鄖西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌

1、鄖西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法(征求意見稿)第一章總則第一條為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增強(qiáng)農(nóng)村居民互助共濟(jì)意識(shí)，引導(dǎo)農(nóng)民適時(shí)、合理就醫(yī)，提高合作醫(yī)療基金的使用效率和效益，特制定本辦法。第二條對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行統(tǒng)籌補(bǔ)償。第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)行“以縣為單位組織、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位管理、以鄉(xiāng)村為單位核算”的縣辦鄉(xiāng)管體制。第二章組織機(jī)構(gòu)第四條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌辦法（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法）的實(shí)施和管理，并內(nèi)設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌管理科室（以下簡(jiǎn)稱合管科），負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌日常工作?？h合管辦對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌實(shí)行組織、監(jiān)督和指導(dǎo)

2、。第五條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管科設(shè)專職管理員2名，人員從本院職工中擇優(yōu)考核聘用，報(bào)縣合管辦備案。第六條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管科主要職責(zé)(一)貫徹和落實(shí)上級(jí)有關(guān)合作醫(yī)療制度的方針、政策，宣傳和實(shí)施本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療制度的具體規(guī)定和措施。(二)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查、報(bào)批。(三)按照本辦法之規(guī)定對(duì)轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參合人員的就醫(yī)行為實(shí)施監(jiān)督、控制和管理。(四)負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療門診補(bǔ)償費(fèi)用的初審、匯總、報(bào)表和申請(qǐng)劃撥工作。第三章基金分配第七條門診統(tǒng)籌基金實(shí)行全縣統(tǒng)一管理，按參合人數(shù)每人每年30元以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位核算。第八條堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，確?；鸢踩５诰艞l門診統(tǒng)

3、籌基金分為門診醫(yī)療補(bǔ)償金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，其中：門診醫(yī)療補(bǔ)償金占95%，用于參合農(nóng)民門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償；風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金占5%，用于門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償出現(xiàn)透支后的補(bǔ)充。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金累計(jì)達(dá)到當(dāng)年門診統(tǒng)籌基金10%時(shí)，不再提取。第十條門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總量控制、超支不補(bǔ)、結(jié)余下轉(zhuǎn)的管理辦法，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)若基金出現(xiàn)透支需要?jiǎng)佑瞄T診風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金時(shí)，必須報(bào)縣合管辦批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的門診補(bǔ)償資金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站每月匯總審核一次，每月26日?qǐng)?bào)表時(shí)一并交縣合管辦辦理核拔手續(xù)，縣合管辦于次月10日前，將審核資料報(bào)縣財(cái)政局辦理拔款手續(xù)。第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站、合管科應(yīng)建立門診醫(yī)療補(bǔ)償臺(tái)賬，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，嚴(yán)格審核合作醫(yī)療門

4、診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況，做到門診醫(yī)療補(bǔ)償?shù)怯洷?、合作醫(yī)療證、處方、門診補(bǔ)償臺(tái)賬四相符。第十三條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立合作醫(yī)療門診醫(yī)療補(bǔ)償專賬。第四章醫(yī)療補(bǔ)償?shù)谑臈l參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因病在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，按門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法規(guī)定應(yīng)獲得門診醫(yī)療補(bǔ)償。（一）補(bǔ)償范圍門診補(bǔ)償范圍：1、診查費(fèi)；2、治療費(fèi)（肌肉注射、靜脈注射、皮試、靜脈輸液、液體續(xù)加、小兒頭皮輸液、清創(chuàng)縫合、換藥、針炙火罐）；3、醫(yī)技檢查費(fèi)（B超，心電圖、X線、化驗(yàn)等常規(guī)檢查）；4、材料費(fèi)（一次性輸液器、注射器）；5、藥品費(fèi)（限于合作醫(yī)療目錄內(nèi)藥品）。（二）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)1、補(bǔ)償比例：參合農(nóng)民在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)村衛(wèi)生室看門診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)

5、按30%給予補(bǔ)償；在衛(wèi)生院看門診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)按25%給予補(bǔ)償。2、封頂線：村級(jí)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生院附設(shè)門診部，下同）日次補(bǔ)償封頂線為7元；衛(wèi)生院日次補(bǔ)償封頂線為10元。門診補(bǔ)償年累計(jì)封頂為200元。（三）補(bǔ)償辦法1、參合患者門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)，由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)即直接補(bǔ)償，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員填寫合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷?，患者簽字認(rèn)可。2、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月20日前將合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷砑疤幏缴蠄?bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管科初審，合管科初審后將資料錄入電腦，報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站匯總，每月26日由合管站上報(bào)縣合管辦復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)后，縣合管辦按核定金額報(bào)

