的冠狀病毒，SARS CoV 可被歸為第四群。SARS病毒的生存條件及存活時(shí)間在 24條件下，在痰和糞便中存活約 5 天，在尿液中存活約10 天，血液中

2、可存活15 天。在室內(nèi)條件下，在濾紙、棉布、木塊、土壤、金屬、塑料、玻璃等表面可存活3 天。75加熱30 分鐘就能殺死病毒。含氯消毒劑和過氧乙酸按照衛(wèi)生部推薦濃度，幾分鐘內(nèi)就可完全殺死糞便和尿液中的SARS病毒。紫外線照射方法，在距離為 8090cm、強(qiáng)度大于 90w/cm2條件下，30 分鐘可殺滅體外SARS病毒。另外，在無血清培養(yǎng)條件下，SARS病毒在 37時(shí)可存活4 天，56加熱90 分鐘、75加熱30 分鐘則可殺滅病毒。2.流行病學(xué)流行病規(guī)律男女之間發(fā)病無差別，青壯年（15 歲55 歲）占 70；醫(yī)務(wù)人員發(fā)病較多；在家庭和醫(yī)院有聚集現(xiàn)象。潛伏期第一代的傳播潛伏期在 4 天5 天，第二代

3、在 10 天左右，其病原傳染力在傳播過程中逐漸下降。3.傳播途徑近距離空氣飛沫傳播；接觸傳播；微生物氣溶膠；消化道（糞口）傳播：雖然 SARS 患者糞便中發(fā)現(xiàn) SARS 病毒，但流行病學(xué)資料并不支持 SARS 經(jīng)消化道傳播；血源傳播；性傳播；其他可能傳播途徑：如一些動(dòng)物的飼養(yǎng)、宰殺、食用等；醫(yī)院內(nèi)傳播。4.臨床表現(xiàn)潛伏期 1-12 天，大多數(shù) 4-5 天，起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般>38，偶有畏寒；少數(shù)病人可無發(fā)熱?？砂橛蓄^痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。胸部體征不

4、明顯，部分病人可聞少許濕羅音或有肺實(shí)變體征。5.診斷傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）：流行病學(xué)史與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)；發(fā)病前兩周內(nèi)曾到過或居住于報(bào)告有 SARS 病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染病人的區(qū)域。癥狀與體征外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。胸部 X 線檢查抗菌藥物治療無明顯效果臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述 1.124 條及以上，或 1.2234 或 1.2245 條。疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述 1.123 條或 234 條或 1.224 條。醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述 1.223 條。6.治療心理治療臨床治療：一般性治療和對(duì)癥治療

5、；氧療；糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；抗病毒治療； 免疫治療；抗菌藥物的使用：抗菌藥物的應(yīng)用目的主要有兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染；中醫(yī)藥治療；重癥 SARS 的治療原則：監(jiān)護(hù)與一般治療；呼吸支持治療。 7.預(yù)防 控制傳染源；切斷傳播途徑；保護(hù)易感人群。慢性阻塞性肺疾病1.基本概述【定義】慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展?！景l(fā)病率】1992 年我國(guó)北部和中部地區(qū)調(diào)查結(jié)果，COPD 患病率占 15 歲以上人群的 3%。美國(guó)男性成人患 COPD 者占 4%-6%，女性占 1%-3%?！綜O

6、PD 與慢性支氣管炎和肺氣腫關(guān)系】當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷為 COPD。如患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為 COPD，而視為COPD 的高危期。2.病因吸煙；職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)；空氣污染；感染；蛋白酶-抗蛋白酶失衡；其他：如機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫的突變等都有可能參與 COPD 的發(fā)生、發(fā)展。3.臨床表現(xiàn)起病緩慢、病程較長(zhǎng)。慢性咳嗽；咳痰；氣短或呼吸困難；喘息或胸悶；其他：晚期患者有體重下降，食欲減退等?！静l(fā)癥】慢性呼吸衰竭；自發(fā)性氣胸；慢性肺源性心臟病。【COPD 病程分期】急性加重

7、期；穩(wěn)定期。【分型】氣腫型：紅喘型，pinkpuffer，PP 型，A 型；支氣管炎型：紫腫型，blue bloater，BB 型，B 型；混合型：臨床上常二者同時(shí)存在稱混合型。4.診斷及鑒別診斷【實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查】肺功能檢查；胸部 X 線檢查；胸部 CT 檢查；血?dú)鈾z查；其他：合并感染有關(guān)的檢查?！捐b別診斷】支氣管哮喘；支氣管擴(kuò)張；肺結(jié)核；肺癌；其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大。5.治療穩(wěn)定期治療：戒煙；支氣管舒張藥；祛痰藥；長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）。急性加重期治療：確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度；根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療；支氣管舒張藥；控制性吸氧；抗生素；糖皮質(zhì)激素。支氣管哮喘1.基

8、本概念定義支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘），是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和 T 淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的慢性炎癥。臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2.病因病機(jī)病因哮喘的病因還不十分清楚，大多認(rèn)為是與多基因遺傳有關(guān)的疾病，但其是否發(fā)病與環(huán)境因素影響有關(guān)。在遺傳因素的基礎(chǔ)上，激發(fā)因素有下列數(shù)個(gè)，如吸入物；感染；食物；藥物；氣候變化；精神因素；劇烈運(yùn)動(dòng)；月經(jīng)、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素。病機(jī)哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚。多數(shù)人認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互

9、作用有關(guān)。3.臨床表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作史或致敏原接觸史；常在夜間或清晨突然發(fā)作；患者被迫端坐或向前俯坐，表情痛苦，鼻翼煽動(dòng)，面色蒼白；肺部叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，兩肺布滿哮鳴音。伴有繼發(fā)感染時(shí)可有濕性羅音。久病者，可有肺氣腫及肺源性心臟病體征；線檢查：發(fā)作時(shí)顯示肺氣腫；化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性細(xì)胞均增高。4.診斷反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與上述誘發(fā)因素有關(guān)；發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解；癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征）至少應(yīng)有下列三相中的一相陽性： 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；呼氣

10、流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%；排除其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。5.治療目前尚無特效的治療方法。脫離變應(yīng)原藥物治療支氣管舒張藥：2受體激動(dòng)劑(首選，與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)用)；茶堿類；抗膽堿藥?？寡姿帲禾瞧べ|(zhì)激素；色苷酸鈉其他藥物：酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑阿斯咪唑、曲尼斯特、特雷他定；白三烯調(diào)節(jié)劑。慢性支氣管炎1.基本概念定義慢性支氣管炎簡(jiǎn)稱慢支，是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。2.病因病機(jī)慢性支氣管炎的病因極為復(fù)雜，迄今尚有許多因素還不夠明了。近年來認(rèn)為，慢性支氣管炎的發(fā)生與如下因素有關(guān)：大氣污染；吸煙；感染；過敏因素；其他：氣候變化、植物神經(jīng)功能失調(diào)、老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退；營(yíng)養(yǎng)對(duì)支氣管炎也有一定影響；遺傳。3.臨床表現(xiàn)癥狀：主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、喘息。4.臨床分型和分期分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)，將慢性支氣管炎分為：?jiǎn)渭冃停褐饕憩F(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰；喘息型：除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。分期：按病程進(jìn)展可分為三期：急性發(fā)作期；慢性遷延期；臨床緩解期。5.診斷診斷主要依靠病史和癥狀。在排除其他