第八篇 第二章 糖尿病

1、第八篇 代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病 第二章糖尿?。―iabetes Mellitus)許許 敏敏學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：4 4學(xué)時(shí)學(xué)時(shí) 1掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)的并發(fā)癥,糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則2掌握口服降糖藥和胰島素的使用3. 掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則4熟悉糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制5了解糖尿病的分類6了解長(zhǎng)期良好控制糖尿病的重要意義講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療概 述n由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝

2、異常n急性并發(fā)癥n慢性并發(fā)癥n患病率高患病率高 19801980年我國(guó)糖尿病患病率為年我國(guó)糖尿病患病率為0.67%0.67%，19941994年達(dá)年達(dá)2.51%2.51%，19961996年年3.21%3.21%，現(xiàn)患病率高達(dá)，現(xiàn)患病率高達(dá)9.7%9.7%。我國(guó)患病總?cè)藬?shù)僅。我國(guó)患病總?cè)藬?shù)僅次于印度，具全世界第二位。次于印度，具全世界第二位。n危害大危害大 久病之可發(fā)生各種慢性并發(fā)癥，尤其是眼、腎、血管久病之可發(fā)生各種慢性并發(fā)癥，尤其是眼、腎、血管病變，是導(dǎo)致病人殘疾和死亡的主要原因。病變，是導(dǎo)致病人殘疾和死亡的主要原因。n認(rèn)識(shí)不足認(rèn)識(shí)不足 早期病人無(wú)癥狀，不易引起重視，社會(huì)上各種宣傳混早期病

3、人無(wú)癥狀，不易引起重視，社會(huì)上各種宣傳混亂。亂。n治療不達(dá)標(biāo)治療不達(dá)標(biāo) 多數(shù)病人治療未達(dá)到要求多數(shù)病人治療未達(dá)到要求世界各國(guó)糖尿病患病狀況預(yù)測(cè)世界各國(guó)糖尿病患病狀況預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)患病率(百萬(wàn))01020304050607080非洲美洲 東地中海 歐洲東南亞西太平洋年份199520002025World Health Organization, 1997.糖尿病分類 糖尿病病因?qū)W分類（1999年，WHO建議） 一、1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足） 1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性 二、 型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗） 三 其他特殊類型糖尿病 1. 細(xì)胞功能遺傳性缺陷 （1）青

4、年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY) （2）線粒體基因突變糖尿病 2. 胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3. 胰腺外分泌疾病 4. 內(nèi)分泌疾病 5. 藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6. 感染 7. 不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體抗體 8. 其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征 nMODY 1 肝細(xì)胞核因子（HNF)4基因突變nMODY 2 葡萄糖激酶基因突變nMODY 3 HNF-1基因突變nMODY 4 胰島素增強(qiáng)子因子1基因突變nMODY 5 HNF-1 基因突變 MODY的特點(diǎn)： （1）常染色體顯性遺傳 （2）起病早，至少一個(gè)成員起病年齡200g/min200g/min，2424小時(shí)尿

5、蛋白小時(shí)尿蛋白0.5g0.5g，期：期：尿毒癥期。尿毒癥期。糖尿病視網(wǎng)膜病糖尿病視網(wǎng)膜病nA.A.非增殖型：非增殖型：又稱背景性或單純性，病變局限于視網(wǎng)膜內(nèi)，又稱背景性或單純性，病變局限于視網(wǎng)膜內(nèi)，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管瘤、視網(wǎng)膜出血斑、軟性及硬性滲出、表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管瘤、視網(wǎng)膜出血斑、軟性及硬性滲出、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈病變，眼底血管熒光造影有助于早期發(fā)現(xiàn)；視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈病變，眼底血管熒光造影有助于早期發(fā)現(xiàn)；nB.B.增殖型：增殖型：主要標(biāo)志為新生血管出現(xiàn)，血管壁易破裂導(dǎo)致主要標(biāo)志為新生血管出現(xiàn)，血管壁易破裂導(dǎo)致視網(wǎng)膜前和玻璃體出血，血凝塊機(jī)化后，纖維組織牽拉引視網(wǎng)膜前和玻璃體出血，血凝塊機(jī)化后，纖維組

