上海市安全監(jiān)理規(guī)程規(guī)定用表

1、 安全監(jiān)理新表格（參照安全監(jiān)理規(guī)程）1、D-a1施工總包單位資格報(bào)審表2、D-a2 施工分包單位資格報(bào)審表3、D-a3施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表4、D-a4施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表5、D-a5危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表6、D-a6大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表7、D-a7大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表8、D-a8安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表9、D-a9安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表10、D-a10 備案登記表11、D-a11監(jiān)理工程師通知單回復(fù)單12、D-a12工程復(fù)工報(bào)審表13、D-b1監(jiān)理工作聯(lián)系單14、D-b2監(jiān)理工程師通知單15、D-b3工程暫停令16

2、、D-b4安全監(jiān)理工作月報(bào)17、D-c1安全監(jiān)理巡視檢查記錄18、D-c2危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查記錄19、D-c3大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄20、D-c4施工現(xiàn)場(chǎng)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)工地考核評(píng)分核準(zhǔn)記錄 D-a1施工總包單位資格報(bào)審表工程名稱 科研仿真樓項(xiàng)目 編號(hào)致 上海百通項(xiàng)目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書(shū)安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)編號(hào)張瑜安全員C證蘇建安C（2008）0103018附：上海市建設(shè)工程施工中

3、標(biāo)通知書(shū) 企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書(shū)、安全生產(chǎn)考核合格證書(shū) 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書(shū) 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說(shuō)明：相關(guān)執(zhí)照、證書(shū)等復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。D-a2 施工分包單位資格報(bào)審表工程名稱 科研仿真樓項(xiàng)目 編號(hào)致 上海百通項(xiàng)目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，擬選擇的 沈陽(yáng)遠(yuǎn)大鋁業(yè)工程有限公司 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，

4、我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)幕墻安裝專業(yè)分包注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期 項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書(shū)安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)編號(hào) 劉兆偉遼建安AC201229189 附：企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書(shū)、安全生產(chǎn)考核合格證書(shū) 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書(shū) 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說(shuō)明：每一個(gè)分包單位填報(bào)一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。D-a3施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審

5、表工程名稱:上?？臻g電源研究所科研仿真樓建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào)： 致 上海百通項(xiàng)目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請(qǐng)予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位武敏建筑塔式起重機(jī)司機(jī)蘇M0420150008032017-9王啟飛建筑塔式起重機(jī)司機(jī)蘇M0420150007972017-9附：特種作業(yè)操作證 2 份 特種作業(yè)人員身份證 2 份施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 說(shuō)明：工作單位應(yīng)填寫(xiě)施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時(shí)應(yīng)抽查證書(shū)原件。D-a4施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表工程名稱 上?？臻g電源研

6、究所科研仿真樓建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào)致 上海百通項(xiàng)目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了 高層施工升降平臺(tái)專項(xiàng)拆架方案 工程（施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施/專項(xiàng)施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案）的編制，審批手續(xù)齊全，請(qǐng)予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（質(zhì)量計(jì)劃）審批表 施工組織設(shè)計(jì)修改審批表 施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施 專項(xiàng)施工方案 應(yīng)急救援預(yù)案 專家組論證審查報(bào)告 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見(jiàn)：專業(yè)工程師 日期 審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說(shuō)明：本表適用于施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施報(bào)審，專項(xiàng)施工方案報(bào)審或應(yīng)急救援預(yù)案的報(bào)審。D-a5危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱 ：科研仿真樓建設(shè)

7、項(xiàng)目 編號(hào)致 上海百通項(xiàng)目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程清單。危險(xiǎn)性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期是否需要專家組論證審查深基坑5800/1個(gè)基礎(chǔ)2014年7月22日是否塔吊安拆裝3臺(tái)地基、主體2014年8月18日是否高支模1260/1個(gè)主體2014年12月15日是否人貨電梯2臺(tái)主體2014年1月27日是否幕墻25824主體2015年4月15日是否腳手架25824主體2014年12月15日是否施工單位：中建八局第三

8、建設(shè)有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 2014年7月5日 審查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a6大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工程名稱 科研仿真樓建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào)致 上海百通項(xiàng)目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號(hào)工程規(guī)模/數(shù)量使用號(hào)房/部位計(jì)劃施工日期自管或租賃汽車起重機(jī)（JQZSTC1300C）1臺(tái)西側(cè)設(shè)備吊裝2016.8.5租賃施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見(jiàn)

