靶向治療藥物選擇

1、靶向治療藥物選擇：向左走，向右走？2010-08-17 來(lái)源：健康報(bào)腫瘤的治療并非單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，它同時(shí)也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問(wèn)題。分子靶向藥物的良好療效和高昂的治療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)患雙方均是一個(gè)兩難的命題。本報(bào)記者 王玲玲8月2日，記者撥通了北京肝癌患者于老先生的電話。85歲的于老先生患肝癌1年4個(gè)月，去年4月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院確診時(shí)，已是晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，醫(yī)生建議使用靶向藥物治療。當(dāng)時(shí)恰好有一個(gè)中華慈善總會(huì)和拜耳醫(yī)藥公司合作的索拉非尼患者援助計(jì)劃，經(jīng)專家評(píng)估入組的病人每人只需支付3個(gè)月的用藥費(fèi)用（15萬(wàn)元），就可以終身免費(fèi)服藥。于老先生成為受益者之一。 于老先生的兒子告訴記者，確診時(shí)醫(yī)生告

2、知老先生只能活3個(gè)月。結(jié)果，他接受治療后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，肝臟腫瘤居然縮小了，肝癌常見(jiàn)的腹水、浮腫等癥狀也沒(méi)有出現(xiàn)。至今老先生狀況良好，能外出散步。 截至目前，已有2600余名晚期肝臟腫瘤患者得到了這個(gè)項(xiàng)目的援助。 這些患者是幸運(yùn)的，然而還有更多患者拿不出15萬(wàn)元的費(fèi)用。他們又該如何面對(duì)肝癌治療？我國(guó)每年有34.6萬(wàn)肝癌新發(fā)患者，且大部分患者確診時(shí)已達(dá)中晚期，相比之下，企業(yè)和慈善機(jī)構(gòu)的援助不過(guò)是杯水車薪。 希望：靶向藥物治療使更多中晚期腫瘤患者獲益 手術(shù)、介入、放療、化療、中醫(yī)藥醫(yī)學(xué)科學(xué)家和惡性腫瘤的抗?fàn)幊掷m(xù)了近百年。來(lái)自美國(guó)國(guó)家經(jīng)濟(jì)局的報(bào)告稱，1988年至2000年間，癌癥患者的生存時(shí)間增加了3

3、.9年，其中80%的生存獲益于治療方法的更新和改進(jìn)。特別是隨著分子靶向治療藥物在臨床上越來(lái)越多地使用，它與傳統(tǒng)放化療藥物一起成為臨床醫(yī)生的左膀右臂，為眾多中晚期腫瘤患者帶來(lái)了生的希望。 所謂腫瘤分子靶向治療，是利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞之間分子細(xì)胞生物學(xué)上的差異，采用封閉受體、抑制血管生成、阻斷信號(hào)傳導(dǎo)通路等方法作用于腫瘤細(xì)胞特定的靶點(diǎn)，特異性地抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，促使腫瘤細(xì)胞凋亡。通俗地說(shuō)，就是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)，來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物。藥物進(jìn)入體內(nèi)后，會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞。大量臨床研究資料表明，將分子靶向治療與常規(guī)治療

4、（化療、放療等）合用，效果更好。 靶向藥物大幅度提高了腫瘤治療水平，而且更為個(gè)體化，成為新世紀(jì)腫瘤學(xué)重要發(fā)展方向。以腎癌為例，由于多數(shù)腎癌確診時(shí)已達(dá)晚期，喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，而腎癌對(duì)放療和化療不敏感，所以晚期腎癌的治療一直徘徊不前，直至分子靶向藥物的出現(xiàn)才有了突破。研究表明，使用分子靶向藥物能使晚期腎癌患者無(wú)進(jìn)展生存期延長(zhǎng)一倍。 再比如被稱為“癌中之王”的肝癌，長(zhǎng)期缺少可顯著延長(zhǎng)患者生存期的系統(tǒng)治療藥物，這種狀況在靶向治療藥物索拉非尼問(wèn)世后大為改觀。據(jù)專家介紹，索拉非尼是目前全球唯一的肝癌全身用藥。它是一種多靶點(diǎn)的強(qiáng)抑制劑，除抑制腫瘤生長(zhǎng)外，還可通過(guò)抑制腫瘤血管生成，直接和間接控制腫瘤生長(zhǎng)。在

