腦白質(zhì)疏松癥

1、背景 腦白質(zhì)疏松癥（white matter lesion，WML）是一神經(jīng)影像學(xué)術(shù)語，是指皮層下或腦室周圍非特異性白質(zhì)損害，CT表現(xiàn)為低密度，MR T2W或FLAIR序列表現(xiàn)為高信號(hào)（white matter hyperintensity,WMH）。普遍認(rèn)為MR對(duì)WML的檢測敏感性更高，而CT對(duì)其的檢測更具特征性。1987年加拿大神經(jīng)病學(xué)家Hachinski基于希臘語源學(xué)和希波克拉底語法，提出將其命名為leukoaraiosis（LA） 。背景 盡管WML經(jīng)常在無癥狀人群中發(fā)生，但普遍認(rèn)為WML對(duì)心理和軀體功能均有一定影響。不僅如此，WML與許多老年性或成人疾病有關(guān)：心腦血管疾病、癡呆、精神

2、異常例如嚴(yán)重的抑郁性障礙、精神分裂癥、神經(jīng)系統(tǒng)異常例如多發(fā)性硬化、正常顱壓腦積水、炎性疾病例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 影像學(xué)表現(xiàn) WML表現(xiàn)為兩側(cè)基本對(duì)稱的側(cè)腦室周圍線狀、帽狀、環(huán)狀改變，邊界模糊，可累及半卵圓中心、基底節(jié)，或皮層下多點(diǎn)狀、斑片狀異常密度/信號(hào)，部分融合。嚴(yán)重者兩側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大。皮層下弓狀纖維和胼胝體很少受累，腦干尤其是腦橋中上部、中央部易受累，而較少累及延髓、中腦和小腦。CT表現(xiàn)MR表現(xiàn)MR表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制及病理改變 盡管已經(jīng)有不少WML的相關(guān)病理研究及報(bào)道，WML的發(fā)病機(jī)制目前仍未完全清楚。 缺血是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的發(fā)病機(jī)制之一。 缺血發(fā)病機(jī)制 側(cè)腦室壁相鄰白質(zhì)區(qū)域的血供來源于室管膜下

3、動(dòng)脈的脈絡(luò)膜動(dòng)脈或紋狀體動(dòng)脈的終末分支，后者也稱髓質(zhì)動(dòng)脈，與來源于腦表面的皮質(zhì)動(dòng)脈相互之間的吻合稀疏或缺如，導(dǎo)致腦室壁周圍310 mm范圍內(nèi)成為白質(zhì)區(qū)域的“遠(yuǎn)端供血區(qū)”，即動(dòng)脈供血的分水嶺區(qū)。 因此，在腦缺血或發(fā)生低灌注時(shí)，該區(qū)域容易發(fā)生缺血性改變 發(fā)病機(jī)制 除缺血外，其他相關(guān)的假設(shè)包括血管與血腦屏障完整性的破壞、導(dǎo)致血漿漏出到腦實(shí)質(zhì)而增加細(xì)胞外液、引起血管源性水腫和釋放有毒成分，小血管退變導(dǎo)致慢性大腦低灌注，血管周圍間隙擴(kuò)大，髓鞘脫失，膠質(zhì)細(xì)胞增生、軸突丟失，大腦及全身內(nèi)皮細(xì)胞收縮性和反應(yīng)性損傷、腦脊液循環(huán)失衡，一過性腦水腫，深部白質(zhì)靜脈回流受損 。MR常規(guī)T2WHE染色血管周圍間隙擴(kuò)大常規(guī)

4、MR T2W常規(guī)HE染色膠質(zhì)細(xì)胞增生室管膜線性連續(xù)中斷WML影像學(xué)分型 WML的分型尚未統(tǒng)一，多數(shù)人同意將其劃分為兩個(gè)分類：腦室旁WML（periventricular WML，PVWML）和深部白質(zhì)WML（deep WML ，DWML），前者位于腦室旁，后者位于遠(yuǎn)離腦室的深部白質(zhì)中。 普遍認(rèn)為PVWML在臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)、病因?qū)W等方面與DWML不同，可能是由于不同的病理機(jī)制導(dǎo)致不同的病理生理改變所致。 Ki Woong等提出新的亞分型 Ki Woong等提出以下亞分型： 1）腦室下WML（juxtaventricular WML，JVWML）。 2）腦室旁WML（ periventric

