全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)重癥監(jiān)護(hù)室ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案

1、全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案（2008版）1 監(jiān)測(cè)目的1.1 監(jiān)測(cè)ICU患者醫(yī)院感染率；1.2 建立ICU患者醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)比較體系；1.3 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；1.4 減少導(dǎo)管留置和器械相關(guān)感染的發(fā)生；1.5 利用監(jiān)測(cè)資料說服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制規(guī)范；1.6 評(píng)價(jià)控制效果。2 監(jiān)測(cè)對(duì)象及ICU類型的選擇2.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象被監(jiān)測(cè)的對(duì)象必須是住進(jìn)ICU進(jìn)行觀察、診斷和治療的所有患者；與ICU感染率計(jì)算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU,即患者住進(jìn)ICU的時(shí)間R48、時(shí)，患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。2.2 ICU類型的選擇各醫(yī)院根據(jù)本院情況

2、只少選擇一個(gè)ICU或選擇多個(gè)ICU作為監(jiān)測(cè)單位，優(yōu)先選擇綜合ICU和侵入性操作較多、醫(yī)院感染率較高的ICU。3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)不同類別ICU的總體醫(yī)院感染率，日感染率及調(diào)整感染率，器械（中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)）使用率及其相關(guān)感染率。4 器械相關(guān)感染定義4.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染前48小時(shí)內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部X線及實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。4.2 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染感染前48小時(shí)內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管的患者有感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等），血培養(yǎng)至少可獲得1個(gè)陽(yáng)性的結(jié)果，導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（15CFU/導(dǎo)管尖段5cm）或?qū)?/p>

3、管定量培養(yǎng)陽(yáng)性（103CFU/導(dǎo)管段），并且與外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。4.3 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染近期內(nèi)留置導(dǎo)尿管史（通常為7天內(nèi)），有或無(wú)泌尿道感染的臨床癥狀和體征，尿培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)10CFU/mL,革蘭陰性桿菌數(shù)R15CFU/mL。5 監(jiān)測(cè)方法5.1 前期準(zhǔn)備工作監(jiān)測(cè)開始前對(duì)微生物室及ICU主任說明該項(xiàng)目的意義和方法，取得支持和配合。5.2 醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)5.2.1 對(duì)參與ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握器械相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證和置管部位、執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護(hù)理。5.2.2

4、 使用海報(bào)、宣傳手冊(cè)和卡片等手段廣泛宣傳教育，以利于監(jiān)測(cè)工作順利進(jìn)行，收集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。5.2.3 確保ICU護(hù)理質(zhì)量，以減少器械相關(guān)感染的發(fā)生率。5.3 各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù)為了能保證ICU醫(yī)院感染調(diào)查工作順利進(jìn)行，資料準(zhǔn)確、詳盡，需要各級(jí)人員積極配合。各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù)如下。5.3.1 醫(yī)師嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證、置管部位、正確的置管方法。當(dāng)發(fā)生或懷疑器械相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)送標(biāo)本做細(xì)菌微生物培養(yǎng)。中心靜脈置管患者不需常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)，在考慮中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，應(yīng)首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性，根據(jù)保留與否，分別采用不同的送檢方法。正確填寫檢驗(yàn)報(bào)告申請(qǐng)單。根據(jù)微生物學(xué)藥敏結(jié)果選擇抗

5、菌治療。5.3.2 護(hù)士每日晨8時(shí)（或午夜12時(shí)）登記ICU患者日志。觀察患者生命體征及插管部位變化。如留置中心靜脈導(dǎo)管患者出現(xiàn)插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象時(shí)，應(yīng)檢查插管部位。記錄導(dǎo)管置入和拔除的時(shí)間以及操作者。加強(qiáng)導(dǎo)管和置管部位護(hù)理。如對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管（短導(dǎo)管）每2天更換一次紗布敷料，每7天更換一次透明敷料；當(dāng)敷料變潮、松動(dòng)、污染或需要觀察插管部位時(shí)，更換敷料。當(dāng)發(fā)生感染或懷疑感染時(shí)，按要求正確采集標(biāo)本并及時(shí)送檢。標(biāo)本應(yīng)在采集后1小時(shí)內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室（厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢）。通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。5.3.3 微生物室工作人員接收標(biāo)本時(shí)應(yīng)初步確認(rèn)送檢標(biāo)