6、織牽拉引起視網(wǎng)膜脫離是糖尿病失明的主要原因。起視網(wǎng)膜脫離是糖尿病失明的主要原因。 眼部其他病變：白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫眼部其他病變：白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。狀體病變等。 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明單純型 I期微微血管血管瘤瘤出血增多出血增多黃白色黃白色硬性滲出硬性滲出單純型 期單純型 期黃白色黃白色棉絮棉絮樣樣軟軟性滲出性滲出增殖型 、期新生血管新生血管玻璃玻璃體體出血出血纖纖維增殖維增殖黃斑水黃斑水腫腫增殖型 、期新生血管新生血管纖纖維維增殖增殖視

7、視網(wǎng)網(wǎng)膜脫膜脫離離糖尿病心肌病變糖尿病心肌病變n心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害，可誘發(fā)心衰、心律失常、心源性休克和壞死等損害，可誘發(fā)心衰、心律失常、心源性休克和猝死。猝死。危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥大血管病變大血管病變?nèi)毖孕呐K病缺血性心臟病中風(fēng)中風(fēng)周?chē)懿∽冎車(chē)懿∽兡δ苷系K凝血功能障礙血脂異常血脂異常吸煙吸煙高血壓高血壓微血管病變微血管病變眼睛眼睛腎臟腎臟神經(jīng)神經(jīng)足足高血糖高血糖3 3神經(jīng)病變神經(jīng)病變n周?chē)窠?jīng)病變周?chē)窠?jīng)病變 最常見(jiàn)，通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展最常見(jiàn)，通常為對(duì)稱性，下肢較上肢

8、嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。肢端感覺(jué)異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、針緩慢。肢端感覺(jué)異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、針刺、蟻?zhàn)吒小⒆茻峄蛉缣っ迚|感，有時(shí)伴痛覺(jué)過(guò)敏。隨后刺、蟻?zhàn)吒?、灼熱或如踏棉墊感，有時(shí)伴痛覺(jué)過(guò)敏。隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。后期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力、肌力減弱，甚至肌后期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力、肌力減弱，甚至肌萎縮和癱瘓。體檢發(fā)現(xiàn)早期腱反射亢進(jìn)，后期減弱或消失，萎縮和癱瘓。體檢發(fā)現(xiàn)早期腱反射亢進(jìn)，后期減弱或消失，震動(dòng)感減弱或消失，觸覺(jué)和溫度覺(jué)亦有不同程度降低。在震動(dòng)感減弱或消失，觸覺(jué)和溫度

9、覺(jué)亦有不同程度降低。在臨床癥狀出現(xiàn)前，電生理檢查已可發(fā)現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳臨床癥狀出現(xiàn)前，電生理檢查已可發(fā)現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。單一外周神經(jīng)損害不常發(fā)生。導(dǎo)速度減慢。單一外周神經(jīng)損害不常發(fā)生。周?chē)窠?jīng)病變周?chē)窠?jīng)病變肌肉萎縮肌肉萎縮周?chē)窠?jīng)病變周?chē)窠?jīng)病變手肌萎縮手肌萎縮局灶性神經(jīng)病局灶性神經(jīng)病面神經(jīng)麻痹面神經(jīng)麻痹n植物神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變 也較常見(jiàn)，如胃輕癱、尿潴留、體位性低血壓、也較常見(jiàn)，如胃輕癱、尿潴留、體位性低血壓、陽(yáng)痿等。陽(yáng)痿等。n顱神經(jīng)顱神經(jīng) 以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹較常見(jiàn)，其次為展神經(jīng)麻痹，有以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹較常見(jiàn)，其次為展神經(jīng)麻痹，有自發(fā)緩解趨勢(shì)。自發(fā)緩解趨勢(shì)。n營(yíng)養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎（營(yíng)

