西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)須知

1、西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)須知 2008年5月21日為使廣大參保居民及時了解我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，掌握看病就醫(yī)程序，根據(jù)西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法（市政發(fā)【2007】141號）、西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理有關(guān)問題的通知（市勞發(fā)【2007】215號）文件的規(guī)定，現(xiàn)將就醫(yī)和醫(yī)療費用報銷有關(guān)問題向廣大參保居民明確如下：一、 門診特殊病種（一） 門診特殊病種范圍1、 惡性腫瘤門診放、化療；2、 慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診腎透析（血液透析、腹膜透析）；3、 器官移植術(shù)后服用抗排斥藥。（二） 就醫(yī)審批程序：參保居民在門診治療上述特殊病種時，由西安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)?？浦?/p>

2、治醫(yī)師開具西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批單，經(jīng)科室主任簽字，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦蓋章同意后，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。審批時需攜帶以下資料：原始病歷復(fù)印件（包括，病案首頁、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、出院小結(jié)）、診斷證明、相關(guān)檢查檢驗報告單（包括，血、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等）、環(huán)孢素血濃度（限器官移植術(shù)后服抗排斥藥）、病理檢查報告單（限惡性腫瘤門診化療）、居民醫(yī)保證、西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批單等。（三） 費用結(jié)算：經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批通過后，參保居民在西安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療上述特殊病種時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用個人負擔(dān)50%，統(tǒng)籌基金支付50%。個人負擔(dān)部

3、分有個人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；統(tǒng)籌基金支付部分由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算。二、 門診慢性病（一） 門診慢性病范圍1、 冠狀動脈粥樣硬化心臟?。ú缓[匿型）；2、 原發(fā)性高血壓病（限50周歲以上人群）；3、 糖尿?。ㄏ藓喜⒁韵侣圆l(fā)癥者：微笑血管病變、糖尿病腦病、腎病、糖尿病壞足及視網(wǎng)膜病變期以上的）。（二） 申報審批程序：患有上述慢性病的參保居民有本人提出申請，并提供以下資料至所在社區(qū)勞動保障工作站：住院病歷復(fù)印件、門診病歷原件、檢查檢驗報告單原件、CT報告單、冠狀動脈造影報告單、搶救病歷復(fù)印件、居民醫(yī)保證、身份證及復(fù)印件和本人近期2寸彩色照片一張。社區(qū)勞動保障工作站醫(yī)保協(xié)

4、管員統(tǒng)一填寫城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病申請鑒定表，報區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。報區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)門診慢性病審核鑒定標準，對上報的病例及相關(guān)資料進行審核，對參保居民病情符合門診慢性病標準的，統(tǒng)一填寫城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病認定表，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)復(fù)審結(jié)果，認定享受門診慢性病補助的參保居民名單并將人員名單逐級反饋給參保居民。（三） 費用結(jié)算：認定為享受門診慢性病補助的參保居民，于每年6月底，將認定后享受待遇當(dāng)年度就醫(yī)的門診處方、門診收費票據(jù)及化驗、檢查、治療費用票據(jù)等相關(guān)材料報送至所在社區(qū)勞動保障工作站，社區(qū)勞動保障工作站整理匯總后報區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機

5、構(gòu)。區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按暫行辦法第十八條第四款規(guī)定（一個年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診治療慢性病的醫(yī)療非累計超過350元的，超過部分由統(tǒng)籌基金按照50%的標準支付，統(tǒng)籌基金追高支付限額為2000元）對醫(yī)療費用進行審核，經(jīng)市醫(yī)療保險機構(gòu)復(fù)審確認后予以結(jié)算。區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對慢性病補助費用予以支付。三、 住院就醫(yī)（一） 就醫(yī)醫(yī)院：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，參保城鎮(zhèn)居民需要住院治療的，可就近選擇西安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。（二） 就醫(yī)結(jié)算程序：參保居民所患疾病經(jīng)門診主任醫(yī)師診斷確實需要住院治療的，有患者本人或家屬持住院證、居民醫(yī)保證，先到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦進行審核登記