5、ular WML，PVWML）。 3）深部WML( deep WML，DWML） 。 4）皮層下WML( juxtacortical WML，JCWML）。Ki woong分型標(biāo)準(zhǔn) 1. JVWML：距離腦室表面3mm以內(nèi)范圍。 2. PVWML：距離腦室表面3-13mm范圍內(nèi)。 3. JCWML：距離皮髓交界4mm以內(nèi)。 4. DWML：介于PVWML與JCWML之間。 有學(xué)者對(duì)WMLs劃分為兩個(gè)大分型提出質(zhì)疑。Decarli等利用MR立體三維空間分析技術(shù)無法找到真正可以區(qū)分PVWMLs和DWMLs的證據(jù)，似乎暗示二者間的劃分并沒有取得解剖生理上的支持。 前面大多數(shù)的研究還是支持PVWML和

6、DWML之間存在區(qū)別。 如癡呆的風(fēng)險(xiǎn)、癡呆患者認(rèn)知損傷的程度與PVWML的相關(guān)性優(yōu)于DWML。在非癡呆的老人中認(rèn)知缺損、認(rèn)知力下降的比率、顳葉萎縮程度與PVWML的相關(guān)性更強(qiáng)。 心境障礙的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果、情緒低落的患者中認(rèn)知缺損的程度與DWML的相關(guān)性優(yōu)于PVWML。年齡和血管風(fēng)險(xiǎn)因子與PVWML強(qiáng)相關(guān)，但DWML與血管風(fēng)險(xiǎn)因子間關(guān)聯(lián)則弱得多。 WML測量和分級(jí) 目前對(duì)WML的測量方法主要有定量及半定量的視覺評(píng)定分級(jí)。定量的測量方法主要在機(jī)器上完成，分為半自動(dòng)和全自動(dòng)兩類，目前主要應(yīng)用半自動(dòng)測量方法，其方面、快捷，且準(zhǔn)確性較高。先前大多數(shù)研究使用的測量方法還是半定量的視覺評(píng)定分級(jí)。 WML視覺評(píng)定

7、分級(jí) 自從認(rèn)識(shí)腦白質(zhì)在CT上的異常改變后，對(duì)腦白質(zhì)疏松的位置和嚴(yán)重程度的評(píng)定分級(jí)快速發(fā)展，主要是出于研究的目的，例如研究其與認(rèn)知損害、風(fēng)險(xiǎn)因子、病理、病因?qū)W等關(guān)系。評(píng)定分級(jí)的主要目的是提供在數(shù)據(jù)分析時(shí)使用的數(shù)字。 CT分級(jí)Aharon-perez分級(jí) 按部位將LA分為4級(jí)。 1級(jí)：側(cè)腦室前角或后角可見低密度區(qū)； 2級(jí)：側(cè)腦室前角和后角都可見低密度區(qū)； 3級(jí)：沿側(cè)腦室周圍可見連續(xù)的低密度區(qū)； 4級(jí)：側(cè)腦室周圍及放射冠可見低密度區(qū)。 Van Swieten分級(jí) 此分級(jí)CT和MR上均可使用。 在每一個(gè)層面均單獨(dú)評(píng)分，前角和后角的劃分根據(jù)中央溝，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分：無病變；1分：白質(zhì)內(nèi)局限性病變；2分：

8、拓展至皮層下。最后兩個(gè)區(qū)域的分?jǐn)?shù)相加。 其應(yīng)用于MR分級(jí)時(shí)還劃分為室周帽狀或環(huán)狀改變（PVWML）和大腦深部改變（DWML）。 MR分級(jí)Zimmerman分級(jí) 分為0-4級(jí)。 0級(jí)：無病變。 1級(jí)：不連續(xù)PVH（前角或后角，帽狀）； 2級(jí)：連續(xù)PVH（鉛筆線狀圍繞腦室）； 3級(jí)：室周環(huán)狀（不同厚度，外緣光滑）； 4級(jí)：彌漫延伸至皮髓交界處。Fazekas分級(jí) 首先劃分為PVH和DWMH，分別評(píng)分。 PVH分級(jí)：0級(jí)：無病變；1級(jí)：帽狀或鉛筆線狀；2級(jí)：光滑環(huán)狀；3級(jí)：不規(guī)則延伸至深部白質(zhì)。 DWMH分級(jí)：0級(jí)：無病變；1級(jí)：斑點(diǎn)狀；2級(jí)：融合成片狀；3級(jí)：融合成大片狀。Hunt分級(jí) 先把大腦劃