10、養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎（CharcotCharcot關(guān)節(jié)）也是神經(jīng)營(yíng)關(guān)節(jié)）也是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和外傷共同作用所致，好發(fā)于足部和下肢養(yǎng)不良和外傷共同作用所致，好發(fā)于足部和下肢各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。4 4糖尿病足糖尿病足n與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部潰瘍、感染和深部組織破壞。輕者表現(xiàn)足部畸形、皮部潰瘍、感染和深部組織破壞。輕者表現(xiàn)足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝，重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖膚干燥和發(fā)涼、胼胝，重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是糖尿病患者致死、致殘的主要原因。尿病足是糖尿

11、病患者致死、致殘的主要原因。 周?chē)窠?jīng)病變周?chē)窠?jīng)病變糖尿病足胼胝形成糖尿病足胼胝形成潰瘍和感染潰瘍和感染竟不知疼痛！竟不知疼痛！五、感染五、感染n如皮膚化膿性感染（癤、癰等），嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生敗血如皮膚化膿性感染（癤、癰等），嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生敗血癥或膿毒血癥；癥或膿毒血癥；n皮膚真菌感染；皮膚真菌感染；n真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性糖尿病人的常見(jiàn)并發(fā)真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性糖尿病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，多為白色念珠菌感染；癥，多為白色念珠菌感染；n肺結(jié)核；肺結(jié)核；n泌尿系感染；腎乳頭壞死是嚴(yán)重的并發(fā)癥，不多見(jiàn)，泌尿系感染；腎乳頭壞死是嚴(yán)重的并發(fā)癥，不多見(jiàn)，表現(xiàn)為高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭表

12、現(xiàn)為高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織，病死率很高；組織，病死率很高；n膽道感染。膽道感染。糖尿病與癰糖尿病與癰實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測(cè)定五、血漿胰島素和C肽測(cè)定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo) 三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT) OGTT 75g無(wú)水葡萄糖溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)血糖 兒

13、童1.75g/kg,總量不超過(guò)75g四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿 白蛋白測(cè)定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L 五、血漿胰島素和C肽測(cè)定 胰島素 空腹 520mu/L 3060 分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的510倍，34小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的56倍診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖受損（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次證實(shí))2. OGT

14、T中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 7.7mmol/l 糖耐量減低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí) 靜脈血漿血糖濃度 mmol/L (mg/dl)n糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小時(shí) 11.1（200）n糖耐量減低（IGT） 空腹（如有檢測(cè)） 7.0(126) 服糖后2

15、小時(shí) 7.8(140)11.1(200)n空腹血糖過(guò)高(IFG) 空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小時(shí)（如有檢測(cè)） 7.8(140)糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 （一）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性（二）繼發(fā)性糖尿?。ㄈ?型與2型糖尿病的鑒別（一） 其他原因所致的尿糖陽(yáng)性 1.腎性糖尿 2.腸道吸收過(guò)快 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后 3.假陽(yáng)性（二）繼發(fā)性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 內(nèi)分泌疾病 4 應(yīng)激和急性疾病時(shí) 5 藥物 1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，6065歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時(shí)體重 正?；蛳?超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不

16、典型，或無(wú)癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管 較少 70%,主要死因 腎病 30%45%，主要死因 5%10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感 不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別治治 療療一、治療目標(biāo)和控制指標(biāo)一、治療目標(biāo)和控制指標(biāo)n治療原則治療原則 早期（診斷與治療）、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施早期（診斷與治療）、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。個(gè)體化。n治療目標(biāo)治療目標(biāo) 控制高血糖，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或控制高血糖，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好