6、縣財(cái)政局撥付至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所再拔付到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十五條下列情況不屬于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍：1、在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；2、合作醫(yī)療門診用藥目錄之外的藥品費(fèi)用；3、與疾病無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)用；4、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費(fèi)用；5、鄖西縣新型合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法不予報(bào)銷的范圍。第五章服務(wù)提供第十六條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管科對(duì)參與合作醫(yī)療服務(wù)的村級(jí)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審查和認(rèn)證，同時(shí)報(bào)縣合管辦審批，合格的發(fā)給“村級(jí)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”證牌，一年一審核，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并向社會(huì)公布。 第十七條參合農(nóng)民可憑合作醫(yī)療證在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)自主

7、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第十八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站與合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定合作醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。第十九條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在接診合作醫(yī)療患者時(shí)，必須堅(jiān)持“先驗(yàn)證，后補(bǔ)償”的原則。第二十條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。第二十一條醫(yī)務(wù)人員要堅(jiān)持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)。嚴(yán)禁開“大處方”、做“套餐式”的檢查；抗生素聯(lián)合使用不得超過(guò)二個(gè)品種。第二十二條村級(jí)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診參合患者，經(jīng)門診治療三天仍不能明確診斷者，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。第二十三條對(duì)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，在參合年度中沒獲得住院和門診醫(yī)療補(bǔ)償?shù)膽?yīng)安排一次健康

8、體檢。第六章監(jiān)督管理第二十四條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法、合作醫(yī)療門診補(bǔ)償項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、合作醫(yī)療門診用藥目錄及價(jià)格、參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)上墻公示，確保合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)墓_、公平、公正。第二十五條醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況實(shí)行公示制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療門診醫(yī)療補(bǔ)償情況，各村衛(wèi)生室每月公示本村合作醫(yī)療門診醫(yī)療補(bǔ)償情況，接受群眾監(jiān)督。第二十六條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站、財(cái)政所每季度要對(duì)門診統(tǒng)籌基金使用情況，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療門診醫(yī)療補(bǔ)償情況進(jìn)行檢查，并向縣合管辦、縣財(cái)政局報(bào)告。第二十七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站、合管科要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，采取有效措施，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)

9、衛(wèi)生院平均處方金額控制在30元內(nèi)，村級(jí)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均處方金額控制在25元內(nèi)。每季度統(tǒng)計(jì)分析一次，超額部分在基金撥付中扣除。第二十八條建立舉報(bào)投訴制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站對(duì)外公布投訴電話，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)箱。對(duì)投訴事項(xiàng)要及時(shí)予以調(diào)查、處理和回復(fù)。第二十九條村級(jí)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行目錄內(nèi)常用藥品最高限價(jià)制度。合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)臺(tái)合作醫(yī)療門診用藥目錄。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作醫(yī)療目錄內(nèi)用藥費(fèi)用必須達(dá)到95%，村級(jí)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)必須達(dá)到100%（急救藥品除外）。否則，每低一個(gè)百分點(diǎn)，將從撥款中扣減一個(gè)百分點(diǎn)，一月一結(jié)賬。第七章風(fēng)

10、險(xiǎn)防范第三十條門診醫(yī)療補(bǔ)償金出現(xiàn)透支時(shí)，用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金解決。若風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金支付完后仍有透支的，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。參合農(nóng)民不承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。第八章獎(jiǎng)罰第三十一條在實(shí)施門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法中，對(duì)認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，取得顯著成績(jī)的管理人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第三十二條合作醫(yī)療管理人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對(duì)直接責(zé)任人給予行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，必要時(shí)予以解聘。（一）在補(bǔ)償工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；（二）弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取合作醫(yī)療基金的；（三）在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實(shí)過(guò)程中，敷衍塞責(zé)，造成合作醫(yī)療基金損失的。（四）擅自批準(zhǔn)不屬合作醫(yī)療報(bào)銷項(xiàng)目，造

11、成合作醫(yī)療基金損失的。（五）其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。第三十三條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，視其情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)、罰款、取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格和執(zhí)業(yè)資格的處罰。（一）將未參合人員的醫(yī)療費(fèi)納入合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)?；（二）肆意分解大處方，進(jìn)行分次補(bǔ)償?shù)?；（三）虛掛病例騙取合作醫(yī)療基金的；（四）故意截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；（五）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報(bào)騙取合作醫(yī)療基金的；（六）違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補(bǔ)償政策標(biāo)準(zhǔn)的；（七）合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷砗汀昂献麽t(yī)療處方”等文書不按規(guī)定填寫或書寫不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報(bào)困難的；（八）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。第三十四條 參