6、本是否合格。在檢測(cè)標(biāo)本時(shí)應(yīng)確認(rèn)標(biāo)本合格后才進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)，如痰標(biāo)本，痰液涂片鏡檢應(yīng)見到鱗狀上皮細(xì)胞V10個(gè)/低倍視野和白細(xì)胞25個(gè)/低倍視野或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞1：2.5;免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時(shí)存在。嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)操作規(guī)程，如尿培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管的定量和半定量培養(yǎng)，血培養(yǎng)（在必要時(shí)）應(yīng)進(jìn)行定量細(xì)菌培養(yǎng)，在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管血和周圍靜脈血培養(yǎng)時(shí)應(yīng)記錄報(bào)陽(yáng)時(shí)間。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性后，立即進(jìn)行革蘭染色，電話報(bào)告所見及初步意見；傳代培養(yǎng)后進(jìn)行初步藥敏試驗(yàn)并報(bào)告；在進(jìn)行菌種鑒定及標(biāo)準(zhǔn)藥敏試驗(yàn)后書面報(bào)告。血培養(yǎng)若培養(yǎng)陰性時(shí)，第三天報(bào)告1次，之后3天若有陽(yáng)性可以補(bǔ)發(fā)報(bào)告。用

7、計(jì)算機(jī)打印結(jié)果報(bào)告單時(shí)，標(biāo)本名稱應(yīng)嚴(yán)格按照送檢單填寫。5.3.4 醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員對(duì)監(jiān)測(cè)科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)觀察ICU患者，在患者轉(zhuǎn)出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)。查看醫(yī)生病程記錄、護(hù)理記錄、體溫單、X線檢查和微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果等，向醫(yī)師、護(hù)士了解情況，根據(jù)患者臨床征狀體征、相關(guān)檢查（胸部X線檢查、微生物學(xué)檢測(cè)）結(jié)果判斷是否為醫(yī)院感染以及器械相關(guān)感染。如確定是，填寫ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表。負(fù)責(zé)檢查ICU護(hù)士填寫的ICU患者日志（每日填寫，避免遺漏），并做好臨床科室與微生物室之間的協(xié)調(diào)工作。輸入醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，每月小結(jié)，觀察與感染相關(guān)的因素，提出臨床

8、干預(yù)措施。將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)反饋給監(jiān)測(cè)科室，不斷改進(jìn)質(zhì)量。5.4感染標(biāo)本的采集方法提高送檢標(biāo)本的合格率， 正確掌握臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視臨床疑似病例標(biāo)本送檢率，標(biāo)本的采集時(shí)機(jī)和方法以及送檢時(shí)限，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似病例。5.4.1 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標(biāo)本采集方法臨床醫(yī)師首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的方法采集標(biāo)本。適合于保留導(dǎo)管標(biāo)本采集要求：從該可疑的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）患者至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，另一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無(wú)菌采集，兩套血標(biāo)本的采血時(shí)間必須W5分鐘，分別標(biāo)記清楚。適合于導(dǎo)管拔除標(biāo)本采集要求：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)

9、菌采集2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管進(jìn)行定量培養(yǎng)或剪下導(dǎo)管尖端或近心端的5cm交實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)。采血方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒；用絡(luò)合碘消毒皮膚，消毒范圍的直徑為5cm,待干60秒鐘后進(jìn)行穿刺；穿刺部位消毒后不得再觸摸。兩個(gè)部位采血時(shí)間必須W5分鐘。每瓶采血10mL,盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40mL,提高陽(yáng)性檢出率。采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實(shí)驗(yàn)室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過12小時(shí)。5.4.2 痰培養(yǎng)標(biāo)本采集方法患者能自行留痰者讓患者嗽口后，采集用力咳出氣管深處的痰液于無(wú)菌集痰器內(nèi)，蓋好瓶蓋送檢。最好為清晨第一口痰，避免

10、唾液。無(wú)法咳痰或不合作者協(xié)助患者取適當(dāng)臥位，由下向上叩擊患者背部，戴好無(wú)菌手套，無(wú)菌集痰器分別連接吸引器和無(wú)菌吸痰管。按吸痰法將痰吸入無(wú)菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢。注意嚴(yán)格無(wú)菌操作；無(wú)菌集痰器開口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。5.4.3 尿標(biāo)本采集方法中段尿使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿1050mL。導(dǎo)管尿絡(luò)合碘消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會(huì)陰部）兩遍，用無(wú)菌注射器抽取導(dǎo)管尿10mLo注意采集后立即送檢，若不得不延遲，標(biāo)本應(yīng)保存于4C。5.4.4切口分泌物采集方法見外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)方案。5.5調(diào)查登記方法5.5.1 醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天到選定的ICU，對(duì)監(jiān)測(cè)起始時(shí)間已