17、健康和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力，保障延緩并發(fā)癥，維持良好健康和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力，保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。兒童生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。綜合治療綜合治療1. 糖尿病教育糖尿病教育2. 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療3. 體育鍛煉體育鍛煉4. 藥物治療藥物治療5. 病情監(jiān)測(cè)。病情監(jiān)測(cè)。中國(guó)中國(guó)T2DM控制目標(biāo)控制目標(biāo) CDS 2010指標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值血糖（血糖（mmol/L） 空腹空腹3.9-7.2 非空腹非空腹10HbA1c（%）7.0血壓（血壓（mmHg）130/80BMI（kg/m2） 男男25 女女24TC（mmol/L）1.0TG （mmol/L）1.7LDL-C （mmol

18、/L）2.6尿白蛋白尿白蛋白 / 肌酐比值（肌酐比值（mg/mmol） 男男 2.5（22mg/g） 女女3.5（31mg/）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）周）至少至少150治 療 治療個(gè)體化 治療措施 以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療 一、糖尿病教育 對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容：糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)二、飲食治療 1型 合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量（一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=

19、身高(cm)-105 休息時(shí) 2530kcal/(kgd) 輕體力勞動(dòng) 3035 kcal/(kgd) 中度體力勞動(dòng) 3540kcal/(kgd) 重體力勞動(dòng) 40kcal/(kgd)以上（二）蛋白質(zhì) 不超過(guò)總熱量的15%，至少1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì) 成人 0.81.2g/(kgd) 兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd) 伴糖尿病腎病腎功能正常者 0.8g/(kgd) 血BUN升高者 0.6g/(kgd)（三）碳水化合物 約占總熱量的50%60%（四）脂肪 約占總熱量的30%，0.61.0g/(kgd) 飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià) 不飽和脂肪三者的比例為1：1：

20、1（五）其他 纖維素、微量元素、食鹽 30U,可加用磺脲類藥物磺脲類不適用于： （1）1型DM （2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC、大手術(shù)或妊娠 （3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí) （4）2型有酮癥傾向者 （5）SU過(guò)敏原發(fā)性失效 首次應(yīng)用1月未見(jiàn)明顯效果，發(fā)生率5%20% 肥胖或胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能低下的2型糖尿病 患者；未被認(rèn)識(shí)的1型糖尿病患者繼發(fā)性失效 治療13年后失效者,最大劑量3月后 FBG10mmol/L,HbA1c9.9% 每年發(fā)生率5%10% 處理 尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法） 加用雙胍類、-糖苷酶抑制劑、改用或加用 胰島素n副作用 低血糖低血糖 消化道

21、 惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高 血液系統(tǒng) 溶貧、再障、WBC減少 過(guò)敏 n藥物相互作用 水楊酸、磺胺、受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng) DHCT、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)2 .非磺脲類（格列奈類） 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖 種類: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈此類藥物刺激胰島素分泌作用更快，恢復(fù)餐后早期胰島素的分泌，模擬生理性胰島素分泌(二) 雙胍類 作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性 種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用) 適應(yīng)證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與磺脲類合用于2型 1型 胰島素+雙胍類

22、禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用 副作用： 胃腸道反應(yīng) 乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）(三) -葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 種類：阿卡波糖 伏格列波糖適應(yīng)證： 2型DM，單用或與其他降糖藥合用 1型DM, 與胰島素合用禁忌證：（1）過(guò)敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑作用機(jī)制作用機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸中的競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸中的- - 糖苷酶糖苷酶CH2

23、OHHOOHOHO HNCH2HOHOOCH2OHOHOOHOOCH2OHOHOHOOH阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖葡萄糖葡萄糖微絨毛運(yùn)動(dòng)微絨毛運(yùn)動(dòng)寡寡 糖糖來(lái)自淀粉的寡糖來(lái)自淀粉的寡糖微絨毛微絨毛腸細(xì)胞腸細(xì)胞CH2OHHOOHOOHCH2HOOHOCH2OHOOHOHOOCH2OHOHOOHO（四）噻唑烷二酮（四）噻唑烷二酮 TZDsTZDs是過(guò)氧化物酶體增生激活受體是過(guò)氧化物酶體增生激活受體(PPAR)(PPAR)的高度的高度選擇性及強(qiáng)力的激動(dòng)劑。選擇性及強(qiáng)力的激動(dòng)劑。 在人類，在人類，PPARPPAR在在InsIns作用的關(guān)鍵靶組織：脂肪、肌肉、作用的關(guān)鍵靶組織：脂肪、肌肉、肝中表達(dá)