9、：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a7大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表工程名稱 科研仿真樓建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào)致 上海百通項(xiàng)目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于 主樓 號(hào)房/部位的 吊籃 （4臺(tái)） （大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施）已檢測(cè)合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請(qǐng)予以核查。附：產(chǎn)品合格證 設(shè)備監(jiān)管卡和上海市建設(shè)機(jī)械編號(hào)牌 上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告中不合格項(xiàng)的整改合格資料 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-a8安全防護(hù)、文

10、明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致: 上海百通項(xiàng)目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請(qǐng)予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-a9安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表 工程名稱:上海空間電源研究所科研仿真樓建設(shè)項(xiàng)目 編號(hào)： 致 上海百通項(xiàng)目管理咨詢有限公司（監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了 安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣 萬(wàn)

11、元，請(qǐng)予以審查。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日 期 審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 D-a10 備案登記表 工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位） 現(xiàn)將 報(bào)送，請(qǐng)予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度 安保體系認(rèn)證證書(shū) 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū) 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū) 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 備案意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a11監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為

12、的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了 工作，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a12工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為 的工程暫停令后，已按要求完成了 工作，請(qǐng)予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-b1監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱 編號(hào)致 （建設(shè)單位/施工總包單位）事由：內(nèi)容：抄送： （施工總包單位）抄報(bào)： （建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 D-b2監(jiān)理工程師通知單工程名稱 編號(hào)致 （施工總包單位）事由：內(nèi)容：整改期限

13、：抄報(bào)： （建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 D-b3工程暫停令工程名稱 編號(hào)致 （施工總包單位）事由：現(xiàn)通知你單位必須于 年 月 日 時(shí)起，對(duì)本工程的 （工程/部位/工序）實(shí)施暫停施工，并做好下列工作：抄報(bào)： （建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-b4安全監(jiān)理工作月報(bào)工程名稱 第 期工程形象進(jìn)度（重點(diǎn)描述危險(xiǎn)性較大工程施工進(jìn)度）施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)性較大工程作業(yè)和施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施、專項(xiàng)施工方案實(shí)施情況以及存在的安全事故隱患施工單位安全生產(chǎn)管理情況安全監(jiān)理工作、措施和效果簽發(fā)的安全監(jiān)理文件和指令下月安全監(jiān)理工作計(jì)劃其他總監(jiān)理工程師 安全監(jiān)理人員 日期 D-c1安全監(jiān)理巡視

14、檢查記錄工程名稱 編號(hào)巡視檢查項(xiàng)目： 抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查 檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況 抽查施工現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員持證上崗情況 檢查施工單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用情況 檢查總包單位向分包單位支付安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用情況 其他：巡視檢查記錄：存在問(wèn)題：處理意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 D-c2危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查記錄工程名稱 編號(hào)危險(xiǎn)性較大工程名稱及巡視檢查項(xiàng)目：巡視檢查情況： 執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文 按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工 施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作 其他：存在問(wèn)題：處理意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期

15、 說(shuō)明：本表僅用于危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查。D-c3大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄工程名稱 編號(hào)總包單位使用部位設(shè)備名稱型號(hào)/編號(hào)安裝單位拆除單位安裝前檢查內(nèi)容： 產(chǎn)品合格證：有無(wú) 產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)：有無(wú) 設(shè)備監(jiān)管卡：有無(wú) 上海市建設(shè)機(jī)械編號(hào)牌：有無(wú) 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 進(jìn)場(chǎng)設(shè)備與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合 分包單位資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)操作證：齊缺 設(shè)備基礎(chǔ)與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合 安全技術(shù)交底：已未加節(jié)、升降前檢查內(nèi)容： 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 設(shè)備附著點(diǎn)位置、強(qiáng)度與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合 特種作業(yè)操作證：齊缺 安全技術(shù)交底：已未拆除前檢查內(nèi)容： 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 分包單位資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)人員操作證：齊缺 安全技術(shù)交底：已未 施工單位檢查記錄：有無(wú)存在問(wèn)題和處理意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 D-c4施工現(xiàn)場(chǎng)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)工地考核評(píng)分核準(zhǔn)記錄工程名稱 施工單位 年 月序號(hào)項(xiàng)目考核內(nèi)容應(yīng)得分施工單位自評(píng)分監(jiān)理審核扣減分扣減分記錄1建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn) 安全管理 文明施工 腳手架 基坑、模板 “三寶”、“四口” 施工用電 物料提升機(jī)與施工升降機(jī) 塔吊 起重吊裝 施工