斷指再植的護理查房

1、斷指再植的護理查房郴州市第三人醫(yī)院 國內(nèi)外再植成活率為國內(nèi)外再植成活率為 82.8 96.7。血管口徑最細達到血管口徑最細達到 0.3 0.2 cm。最小年齡為最小年齡為5個月個月2周；最大周；最大 79 歲。歲。最長再植時限為最長再植時限為 96 小時。小時。十指斷指再植達十指斷指再植達 1 例。例。 定義定義 斷指再植斷指再植手術是指手術是指: 在光學顯微鏡下把完全或在光學顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)，并作不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)，并作骨、神經(jīng)、肌腱及血管皮膚的整復術，加之術骨、神經(jīng)、肌腱及血管皮膚的整復術，加之術后各方面的綜合治療，使之成活并恢復其一定后各

2、方面的綜合治療，使之成活并恢復其一定功能的高精細手術。功能的高精細手術。 手指橫斷面解剖分布手指橫斷面解剖分布1、指深屈肌腱，2、指淺屈肌腱，3、動脈神經(jīng)，4、皮系韌帶，5、指骨。 ：整齊，組織損傷輕。皮膚挫傷、骨折嚴重、血管損傷。皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。污染重、齟嚼傷。爆炸、熱壓、凍傷及機械化學傷，組織多重損傷，血管危象、繼發(fā)壞死及感染發(fā)生率高。斷指再植影響因素斷指再植影響因素隨著顯微外科技術及時代的更新而不斷變化。一、全身狀況：年齡，耐受手術麻醉，多發(fā)傷擇重。二、傷情及指體條件：皮膚軟組織、血管、骨關節(jié)、不當保存及處理。三、離斷性質(zhì)與平面：（與傷情綜合）決定手術的選擇，有血管就不放棄。保

3、留一定長度。四、指別：盡量保拇指，其次位為食、中指。五、再植時限：一般不超過6小時，總?cè)毖r（最長小時）病史匯報床號: 46床，姓名：曹國清性別: 男性年齡：51歲病程：1小時臨床表現(xiàn)：割傷致右手指右手第2-5指疼痛、出血、活動受限。體格檢查T:36.4 P:92次/分R:20次/分BP:102/62mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，精神較差，自動體位，步入病房，查體合作。既往體健?；颊咦栽V于1小時前因在上班時不慎致右手第2-5指被機器切割傷，當時感劇痛，持續(xù)性，傷口出血，血量約100ml，右手活動受限，有麻木感，患者傷后即到當?shù)蒯t(yī)院診治，予簡易包扎后急轉(zhuǎn)入我院就診，門診擬“右手第2-

4、5指完全離斷傷”予收住院治療。受傷以來，精神較差，未進飲食，大小便未解。?？魄闆r 右手第2-5指均自掌指關節(jié)處離斷，第2、3指雙側(cè)指動脈、神經(jīng)、指屈肌腱均斷裂外露；第4、5指僅剩少許皮膚相連，第4指近、中節(jié)指骨呈粉碎性骨折，掌指關節(jié)、近指間關節(jié)毀損，第5指近節(jié)指骨呈粉碎性骨折，第5掌骨頭骨折并部分缺損，雙側(cè)指動脈、神經(jīng)、指伸肌腱、指屈肌腱均斷裂外露，離斷指體均顏色蒼白，冰涼，無血管反應，屈伸運動均受限，感覺麻木，其余指體未見異常體征。輔助檢查 2015-10-01本院右手、胸部X線片示： 1、右手第4指骨近節(jié)指骨離斷性骨折伴中節(jié)指骨 粉碎性骨折。 2.右手第5指骨離斷分離伴近節(jié)指骨骨折。 3.

5、第5掌骨頭部離斷性缺損 。 4、右肺纖維灶。初步診斷：1.右手第2-5指近節(jié)完全離斷傷。補充診斷：2.乙肝。診療計劃：急診手術治療?；颊呒痹\在全麻下行右手2-4指再植術+右第5指殘端修復術+石膏外固定術。術后臥床休息，予以抗炎、抗凝、抗破傷風、活血、解痙、保暖（左手烤燈24小時照射）等對癥及支持治療。查房目標了解斷指再植的相關知識。掌握斷指再植的術前、術后護理以及功能鍛煉現(xiàn)場急救（四個方面）止血止血包扎包扎保存斷指（肢）保存斷指（肢）迅速轉(zhuǎn)運迅速轉(zhuǎn)運止血及包扎的注意事項1、如何正確止血：不能用手帕、皮帶、皮管等捆扎在手腕上方，這樣不僅不能止血，反而加重出血，有的甚至造成手指壞死，因在腕上部起不