5、亞太地區(qū)進(jìn)行的期臨床研究中，與安慰劑相比，索拉非尼使亞太地區(qū)晚期肝細(xì)胞或原發(fā)肝癌患者的總生存期延長(zhǎng)47.3%。索拉非尼還使得這些患者的疾病進(jìn)展時(shí)間延長(zhǎng)了74%。 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科副主任李槐教授，自1996年以來(lái)專門從事腫瘤的介入治療工作。她對(duì)記者說(shuō)，我國(guó)是肝癌大國(guó)，在全球每年新診斷的62.6萬(wàn)名肝癌患者中，中國(guó)占一半以上，約34.6萬(wàn)例。肝細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的肝癌類型，成人原發(fā)性肝癌中約有90%屬于肝細(xì)胞癌。和其他癌癥一樣，患者的診斷時(shí)間越早，預(yù)后效果越好。但是，70%80%的肝癌患者診斷時(shí)已是中晚期。手術(shù)（切除或肝移植）是目前肝癌治療中療效最好的方法，但只有20%的肝癌患者可以在

6、早期階段得到診斷，符合手術(shù)切除的條件。 李槐說(shuō)：“目前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是無(wú)法手術(shù)切除肝細(xì)胞癌患者最常用的主要治療方法，但由于轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，其遠(yuǎn)期療效不理想，3年生存率不足30%。因此，我們不斷地嘗試將介入治療與其他療法相結(jié)合來(lái)治療肝癌患者。介入治療后的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跟腫瘤的新血管生成是密切相關(guān)的。如果能找到一種抑制腫瘤新生血管生成的治療方法與我們現(xiàn)有的介入治療相結(jié)合，可能會(huì)使療效得以改善。于是我們想到了針對(duì)腫瘤新生血管的靶向治療藥物索拉非尼。通過(guò)臨床應(yīng)用，取得了比較好的效果。” 他們的科研項(xiàng)目“靶向治療藥物索拉非尼與經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)”，入組患者40多人，從項(xiàng)目開(kāi)展以來(lái)的進(jìn)展看，一年生存率可達(dá)

7、68%，大大高于晚期肝癌患者生存期平均36個(gè)月的水平，78.6%的患者提高了生存質(zhì)量。  黑龍江省的劉先生2009年7月在北京一家大醫(yī)院確診為肝癌中期，考慮到患者年齡已過(guò)8旬，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，最后被轉(zhuǎn)到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科介入治療病房，接受了經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)與口服靶向藥物索拉非尼的聯(lián)合治療。劉先生從去年8月19日開(kāi)始服用索拉非尼，到去年12月復(fù)診，腫瘤為1.6厘米×0.8厘米，縮小了1/3；到今年4月復(fù)診時(shí)腫瘤又縮小到0.8厘米×0.6厘米。7月7日復(fù)診，各項(xiàng)指標(biāo)基本接近正常，患者生活可以自理，精神狀態(tài)良好。 尷尬：高昂的費(fèi)用對(duì)醫(yī)患雙方均是兩難選擇 然