9、分為額、顳、頂、枕、內(nèi)囊5大區(qū)域，每個(gè)區(qū)域根據(jù)病灶形態(tài)斑點(diǎn)、斑片、大片融合劃分為3個(gè)等級(jí)，再按病灶數(shù)目劃分為無、1個(gè)、數(shù)個(gè)、廣泛分布等4個(gè)等級(jí)，最后把等級(jí)累計(jì)相加。 Misen分級(jí) 0級(jí)：無病變；1級(jí)：1或2個(gè)斑點(diǎn)狀病灶；2級(jí)：3-5個(gè)病灶；3級(jí)：多于5個(gè)病灶；4級(jí)：大片狀融合。WML評(píng)定分級(jí)初擬方案評(píng)定分級(jí)初擬方案 根據(jù)病灶形態(tài)初步分為： 1型型：以（深部白質(zhì)）斑點(diǎn)狀高信號(hào)病灶為主 2型型：以（腦室周圍）月暈狀高信號(hào)病灶為主， 同時(shí)根據(jù)其形態(tài)分為3個(gè)等級(jí)： 1級(jí)：腦室周圍線狀高信號(hào) 2級(jí)：腦室周圍光滑環(huán)狀高信號(hào) 3級(jí)：腦室周圍不規(guī)則環(huán)狀高信號(hào) 3型型：同時(shí)具有1型和2型的病變深部白質(zhì)斑點(diǎn)狀高

10、信號(hào)1型2型，1級(jí)腦室周圍線狀高信號(hào)2型，2級(jí)腦室周圍光滑環(huán)狀高信號(hào)2型，3級(jí)腦室周圍不規(guī)則環(huán)狀高信號(hào)3型長箭頭為斑點(diǎn)狀高信號(hào)短箭頭為月暈狀高信號(hào)WML相關(guān)危險(xiǎn)因素 各種導(dǎo)致白質(zhì)脫髓鞘、水腫、缺血和微梗死的異常原因均可能導(dǎo)致WML的發(fā)生。 年齡是與WML相關(guān)性最強(qiáng)的參數(shù)，這一發(fā)現(xiàn)已經(jīng)被先前的研究結(jié)果強(qiáng)烈支持。 但是，傳統(tǒng)的血管風(fēng)險(xiǎn)因子，如高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、動(dòng)脈硬化等是否與WML相關(guān)仍受爭議。van Dijk等認(rèn)為WML與血管風(fēng)險(xiǎn)因子顯著相關(guān)，而Auriel等則認(rèn)為二者間無明顯相關(guān)。 WML與卒中的關(guān)系 先前許多研究表明，WML與卒中強(qiáng)相關(guān)，但WML對(duì)TIA或卒中后病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)、

11、卒中復(fù)發(fā)、功能預(yù)后等長遠(yuǎn)臨床影響還沒有確定的結(jié)論。 Jorgensen等認(rèn)為WML對(duì)卒中預(yù)后、住院時(shí)間或死亡沒有影響，而其他學(xué)者則發(fā)現(xiàn)，WML增加缺血性卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)、卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、日?；顒?dòng)預(yù)后不良。 大多數(shù)學(xué)者支持后者觀點(diǎn)。 WML與卒中的關(guān)系 WML預(yù)測卒中的發(fā)生 。 嚴(yán)重的WML增加缺血性卒中患者溶栓治療后出血的風(fēng)險(xiǎn)和影響其轉(zhuǎn)歸。 WML與MR上表現(xiàn)的微出血有關(guān) 。 重度WML與大的出血面積相關(guān)，且與出血增長量也相關(guān)。 WML與SAE 皮層下動(dòng)脈硬化性腦?。⊿ubcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）又稱Binswanger?。˙i

12、nswanger disease，BD），在影像學(xué)上表現(xiàn)腦室周圍月暈狀低密度或高（T2W）/低（T1W）信號(hào)，與WML極為相似。 WML=SAE？皮層下動(dòng)脈硬化性腦病 SAE是一種特殊形式的血管性癡呆。 發(fā)病多較隱匿，表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆，伴有反復(fù)發(fā)作的局限性神經(jīng)功能缺失。 確切病因尚不清楚，一些學(xué)者認(rèn)為由大腦半球深部白質(zhì)穿通支血管的選擇性動(dòng)脈硬化引起，并導(dǎo)致皮質(zhì)下梗塞的結(jié)果。皮層下動(dòng)脈硬化性腦病 腦白質(zhì)疏松是SAE的重要的影像學(xué)表現(xiàn)。 但認(rèn)為影像學(xué)上顯示有白質(zhì)異常就是SAE是不合理和不科學(xué)的。 如果影像學(xué)上無任何白質(zhì)異常而診斷SAE也是令人難以接受的。 智能障礙是本病診斷的一個(gè)必備條件。皮層下動(dòng)脈硬化性腦病 綜合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，SAE的診斷應(yīng)具備以下條件： 1.進(jìn)行性智能減退，臨床上可用神經(jīng)心理學(xué)量表加以評(píng)定。 2.具備腦血管病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等。 3.具有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征。 4.CT或MRI檢查：CT可見腦室周圍低密度影，MRI在T2W上有雙側(cè)腦室旁