6、到出血的目的，只能阻止靜脈回流使出血更多。正確的止血方法是：用干凈的棉制品在出血部位加壓包扎即可，既有效又可靠，也不會帶來不良后果。2、防止進一步污染：目的：是使傷口不要再收到外界細菌的傾入。正確的方法是：用消毒的敷料包扎傷口，也可用干凈的棉制品包扎，千萬不可在傷口上抹紫藥水之類藥物，這樣會影響醫(yī)生正確判斷傷情。3、防止傷指加重損傷: 是指當手指發(fā)生骨折，不全離斷時，若不固定，任其隨意活動就可使原來未損傷的血管神經(jīng)發(fā)生損傷。正確的方法：用小木板、鐵皮等臨時作一固定，這樣還有止痛的作用。4、抗休克治療: 指體離斷失血量過多，病人應取中凹臥位、保暖和建立靜脈通路，給予低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水等，

7、必要時輸血。院前斷指（肢）的保存用無菌敷料或清潔敷料包扎用無菌敷料或清潔敷料包扎 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷）切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷） 任何液體浸泡任何液體浸泡手術距外傷時間，以熱缺血手術距外傷時間，以熱缺血6-86-8小時為限小時為限早期有效的對斷指進行處理，盡早手術，早期有效的對斷指進行處理，盡早手術，可提高再植成活率可提高再植成活率院內(nèi)斷指（肢）的保存如果斷肢污染嚴重，應先用肥皂水或生理鹽水沖洗，如果斷肢污染嚴重，應先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存再冷藏保存病人到達醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時存在危及生命病人到達醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時存

8、在危及生命的并發(fā)癥，而不能立即進行再植手術時，應將斷離的的并發(fā)癥，而不能立即進行再植手術時，應將斷離的肢體先送至手術室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生肢體先送至手術室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，置入置入2-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時，施行攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時，施行再植手術再植手術迅速轉(zhuǎn)運 迅速將病人和斷指送往醫(yī)院，力爭在6小時內(nèi)進行再植手術，轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測病人的生命體征，了解有無其他并發(fā)癥，積極防治休克；昏迷病人尤其注意保持呼吸道通暢。術前護理 大多數(shù)接受斷指再植病人都有恐懼、焦慮

9、、自卑等心理反應。如擔心離斷指體能否接活，功能是否恢復，是否造成殘疾，對以后的生活和擇業(yè)是否造成不利。護士除給予關心、安慰和心理支持外應該向病人病人說明，通過治療和長期的功能鍛煉，術后手指部分功能將得到恢復，樂觀地對待意外和人生，積極配合治療。同時做好家屬的思想工作，根據(jù)病人的承受能力考慮是否對病人保密以免過度的心理應激反應影響手術的進行。病室要求寬敞、明亮、通風。室溫在2025C，濕度 50%60%，備烤燈。室內(nèi)空氣定期消毒，可用紫外線照射，過氧乙酸或含氯消毒劑熏蒸。有條件可采用層流通風技術。室內(nèi)地面、墻面可用濕式清 掃或含氯消毒劑噴霧消毒，床、桌、柜子等濕抹，2次/天。室內(nèi)備有室溫計、皮膚

10、測溫計、紅外線烤燈、監(jiān)護設備和必要的藥品。 病人術后臥床時間長，病床上準備柔軟的海綿墊、軟枕、中單等，滿足不同病人的需求。 為保證再植指體的有效制動，應備有楔形治療墊，以有效抬高患肢。術后的護理診斷與護理措施組織灌注量改變：與血管痙攣、血管栓塞有關護理措施：護理措施：1、嚴格監(jiān)測生命體征及患指末梢血運情況。2、嚴密觀察敷料滲血情況，若在短時間內(nèi)有大量出血，色鮮紅，則應及時報告醫(yī)生處理。3、保溫：為了保持局部溫度可用25-40W烤燈照射，燈距為3040cm，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷。4、抗凝：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如肝素鈉，低分子右旋糖酐、 雙嘧達莫、阿司匹林等。5、預防血管痙攣