8、而，分子靶向治療在給難治性腫瘤的臨床治療帶來(lái)顯著改善的同時(shí)，卻面臨著現(xiàn)實(shí)中的尷尬：在中國(guó)，大多數(shù)分子靶向藥物都還徘徊在醫(yī)保的范疇之外，對(duì)醫(yī)患雙方來(lái)說(shuō)是一個(gè)兩難的選擇。 其一，分子靶向藥物價(jià)格昂貴，一些治療非小細(xì)胞肺癌的藥物，每月的費(fèi)用需要1.6萬(wàn)元2萬(wàn)元，而治療肝癌的藥物每月費(fèi)用更高達(dá)四五萬(wàn)元。在中國(guó)，腫瘤患者使用靶向藥物每療程的費(fèi)用從10萬(wàn)元15萬(wàn)元不等，完成單例治療則需要10萬(wàn)元50萬(wàn)元，價(jià)格普遍較高。 其二，不能堅(jiān)持治療，使分子靶向藥物的治療價(jià)值大打折扣。許多患者因承擔(dān)不起昂貴的治療費(fèi)用而導(dǎo)致前功盡棄。 李槐強(qiáng)調(diào)，我們必須正視這樣一個(gè)現(xiàn)實(shí)：我國(guó)是乙肝大國(guó)，而絕大部分肝癌患者合并病毒性肝炎

9、、肝硬化和肝功能不全等疾病。比如，乙肝病毒感染增加肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)100倍，80%的肝癌伴隨肝硬化。全球55%的肝癌患者在中國(guó)，每年因肝癌死亡的人數(shù)僅次于肺癌。肝癌與乳腺癌、大腸癌等不同之處在于，乳腺癌、大腸癌生存期較長(zhǎng)，而肝癌進(jìn)展迅速，晚期患者一年生存率不超過(guò)30%，平均生存時(shí)間為3個(gè)月6個(gè)月。對(duì)于肝癌患者來(lái)說(shuō)，延長(zhǎng)其生存期哪怕僅僅是一兩年，無(wú)論對(duì)患者、對(duì)家庭，還是對(duì)醫(yī)學(xué)科研，都有更為重要的意義。 思辨：該如何評(píng)價(jià)靶向藥物的性價(jià)比 面對(duì)如此高昂的治療費(fèi)用，我們應(yīng)該如何評(píng)價(jià)靶向藥物的性價(jià)比呢？ 腫瘤專家的一致看法是：靶向治療的療效評(píng)價(jià)不同于傳統(tǒng)治療。 首先是腫瘤治療觀念的改變。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)將腫

10、瘤定義為一種慢性疾病，晚期腫瘤的治療觀念從“根治腫瘤”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皫Я錾妗薄?其次是抗腫瘤藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的改變。美國(guó)食品藥品管理局（FDA）對(duì)抗腫瘤藥物的審批，由僅依據(jù)緩解率轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)生存指標(biāo)。1990年至2002年間，美國(guó)FDA批準(zhǔn)的57種抗腫瘤新藥中僅有18種以生存期改善作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。而2002年以后，F(xiàn)DA以生存期改善，作為抗腫瘤藥物唯一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 第三是靶向藥物評(píng)價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)比得到普遍認(rèn)同。風(fēng)險(xiǎn)比越小，患者獲益越大。以風(fēng)險(xiǎn)比來(lái)衡量臨床研究中治療方案的獲益程度，可以排除入組人群、研究地域及方法的影響，對(duì)不同腫瘤、不同研究、不同治療方案進(jìn)行直接比較，更加客觀地評(píng)價(jià)治療的獲益程度和藥物的性價(jià)比。

11、如某種治療方案使乳腺癌患者中位生存期平均延長(zhǎng)4.8個(gè)月，風(fēng)險(xiǎn)比為0.8；而另一種治療方案使結(jié)直腸癌患者中位生存期平均延長(zhǎng)4.7個(gè)月，風(fēng)險(xiǎn)比為0.66。從生存期看，二者基本相同，但前者中位生存期和過(guò)去的治療方案相比，只延長(zhǎng)了25%，后者卻達(dá)到51.5%。顯然，后者病人獲益超過(guò)前者，二者的風(fēng)險(xiǎn)比就反映了這一差距。對(duì)分子靶向藥物來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)比是評(píng)估藥物性價(jià)比和臨床獲益程度的一個(gè)比較客觀的指標(biāo)。這在肝癌等難治性腫瘤的治療中，更為重要。 有位專家打了個(gè)形象的比喻，簡(jiǎn)單比較不同腫瘤患者的生存期來(lái)評(píng)估治療方法的性價(jià)比是不科學(xué)的，猶如通過(guò)速度來(lái)評(píng)價(jià)一輛行駛在胡同里的跑車和一輛行駛在高速公路上的卡車。你能據(jù)此說(shuō)跑

