經(jīng)營(yíng)中藥飲片備案登記情況調(diào)查表

1、附表1：經(jīng)營(yíng)中藥飲片備案登記情況調(diào)查表單位名稱（蓋章）注冊(cè)地址2012年中藥飲片銷售（使用）金額 萬(wàn)元中藥飲片收入占藥品總收入百分比數(shù) %單位性質(zhì)藥品批發(fā)企業(yè) 藥品零售企業(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人 企業(yè)負(fù)責(zé)人藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真號(hào)碼一、人員中藥飲片采購(gòu)人員學(xué)歷技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)中藥師 是 否中藥飲片驗(yàn)收人員學(xué)歷技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)中藥師 是 否二、采購(gòu)與驗(yàn)收中藥飲片供應(yīng)商基本情況中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)2013年備案是 否中藥飲片經(jīng)營(yíng)企業(yè)2013年備案是 否中藥飲片代配代煎中藥飲片供貨商合法資質(zhì)索取、審查和留存情況1、藥品生產(chǎn)許可證或者藥品經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件有 無(wú)2、營(yíng)業(yè)執(zhí)照及其年檢證明復(fù)印件有 無(wú)3、藥品生

2、產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書或者藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書復(fù)印件有 無(wú)4、相關(guān)印章、隨貨同行單（票）樣式有 無(wú)5、開(kāi)戶戶名、開(kāi)戶銀行及賬號(hào)有 無(wú)6、稅務(wù)登記證和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件有 無(wú)7、銷售人員身份證復(fù)印件有 無(wú)8、企業(yè)法人授權(quán)委托書原件有 無(wú)9、銷售人員與企業(yè)建立的勞動(dòng)合同和社會(huì)保險(xiǎn)繳納證明有 無(wú)中藥飲片逐批驗(yàn)收情況1、購(gòu)進(jìn)中藥飲片的同批號(hào)檢驗(yàn)報(bào)告書有 無(wú)2、中藥飲片檢驗(yàn)報(bào)告書符合中國(guó)藥典及其增補(bǔ)本或江蘇省中藥飲片炮制規(guī)范是 否三、儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)中藥飲片儲(chǔ)存情況1、中藥飲片專庫(kù)存放或經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（中藥房）有單獨(dú)存放的設(shè)備是 否2、中藥飲片儲(chǔ)存場(chǎng)所符合陰涼庫(kù)的要求。是 否中藥飲片養(yǎng)護(hù)情況1、按規(guī)定要求建立中藥飲片分類儲(chǔ)存保管目錄是 否2、對(duì)易蟲(chóng)蛀、霉變、走油的品種進(jìn)行重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)并有記錄是 否四、調(diào)配與使用中藥飲片調(diào)配與使用情況1、中藥飲片調(diào)配人員為具有中藥學(xué)中專以上學(xué)歷或者具備中藥調(diào)劑員資格是 否2、中藥飲片柜斗譜的書寫正名正字，裝斗前應(yīng)清斗并有裝斗復(fù)核記錄是 否3、調(diào)配處方時(shí)注意配伍禁忌，處方審核、調(diào)配、核對(duì)人員在處方上簽字（或蓋章）是 否4、處方（或復(fù)印件）按規(guī)定期限保管是 否購(gòu)進(jìn)使用中藥飲片發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題建議意見(jiàn)填表人：填報(bào)日期：注：1.請(qǐng)?jiān)诒碇袠?biāo)有“”符號(hào)的項(xiàng)目下根據(jù)實(shí)際情況在“”