24、。肝中表達(dá)。 PPARPPAR被激活后調(diào)控與被激活后調(diào)控與InsIns效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄，效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄，這些基因的功能涉及葡萄糖的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用以及這些基因的功能涉及葡萄糖的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用以及脂肪代謝的調(diào)節(jié)，諸如加強(qiáng)脂肪代謝的調(diào)節(jié)，諸如加強(qiáng)InsIns受體底物受體底物-2(IRS-2)-2(IRS-2)、GLUT-4GLUT-4、脂蛋白脂酶的表達(dá)以及抑制腫瘤壞死因子、脂蛋白脂酶的表達(dá)以及抑制腫瘤壞死因子- -(TNF-)(TNF-)、瘦素、瘦素(Leptin)(Leptin)的表達(dá)。的表達(dá)。噻唑烷二酮類的作用機(jī)制噻唑烷二酮類的作用機(jī)制噻唑烷噻唑烷二酮類二酮類脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)

25、胞u 胰島素敏感性胰島素敏感性 = 葡萄糖轉(zhuǎn)化葡萄糖轉(zhuǎn)化 脂肪合成脂肪合成u 脂肪分解和脂肪分解和FFA排出排出u 脂肪細(xì)胞數(shù)目脂肪細(xì)胞數(shù)目u leptin 和和 TNF-a a 分泌分泌 (?) 血漿血漿 FFAMuscleb b-細(xì)胞細(xì)胞 葡萄糖攝葡萄糖攝取取 肝糖產(chǎn)生肝糖產(chǎn)生 胰島素分泌胰島素分泌 ?種類：羅格列酮（文迪雅） 吡格列酮（瑞彤）適應(yīng)證: 單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病, 尤其胰島素抵抗明顯者不宜用于： 1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、 心力衰竭、肝功能不良副作用： 水腫、肝功能不良六、胰島素治療（一）適應(yīng)證 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)

26、癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病作用類別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（h） 開(kāi)始 高峰 持續(xù)n速效 普通胰島素 （RI) 0.5 24 68n中效 低精蛋白鋅胰島素(NPH) 13 612 1826n長(zhǎng)效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 38 1424 2836（二）各種胰島素制劑的特點(diǎn)胰島素類似物 速效類似物速效類似物 1.賴脯胰島素 將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門(mén)冬氨酸 15min起效，3070min達(dá)高峰，維持25h 長(zhǎng)效類似物長(zhǎng)效類似物 B

27、鏈增加個(gè)精氨酸,A鏈21位 天冬氨酸置換為甘氨酸 1.52h起效，維持24h，無(wú)峰值（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié) 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素 個(gè)體化原則 根據(jù)血糖、胖瘦、有無(wú)胰島素抵抗因素等決定初始劑量 監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖 全胰切除 4050U多數(shù)病人 1824U/天初始劑量 1型 0.50.8U/(kgd),不超過(guò)1.0 2型 0.2U/(kgd) 中長(zhǎng)效 0.2U/(kgd), 加至0.40.5占全天30%50%1型糖尿病 胰島素強(qiáng)化治療 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰島素泵（CSII）2型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+