11、住進(jìn)ICU和此期間新進(jìn)入ICU的所有患者進(jìn)行調(diào)查，觀察每個(gè)患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，有醫(yī)院感染者填寫ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表，醫(yī)院感染包括所有感染部位。5.5.2 感染病例發(fā)現(xiàn)的方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查方法。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員應(yīng)持續(xù)觀察每一個(gè)被調(diào)查的ICU患者（患者轉(zhuǎn)出ICU后，繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)）；查看醫(yī)生病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護(hù)士了解患者情況。重點(diǎn)需關(guān)注有留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機(jī)的患者?；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時(shí)應(yīng)去掉敷料，檢查插管部位；觀察尿的顏色、澄明度；觀察痰的性狀、顏色和量。通過以上

12、各項(xiàng)指征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等確定相關(guān)部位的感染診斷。5.5.31 CU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表的填寫ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表見表1。表1ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表患者編號(hào)一、一般情況姓名 住院號(hào)入院日期 年 月 日轉(zhuǎn)出ICU日期/時(shí)間性別：男 女 年齡一歲一月天轉(zhuǎn)入ICU日期/時(shí)間轉(zhuǎn)出至 病房或出院 , 相關(guān)侵入性操作使用呼吸機(jī)/中心靜脈插管/尿道插管 使用呼吸機(jī)/中心靜脈插管/尿道插管 使用呼吸機(jī)/中心靜脈插管/尿道插管 藥物敏感結(jié)果臨床診斷;轉(zhuǎn)歸治愈/好轉(zhuǎn)/未愈/死亡/其他二、醫(yī)院感染情況感染部位感染日期(1)標(biāo)本名稱送檢日期病原體(1)填表人此監(jiān)測(cè)表是醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)登記表，以登記調(diào)查期間發(fā)生醫(yī)院

13、感染的病例。監(jiān)測(cè)表包括兩個(gè)方面的內(nèi)容。1.1.1 .1一般資料姓名、住院號(hào)、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)入ICU日期/時(shí)間、轉(zhuǎn)出ICU日期/時(shí)間、轉(zhuǎn)出至病房/出院、臨床診斷。1.1.2 .2醫(yī)院感染情況感染部位，感染日期，是否有相關(guān)侵入性操作，醫(yī)院感染標(biāo)本名稱、送檢日期、病原體、藥敏結(jié)果等。ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表的填寫說明：表中所列項(xiàng)目是必填項(xiàng)目，各醫(yī)院可根據(jù)本院開展工作的具體情況增加其他項(xiàng)目。患者編號(hào)應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件處理資料的，每隨機(jī)輸入一個(gè)患者的信息，都有一個(gè)對(duì)應(yīng)的號(hào)碼，值得注意的是監(jiān)測(cè)表上的編號(hào)應(yīng)與計(jì)算機(jī)給出的編號(hào)一致，便于查詢。1.3.4 ICU日志填寫由ICU護(hù)士填寫ICU患者日志(見表

14、2),每日8AM或每夜12時(shí)填寫，避免遺漏。每日登記進(jìn)入ICU新住進(jìn)患者數(shù)；每日住在ICU患者數(shù)；使用呼吸機(jī)、中心靜脈插管、尿道插管患者數(shù)，上月末日住ICU患者數(shù)；上月末日住ICU患者數(shù)指上月最后一日未移出ICU的患者數(shù)。新住進(jìn)患者數(shù)指當(dāng)日新住進(jìn)ICU的患者人數(shù)；住在患者數(shù)指當(dāng)日住在ICU的患者人數(shù)，包括新住進(jìn)和已住進(jìn)ICU的患者人數(shù)；中心靜脈插管患者數(shù)、導(dǎo)尿管插管患者數(shù)和使用呼吸機(jī)患者數(shù)指當(dāng)日使用該器械的患者數(shù)。表2ICU患者日志（舉例）上月末日住ICU患者數(shù)10人月/年：12/2007日期新住進(jìn)患者數(shù)住在患者數(shù)使用呼吸機(jī)患者數(shù)中心靜脈插管患者數(shù)導(dǎo)尿管插管患者數(shù)131122112513221

15、3351322124512121156132212619339751355138213441391933910393391131243131261344131351213121451344121531143101611143101741234121831334131931355132041425132171546152211446142301236122441346122519358264123511271944928410451029194693031256123111366131Q、計(jì)100367105127358注釋：中心靜脈包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、PICC（經(jīng)外周穿刺的中心靜脈