11、：（1）體位：術后需絕對臥床1-2周，取平臥或健側(cè)臥位，因體位改變可導致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣。（2）室溫：控制在2426度之間，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。 （3）遵醫(yī)囑使用解痙藥物，如罌粟堿。（4）禁煙。 斷指血運觀察 術后術后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期， 因此應每因此應每1-2小時觀察一次小時觀察一次 h皮膚顏色：皮膚顏色：紅潤紅潤 蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞）蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤紅潤 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）h皮膚溫度：皮膚

12、溫度：與健側(cè)對比，與健側(cè)對比， 1 12 2度度h指腹張力：指腹張力：一般都有一般都有輕微腫脹，彈性好，皮紋正常，張力大致同健側(cè)或略高于健側(cè)。h毛細血管充盈試驗：毛細血管充盈試驗：是反應組織成活狀況最實際的指標之一。正常的供血再植指甲床色著紅潤，輕壓甲床呈蒼白色，去除壓迫后，受壓區(qū)域膚色恢復紅潤，其間所需時稱為毛細血管充盈時間，正常為12秒。h指端小切口放血試驗：指端小切口放血試驗：嚴格無菌操作，根據(jù)情況，術后前2天尤其24小時內(nèi)每0.51小時放血一次，一般放血5天左右，最多不超過7天。血管痙攣與血栓形成的鑒別鑒別項目鑒別項目血管痙攣血管痙攣血栓形成血栓形成發(fā)生原因疼痛、血容量不足及溫度下降等

13、管壁粗糙、血流緩慢及吻合質(zhì)量差好發(fā)時間手術時與手術后48小時后手術時或手術后24小時內(nèi)病理改變管腔縮小，大部分閉塞官腔內(nèi)被血栓阻塞臨床特點毛細血管反流始終存在毛細血管反流消失應用解痙藥物有效無效交感阻滯與針刺有效無效加溫有幫助有害（增加代謝和氧耗）高壓氧有效無效處理方法抗凝解痙治療，嚴密觀察吻合口遠近端一經(jīng)確診，早期手術探查手術發(fā)現(xiàn)與處理血管均變細，吻合口無栓塞征象，應立即中止手術，禁切記切除吻合口重接血管吻合口近端血管擴張，吻合口紫藍色，有實質(zhì)感，吻合口遠端血管變細，無搏動，在血栓一下切斷不噴血，應切除重接血管或作血管移植正確鑒別動脈危象和靜脈危象正確鑒別動脈危象和靜脈危象動脈危象動脈危象靜

14、脈危象靜脈危象 顏 色再植指體由紅潤變?yōu)樯n白再植指體由紅潤變?yōu)榘导t色皮膚溫度下降，比正常值低35度下降，比正常指低指腹溫度皮膚皺紋加深。張力下降，指腹癟陷再植指體張力明顯增高，皮紋變淺或消失，指腹飽滿返紅實驗毛細血管回充盈時間延長或無，搏動弱或消失毛細血管回充盈速度變消失，搏動存在指端側(cè)方切口不出血或滲血滲出少量暗紅色血液出學活躍，呈暗紫色疼痛：與骨折、組織損傷、水腫有關護理措施：護理措施：1、鼓勵病人說出疼痛的感受，及時給予心理安慰和精神支鼓勵病人說出疼痛的感受，及時給予心理安慰和精神支持。持。2、協(xié)助患者取舒適臥位，局部制動，抬高患肢，促進腫脹協(xié)助患者取舒適臥位，局部制動，抬高患肢，促進腫

15、脹消退。消退。3、保持病室安靜，舒適、空氣流通，盡量減少不必要的刺保持病室安靜，舒適、空氣流通，盡量減少不必要的刺激，進行各項護理操作治療時激，進行各項護理操作治療時 動作要輕柔，盡量減少病動作要輕柔，盡量減少病人的痛苦，合理安排診療時間。人的痛苦，合理安排診療時間。4、轉(zhuǎn)移病人注意力如聽音樂與家人聊天等。、轉(zhuǎn)移病人注意力如聽音樂與家人聊天等。5、觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時間持續(xù)時間和劇烈程度，、觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時間持續(xù)時間和劇烈程度，耐心傾聽病人的所說。耐心傾聽病人的所說。6、密切觀察疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止痛劑，并觀察藥物療、密切觀察疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止痛劑，并觀察藥物療效及副