6、辦理掛帳手續(xù)，再到住院處辦理住院手續(xù)加付押金（押金根據(jù)病情情況交付），開始住院治療，出院時（出院第一診斷符合病重目錄規(guī)定）由定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，屬個人負擔(dān)部分，根據(jù)預(yù)交押金情況，多退少補；屬統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與市場醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。（三） 費用結(jié)算標準：按照暫行辦法規(guī)定：參保居民在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的住院（含家庭病床）醫(yī)療費用，實行確定起付標準、超過起付標準以上部分按醫(yī)院級別按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。1、起付標準按照不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)250元；一級醫(yī)院350元；二級醫(yī)院500元；三級醫(yī)院700元；2、起付標準以上至

7、最高支付限額以下的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民按照以下比例支付：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付70%，個人承擔(dān)30%；一級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付60%，個人承擔(dān)40%；二級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付50%，個人承擔(dān)50%；三級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付40%，個人承擔(dān)60%。少年兒童統(tǒng)籌基金支付比例按照城鎮(zhèn)非從業(yè)居民相應(yīng)標準提高5%執(zhí)行。3、每日住院床位費最高報銷標準按照不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)8元；一級醫(yī)院10元；二級醫(yī)院12元；三級醫(yī)院20元。4、醫(yī)療費用結(jié)算時，凡符合規(guī)定用藥范圍、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用，直接納入報銷范圍，根據(jù)所住定點醫(yī)療

8、機構(gòu)級別，按相應(yīng)統(tǒng)籌基金支付比例予以報銷（即乙類藥品、體內(nèi)置放材料、人體器官組織移植、特檢特治等費用，不再按原規(guī)定先支付一定比例的費用再按定點醫(yī)療機構(gòu)級別報銷的辦法執(zhí)行）。5、統(tǒng)籌基金年度累計最高支付額（住院和門診大病的總費用）：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民3.5萬元、少年兒童4萬元（參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費滿10年的，從下一年度最高支付限額可予以適當(dāng)提高）；6、住院費用結(jié)算規(guī)定住院治療疾病須符合西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院病種目錄（少年兒童病種目錄另行規(guī)定），病種以出院第一診斷為準。參保居民患病種目錄以外疾病要求住院治療、在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和超過用藥范圍、服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用由個人負擔(dān)。住院預(yù)交押金由定

9、點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保居民病情和所發(fā)生的醫(yī)療費用確定，原則上應(yīng)為患者所發(fā)生的醫(yī)療費用需由個人承擔(dān)部分?；颊哌x擇超基本醫(yī)療范圍標準的診療和服務(wù)項目時必須記載在超基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍醫(yī)患協(xié)議書上，并由患者或家屬簽字。四、 轉(zhuǎn)診就醫(yī) 因病情需要在定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的參保居民，需持醫(yī)師根據(jù)病情開具的 西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，并經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審批蓋章，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，進行轉(zhuǎn)院治療。五、 零星醫(yī)療費用報銷（一）范圍：門診緊急搶救病種在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費（指：凡昏迷、嚴重休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥嚴重創(chuàng)傷所致嚴重呼吸困難、自發(fā)性或損傷性氣胸、血胸、喉梗塞及氣管支氣管梗塞、嚴重心律失常，各種原因造成內(nèi)外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者）；因探親、休假等原因臨時赴外，在異地發(fā)生的急診住院治療發(fā)生屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費；參保居民長期在外地居住、學(xué)習(xí)、探親連續(xù)時間超過一年以上（不含各類性質(zhì)出國出境人員）的，發(fā)生屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費。（二）醫(yī)療費用報銷程序：參保居民需攜帶門診緊急搶救病歷、診斷證明、費用明細清單、門診發(fā)票、住院病歷復(fù)印件（含病歷首頁、長期、臨時醫(yī)囑等）、住院