16、導(dǎo)管）如果患者有1個(gè)以上中心靜脈導(dǎo)管，只記錄一次。1.3.5 ICU月總結(jié)根據(jù)ICU患者日志形成ICU患者月總結(jié)，它可提供處在某種危險(xiǎn)因素（即ICU）的人群資料，在計(jì)算各種率時(shí)使用。由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員進(jìn)行ICU月總結(jié)。包括：本月新住進(jìn)患者數(shù)指在本月新住進(jìn)ICU的患者數(shù)，表2中為100人。本月患者數(shù)指上月末住在ICU的人數(shù)加上本月每日新住進(jìn)ICU患者人數(shù)的總數(shù)。表2中為110人。本月住在ICU患者日數(shù)指本月患者住在ICU總?cè)諗?shù)，即本月每日住在ICU患者人數(shù)之和，表2中為367日。本月使用呼吸機(jī)患者日數(shù)、本月中心靜脈插管患者日數(shù)、本月留置導(dǎo)尿管患者日數(shù)指本月使用該器械的患者住ICU日數(shù)，本例分

17、別為105、127、358。1.3.6 臨床病情等級(jí)評(píng)定每月分4次（每周一次，宜相對(duì)固定），對(duì)當(dāng)時(shí)住在ICU的患者按ICU?監(jiān)測(cè)患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值（表3）進(jìn)行病情評(píng)定。在每次評(píng)定后記錄各等級(jí)（A、B、C、D及E級(jí)）的患者數(shù)（見表4）。在評(píng)定時(shí)，按當(dāng)時(shí)患者的病情進(jìn)行評(píng)定，與過去的情況以及將來要出現(xiàn)的情況無(wú)關(guān)。有相同診斷的患者，可能不屬于同一臨床分類級(jí)別。并非所有的患者均受到評(píng)定，為了方便，每月定為4周。表3ICU監(jiān)測(cè)患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值分類級(jí)別分值分類標(biāo)準(zhǔn)只需要常規(guī)觀察，而不需加強(qiáng)護(hù)理和治療，（包括手術(shù)后只需觀察的患者）。這類患者A類1分常在48小時(shí)內(nèi)從ICU中轉(zhuǎn)出。病情穩(wěn)定，但需

18、要預(yù)防性觀察，而不需要加強(qiáng)護(hù)理和治療的患者，例如某些患者因需B級(jí)2分要排除心肌炎、梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C級(jí)3分病情穩(wěn)定，但需要加強(qiáng)護(hù)理和/或監(jiān)護(hù)的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰的患者。病情不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)護(hù)理和治療，并且還需要經(jīng)常評(píng)價(jià)和調(diào)整治療方案的患者。如D級(jí)4分心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但還未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）。病情不穩(wěn)定，而且處在昏迷或休克，需要心肺復(fù)蘇或需要加強(qiáng)護(hù)理治療，并且需要經(jīng)E級(jí)5分常評(píng)價(jià)護(hù)理和治療效果的患者。表4ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)患者數(shù)（舉例）月/年：12/2007臨床病情等級(jí)分值第1周第2周第3周第4周A14342B22233C32342D4231

19、1E521116監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)6.1感染率及調(diào)整感染率的計(jì)算感染率的表達(dá)方式有2種，即病例（例次）感染率和患者日感染率。病例（例次）感染率=醫(yī)院感染患者人數(shù)（感染例次數(shù)）同期住在ICU的患者 總數(shù)X 100%患者日（例次）感染率=醫(yī)院感染患者人數(shù)（感染例次數(shù)） X 1 000 %0同期住在ICU的患者日數(shù)平均病情嚴(yán)重程度（分）=每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值調(diào)整日（例次）醫(yī)院感染率=每周參加評(píng)定的ICUM者總數(shù)患者日（例次）感染率平均病情嚴(yán)重程度6.2器械相關(guān)感染率的計(jì)算呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率=使用呼吸機(jī)患者中肺炎 人數(shù)-X 1 000 %n 同期患者使用呼吸機(jī)患 者日數(shù)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率=中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)X 1 000 %0同期患者中心靜脈插管日數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染率=尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)乂 1同期患者尿道插管日數(shù)000 %06.3器械使用率的計(jì)算使用呼吸機(jī)日數(shù)呼吸機(jī)使用率=一；二-患者住院日數(shù)使用中心靜脈導(dǎo)管日數(shù)中心靜脈導(dǎo)管使用率=；患者住院日數(shù)使用導(dǎo)尿管日數(shù)導(dǎo)尿管使用率=患者住院日數(shù)例：某月對(duì)某綜合ICU監(jiān)測(cè)（見表2）,共發(fā)生醫(yī)院感染12例,其中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎1例，中心靜脈插管相關(guān)血流感染2例，留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染3例，胃腸道和手術(shù)部位感染各 3 例。 “新入院患者數(shù)100人，“住在I