28、 NPH 空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象（3）Somogyi現(xiàn)象(四）胰島素的抗藥性和副作用 胰島素的抗藥性是指在無(wú)DKA,也無(wú)拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過(guò)100U或200U 應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑 如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射 胰島素副作用1.低血糖2.過(guò)敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生七、糖尿病合并妊娠的治療 妊娠對(duì)糖尿病,糖尿病對(duì)孕婦和胎兒有復(fù)雜的影響 胎盤(pán)胰島素酶增加胰島素降解，胎盤(pán)催乳素和雌激素拮抗胰島素，胰島素敏感性降低，產(chǎn)后敏感性恢復(fù) 孕婦：易合并尿路感染、羊水過(guò)多、子癇、誘發(fā)DKA 胎兒：易發(fā)生畸形、流產(chǎn)、死

29、產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征n飲食n監(jiān)護(hù)孕婦血糖和胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟情況n使用胰島素，忌用口服降糖藥n孕28周前后，注意血糖變化，調(diào)節(jié)胰島素劑量n36周前早產(chǎn)嬰死亡率較高n38周后宮內(nèi)死亡率增高n注意預(yù)防和處理新生兒低血糖八、慢性并發(fā)癥的治療n糖尿病腎病 ACEI ARBn糖尿病視網(wǎng)膜病變 熒光造影 激光治療n糖尿病神經(jīng)病變n糖尿病足糖尿病酮癥酸中毒（DKA）n胰島素嚴(yán)重不足及拮抗胰島素激素不適當(dāng)升高n引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂n水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)n以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn) 內(nèi)科急癥，要求迅速合理治療內(nèi)科急癥，要求迅速合理治療nDKADKA是是1 1型糖尿病突出并

30、發(fā)癥，也多見(jiàn)于型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見(jiàn)于2 2型糖型糖尿病的應(yīng)急狀態(tài)。是最常見(jiàn)、最重要但經(jīng)過(guò)合尿病的應(yīng)急狀態(tài)。是最常見(jiàn)、最重要但經(jīng)過(guò)合理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。n男女患病比例男女患病比例1 1：1212nDKADKA死亡率在胰島素問(wèn)世前為死亡率在胰島素問(wèn)世前為60%,60%,胰島素以后胰島素以后為為5-15%,5-15%,死亡率隨年齡而增加。死亡率隨年齡而增加。流行病學(xué)流行病學(xué)誘因誘因n感染感染n胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量n飲食不當(dāng)飲食不當(dāng)n手術(shù)手術(shù)n創(chuàng)傷創(chuàng)傷n妊娠和分娩妊娠和分娩n精神刺激等精神刺激等發(fā)病機(jī)制與病理生理 胰島素

31、 升糖激素 血糖高但利用障礙脂肪動(dòng)員游離脂肪酸丙酮、乙酰乙酸羥丁酸pH正常：酮癥pH7.35：酮癥 酸中毒血漿滲透壓滲透性利尿嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)紊亂循環(huán)衰竭、腎衰竭中樞神經(jīng)功能障礙糖尿病酮癥酸中毒昏迷血磷2，3二磷酸甘油攜氧系統(tǒng)功能異常惡心、嘔吐病理生理一、酸中毒 乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮 酮血癥、酮尿 失代償性酮癥酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH7.0 呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無(wú)力二、嚴(yán)重失水 1. 血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫 水，滲透性利尿 2. 大量酸性代謝物的排除 3. 酮體從肺排除 4. 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟 失過(guò)多三、電解質(zhì)平衡紊亂n 滲透性

32、利尿、嘔吐、攝入減少n 細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮n 血鈉一般正常n 鉀缺乏明顯 早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀正?；?偏高。補(bǔ)充血容量、使用胰島素、糾酸后， 嚴(yán)重低血鉀n 低血磷四、攜氧系統(tǒng)失常n 糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減 少，血紅蛋白與氧的親和力增加n 酸中毒時(shí)pH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降五、周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙 血容量減少 酸中毒致微循環(huán)障礙 急性腎功能衰竭六、中樞神經(jīng)功能障礙 血滲透壓升高、粘滯度增加 循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧 嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n原糖尿病癥狀加重：原糖尿病癥狀加重：肢軟無(wú)力，極度口渴，多飲肢軟無(wú)力，極度口渴，多飲多尿，體重下