16、作用效及副作用體溫過高:與術后炎癥有關護理措施：護理措施：1、及時監(jiān)測體溫，密切觀察其變化。2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防控制感染。3、囑患者多飲水,進食營養(yǎng)豐富易消化的食物，多休息。4、物理降溫,必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫。5、及時更換衣被，做好皮膚護理，保持床單位清潔干燥，促進患者舒適。6、及時補充液體，維持水、電解質(zhì)的平衡。焦慮：與擔心愈后有關護理措施：護理措施：1、向病人講解有關疾病的相關知識，以減少或消除病人疑慮。 2、做好心理護理，經(jīng)常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵其表達心中感受，并針對性的采取疏導措施，給予安慰和支持。3、 介紹治療成功的病歷，解除患者的緊張情緒，減少顧慮及擔

17、憂，以增強戰(zhàn)勝疾病的信心。知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關護理措施：護理措施：1、向患者及家屬講解疾病的相關知識及同類向患者及家屬講解疾病的相關知識及同類疾病的治愈情況。疾病的治愈情況。 2、飲食指導：予以高蛋白、高熱量、高維生素飲食，多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食咖啡多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食咖啡飲品、茶水、過酸、過辣等刺激性食物。飲品、茶水、過酸、過辣等刺激性食物。 3 3、功能鍛煉的指導。、功能鍛煉的指導。 功能鍛煉 1.術后早期（術后早期（4周內(nèi)）周內(nèi)）術后01周臨床給予抗痙攣、抗血凝、抗炎癥治療，保證再植指的成活。術后24周應預防感染，促進血液循壞.維持修復血管通暢和加速修復組織

18、的傷口愈合。功能鍛煉以被動活動為主，自指尖向手掌進行向心性按摩，以溫和揉法為主，每次510回，3次/天；在不影響骨折愈合的情況下，對未加制動的關節(jié)在護士幫助下做輕微的伸屈運動，同時囑咐病人對肩關節(jié)和肘關節(jié)作主動活動，以免因長期制動而影響其他關節(jié)的活動范圍。2、中期（、中期（5周周3個月）個月）此期鍛煉的目的是消腫、預防和減輕粘連、防止和減少肌萎縮、促進神經(jīng)再生和功能恢復。此期應盡量進行主動活動和適度的被動活動，練習掌指及指間關節(jié)的伸屈、對掌、分指和握拳等動作，用力應逐步加大，每次每個動作做610回，3次/天，以后逐漸增加。3、晚期（再植、晚期（再植3個月后）個月后）此期骨折已愈合，肌肉、神經(jīng)和

19、血管愈合已牢固。鍛煉的目的是恢復關節(jié)活動度、肌力、各種使用功能以及重建感覺功能。主動運動主動運動：主動做關節(jié)各方向運動。動作需平穩(wěn)緩和，達到最大幅度時再適度用力，使關節(jié)區(qū)域產(chǎn)生緊張或減輕疼痛感，一增加肌力并神拉粘連組織。被動活動被動活動：病人用健手對再植指關節(jié)，進行被動牽伸活動，手法應輕柔，以引起關節(jié)有緊張感或酸痛感覺為度。關節(jié)牽伸關節(jié)牽伸：是以適當?shù)臓恳Τ掷m(xù)作用較長時間，是肌纖維組織產(chǎn)生更大的延伸，以矯治較牢固的關節(jié)攣縮強直。用適當?shù)闹Ъ軐㈥P節(jié)近端固定，使肌肉充分放松。在關節(jié)遠端直接或通過滑輪懸吊一定重量，按需要的方向作重力牽引。手指為1kg2kg，牽引時間每次1020分鐘，2次/天。作業(yè)療法：作業(yè)療法：在關節(jié)活動度和肌力有一定恢復時，可及時開始作業(yè)療法，進行各種使用功能練習。如練習對指功能，采用拾豆子、旋轉(zhuǎn)木板子、握泥子和健身球，使手腕和掌指關節(jié)得到鍛煉。通過用筷子夾豆、書寫和圖畫等，以練習動作的穩(wěn)定性?？p襪、刺繡、插圖畫可練習手指的靈活性。并鼓勵病人積極進行生活練習，如穿脫衣服鞋襪、梳洗、進餐、打字、書寫，以及使用各種工具。潛在并發(fā)