12、車沒(méi)有卡車跑得快嗎？ 呼吁：醫(yī)療保障和社會(huì)救助體系要與時(shí)俱進(jìn) 在記者寫作這篇報(bào)道的過(guò)程中，欣聞“腫瘤病人的放化療納入北京醫(yī)保報(bào)銷，9月1日開(kāi)始實(shí)施”。這對(duì)眾多腫瘤患者來(lái)說(shuō)，真是一個(gè)好消息。 記者在采訪腫瘤醫(yī)生，以及北京、河北、杭州、黑龍江的多位腫瘤患者及其親屬后深刻體會(huì)到，腫瘤的治療并非單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，它同時(shí)也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問(wèn)題。接受采訪的醫(yī)患雙方都表示，生命的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)金錢所能衡量的范疇。對(duì)于無(wú)法根治的中晚期癌癥，如果能夠盡可能地延長(zhǎng)患者的生存期，尤其是維持其良好的生活質(zhì)量，即使用藥后僅僅延長(zhǎng)幾個(gè)月的生命，患者及家屬也會(huì)傾盡全力。 來(lái)自河北省邯鄲市、今年46歲的劉先生對(duì)記者說(shuō)，他2003

13、年患肝癌后做了手術(shù)，4年后復(fù)發(fā)，2008年7月開(kāi)始服用索拉非尼，至今狀況良好。“藥效確實(shí)好，但就是太貴了！”如果國(guó)家能夠負(fù)擔(dān)一部分治療費(fèi)用，腫瘤患者“有質(zhì)量、有尊嚴(yán)地活著”才有可能成為現(xiàn)實(shí)。 北京肝癌患者于老先生的兒子對(duì)記者說(shuō)：“我父親是老干部，家里生活條件尚可。但每月5萬(wàn)元的治療費(fèi)用，絕對(duì)負(fù)擔(dān)不起。幸好加入了索拉非尼援助項(xiàng)目?！焙邶埥伟┗颊邉⑾壬钠拮犹寡裕绻麤](méi)有加入援助項(xiàng)目，會(huì)選擇放棄治療。即使是這3個(gè)月15萬(wàn)元的費(fèi)用，也是親戚朋友給湊出來(lái)的！ 北京的關(guān)先生是記者采訪的肝癌患者中治療效果最好，但也是“最不合作”的。他說(shuō)：“我是自費(fèi)的，辛苦一輩子掙的錢，全扔在醫(yī)院了。將來(lái)還要花多少，是個(gè)無(wú)底洞。聽(tīng)說(shuō)這個(gè)在國(guó)外醫(yī)保能報(bào)，希望我們也能報(bào)?！?記者就此問(wèn)題采訪了相關(guān)專家。據(jù)介紹，索拉非尼在美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)、日本、韓國(guó)等30多個(gè)國(guó)家是醫(yī)保覆蓋的。 醫(yī)患雙方一方面呼吁國(guó)家將此藥列入醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，即使不能全報(bào)，也希望能夠報(bào)銷一部分，這樣會(huì)使至少一半以上的患者能夠接受和承擔(dān)治療費(fèi)用；另一方面也呼吁相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)盡快把藥價(jià)降下來(lái)。此外，建立癌癥救助基金，吸納更多的捐助資金，擴(kuò)大患者受益面，也是醫(yī)患雙方的共同建議。 在醫(yī)學(xué)不斷取得進(jìn)展的同時(shí)，我們的