33、降。多尿，體重下降。n消化道癥狀：消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹部分患者有腹痛。酷似急腹癥。痛?？崴萍备拱Y。n呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當(dāng)可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH7.0pH16.7mmol/L多有脫水，33.3mmol/L則多伴有高 滲或腎功能不全。血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血癥。 5mmol/L時(shí)提示酸中毒。尿酮陽(yáng)性。尿糖：強(qiáng)陽(yáng)性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為30 1，提示血容量不足。輔助檢查輔助檢查電解質(zhì)血鈉：一般135mmol/L，少數(shù)正

34、常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復(fù)期。血鉀：一般初期正?；虻?，但少尿而失水和酸中毒嚴(yán)重可升高。血磷、鎂：亦可降至正常以下。輔助檢查輔助檢查血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH320mOsm/L。 公式：血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)外周血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無(wú)感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。 診斷和鑒別診斷 對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。 DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。 DKA分級(jí)輕度輕度 PH7.3 or HCO3-15mm

35、ol/l中度中度 PH7.2 or HCO3-10mmol/l重度重度 PH7.1 or HCO3-5mmol/l與其它酮癥酸中毒鑒別 饑餓性酮癥：熱量攝入不足，體內(nèi)脂肪大量分解所造成。 酒精性酮癥：大量飲酒而碳水化合物攝入過(guò)少，出現(xiàn)難治性嘔吐時(shí)。此時(shí)尿酮體（）或弱（+）不能正確反映酮血癥的程度。 此兩種酮癥酸中毒病情較輕，無(wú)糖尿病史，經(jīng)補(bǔ)GS或GNS后酮癥酸中毒較易糾正。 與其它“陰離子”酸中毒鑒別 “陰離子”酸中毒除見(jiàn)于：DKA、酗酒、饑餓外，還見(jiàn)于乳酸酸中毒、慢性腎功能衰竭； 其他：藥物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水楊酸。防治一、預(yù)防 治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因二、搶救（一）補(bǔ)液 首

36、要 失水達(dá)體重10%以上 最初2h 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠 體溶液并抗休克 （二）胰島素治療 小劑量胰島素,(短效)，既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過(guò)快帶來(lái)的危險(xiǎn)，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h ，血糖下降3.96.1mmol/L/h，監(jiān)測(cè)血糖 血糖降至14mmol/L，改為5GS加胰島素（24：1） 開(kāi)始進(jìn)食后，皮下注射胰島素 血糖太高，靜脈注射胰島素1220U（三）糾正電解質(zhì)紊亂nDKADKA時(shí)失鉀嚴(yán)重，總量可缺少時(shí)失鉀嚴(yán)重，總量可缺少300-1000mmol/L300-1000mmol/L

37、。即。即使就診時(shí)血鉀在使就診時(shí)血鉀在4.0mmol/L4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時(shí)左右雖屬正常，但此時(shí)由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1414小時(shí)后發(fā)生低鉀。小時(shí)后發(fā)生低鉀。n補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：如開(kāi)始血鉀在正常范圍（補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：如開(kāi)始血鉀在正常范圍（4.5-5.5 4.5-5.5 mmol/Lmmol/L），可暫不補(bǔ)鉀，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦血），可暫不補(bǔ)鉀，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦血鉀低于鉀低于4.0mmol/L4.0mmol/L立即補(bǔ)鉀。立即補(bǔ)鉀。n尿量少于尿量少于30ml/h30ml/h不補(bǔ)；不補(bǔ)；n血鉀高于血鉀高于 5.5mmol/L5.5mmol

38、/L不補(bǔ)。不補(bǔ)。補(bǔ)鉀量：補(bǔ)鉀量： 補(bǔ)鉀量不應(yīng)超過(guò)補(bǔ)鉀量不應(yīng)超過(guò)20mmol/L/h(1.5g20mmol/L/h(1.5g氯化鉀氯化鉀/h)/h)。第第1 1日內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀日內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀4.5-9g4.5-9g。補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀2-6 2-6 小時(shí)后小時(shí)后必須查血鉀。繼后應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)。補(bǔ)鉀速度快者，必須查血鉀。繼后應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)。補(bǔ)鉀速度快者，必須有心電圖監(jiān)護(hù)。待病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，必須有心電圖監(jiān)護(hù)。待病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進(jìn)食者可改為口服補(bǔ)鉀。由于鉀隨葡萄糖、已能進(jìn)食者可改為口服補(bǔ)鉀。由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進(jìn)入細(xì)胞較慢，補(bǔ)鉀需進(jìn)行鎂、磷等進(jìn)入細(xì)胞較慢，補(bǔ)鉀需進(jìn)行5-75-7天才天才能糾正鉀代謝紊亂。

39、能糾正鉀代謝紊亂。n目前明確認(rèn)為DKA治療時(shí)補(bǔ)堿并非必要及有益。因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過(guò)多，通過(guò)胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進(jìn)酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時(shí)的酸中毒自然會(huì)被糾正。n補(bǔ)液、擴(kuò)容-稀釋糾酸（四）糾正酸中毒補(bǔ)堿指征補(bǔ)堿指征- - pH7.1,HCOpH7.1,HCO3 3- -10mmol/L10mmol/L n血pH7.0；n糾酮治療后2小時(shí)血pH7.1；nCO2CP6.5mmol/L）；n對(duì)輸液無(wú)反應(yīng)的低血壓；n治療后期發(fā)生嚴(yán)重的高氯性酸中毒；n乳酸性酸中毒。 補(bǔ)堿量：n一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。伴有休克時(shí)禁用乳酸鈉，因有增加乳酸性酸中毒的可能。n先給碳

40、酸氫鈉50mmol，相當(dāng)于5NaHCO3 84ml，用注射用水稀釋成 1.25溶液，靜脈滴注。pH7.2或HCO3 15mmol/L后，即可停止補(bǔ)堿補(bǔ)堿過(guò)多過(guò)快的不利影響：1.腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒2.血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧3.促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（五）處理誘因和防治并發(fā)癥 1.休克 2.嚴(yán)重感染 3.心力衰竭 4.腎功能衰竭 5.腦水腫 6.胃腸道表現(xiàn)肺水腫nDKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或肺水腫，甚至呼吸窘迫綜合癥。此可能與左心功能不全、補(bǔ)液過(guò)快過(guò)量，引起血漿膠體滲透壓降低及特發(fā)性肺毛細(xì)血管通透性增高( 毛細(xì)血管滲漏綜合征)有關(guān)。尤其是原有心、腎

41、、肺功能不全的老年人更易發(fā)生，一旦發(fā)生，死亡率很高。n對(duì)此類患者應(yīng)檢測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液，輸液過(guò)程中應(yīng)密切觀察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速補(bǔ)液。低血容量休克n原因：DKA時(shí)由于高滲性利尿引起細(xì)胞內(nèi)、外液丟失；使用胰島素治療后，糖及細(xì)胞外水將向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞外及血管內(nèi)容量減少，引起血壓下降。n一般經(jīng)補(bǔ)液即可糾正。但當(dāng)合并嚴(yán)重休克時(shí)，需考慮其他因素，如出血、嚴(yán)重酸中毒、低血鉀、感染、心梗、腎上腺功能不全等。此時(shí)可使用全血或血漿代用品，同時(shí)避免使血糖下降過(guò)快，如休克持續(xù)存在可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物。胰腺炎nDKA時(shí)約70%的患者血淀粉酶增高，其中48%為胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高因時(shí)注意胰腺炎的存在，此多為亞臨床型的，