第七八九章藥效毒理臨床

1、中藥新藥藥效、毒理及臨床研究中醫(yī)藥學(xué)院中藥藥劑實驗室o中藥新藥藥效學(xué)研究 o中藥新藥毒性試驗研究 o中藥新藥的臨床研究 主要內(nèi)容主要內(nèi)容中藥新藥藥效學(xué)研究中藥新藥藥效學(xué)研究 n概念、內(nèi)容概念、內(nèi)容n研究的重要性及局限性研究的重要性及局限性n研究的基本要求研究的基本要求n研究的步驟及基本內(nèi)容研究的步驟及基本內(nèi)容 中藥新藥藥效學(xué)研究的概念和內(nèi)容中藥新藥藥效學(xué)研究的概念和內(nèi)容 概念：遵循中醫(yī)藥理論，運用現(xiàn)代科學(xué)方法，根據(jù)新藥的功能主治，選用或建立與中醫(yī)“證”與“病”相符或相近的動物模型和試驗方法，對新藥的有效性做出科學(xué)的評價。 在機體(主要為動物)或其器官、組織、細胞、亞細胞、分子、基因水平等模型上

2、，采用整體和離體方法，進行綜合和分析的實驗研究，以闡明藥物防治疾病的作用及其作用機制，從而為新藥的有效性評價提供科學(xué)的依據(jù)。中藥新藥藥效學(xué)研究的重要性及局限性中藥新藥藥效學(xué)研究的重要性及局限性 n發(fā)現(xiàn)研制新藥及對藥物進行再評價 n為新藥的臨床研究奠定基礎(chǔ) n補充臨床研究的不足 n揭示中藥復(fù)方藥效的物質(zhì)基礎(chǔ) 局限性局限性 n動物實驗不能代替人體觀察，中藥研究結(jié)果最終要由臨床來檢驗 n前者是后者的基礎(chǔ)，后者是前者的繼續(xù)與最后判定 v試驗設(shè)計試驗設(shè)計 v試驗方法v動物模型v試驗指標(biāo)的選擇 v動物的選擇動物的選擇 中藥新藥藥效學(xué)研究的步驟及基本內(nèi)容中藥新藥藥效學(xué)研究的步驟及基本內(nèi)容 v對受試藥物的要求

3、 v劑量的選擇劑量的選擇v給藥途徑和方法v對照組的選擇 v實驗結(jié)果的處理實驗結(jié)果的處理依據(jù)：v 新藥審批辦法及有關(guān)藥政法和規(guī)定原則：v實事求是v體現(xiàn)出高水平v堅持中藥特色及有新意v“隨機、對照、重復(fù)”；統(tǒng)計學(xué)處理等試驗設(shè)計試驗設(shè)計 試驗設(shè)計試驗設(shè)計根據(jù)新藥不同情況設(shè)計試驗方案n以病名為主治的新藥：根據(jù)主治、參考功能選擇相應(yīng)的試驗方法 （急性支氣管炎、失眠）n以中醫(yī)證名為主治的新藥：應(yīng)根據(jù)該病癥的現(xiàn)代認識設(shè)計關(guān)鍵的主要試驗（脾虛證 ）n缺乏適當(dāng)動物模型的新藥：據(jù)疾病的病因、病理變化、臨床癥狀及新藥的主要功能等，設(shè)計藥理試驗方案 （銀屑病 ） 試驗設(shè)計試驗設(shè)計 新藥研究要求達到的水平n分清主次，突

4、出重點n首先應(yīng)確定主要作用(關(guān)鍵性藥效)。一般主要作用設(shè)1-3項，每項應(yīng)選作23種實驗方法，從多指標(biāo)驗證其藥效。n其他作用(輔助性藥效)可酌情做2-5項，每項選做1-2種實驗方法。n體外實驗 又稱離體實驗，是在體外進行的實驗觀察方法，包括離體器官、離體組織、細胞體外培養(yǎng)及試管內(nèi)試驗等。適用于分析試驗，特別是作用機制的研究。 n體內(nèi)實驗 又稱在體實驗，是用整體動物進行藥理實驗的方法。比較接近臨床狀態(tài)，尤其符合中藥多成分、多靶點、多系統(tǒng)的調(diào)節(jié)整體作用，故中藥的藥效學(xué)試驗應(yīng)以體內(nèi)實驗為主，體外實驗為輔。 試驗方法試驗方法動物模型動物模型n要求：理想的動物模型應(yīng)與人類疾病的臨床相似，中醫(yī)方面應(yīng)盡可能符

5、合中醫(yī)臨床證或病的要求，以整體模型為主。 n意義 ：在控制實驗條件下，用單一或特定的病因，短期或較短時間內(nèi)復(fù)制出典型的病理模型，不但在群體上容易得到滿足，并且可以避免在人身上進行實驗的危險性 指標(biāo)的選擇指標(biāo)的選擇 n特異性:針對性強、專屬性好，能夠反映變化本質(zhì) n敏感性:能準(zhǔn)確反映病情、證候的變化及藥物的防治作用 n重現(xiàn)性 :穩(wěn)定，重現(xiàn)性好，結(jié)果才可靠 n客觀性 :主觀檢測的指標(biāo)，不夠準(zhǔn)確 n指標(biāo)的量化 :便于統(tǒng)計學(xué)處理 動物選擇動物選擇 n種類種類: :動物的類別和種屬不同對藥物的反應(yīng)存在很大差異，有時對藥效試驗的成敗起著關(guān)鍵的作用 （大鼠、小鼠無嘔吐反應(yīng)，貓、狗、猴和鴿等則對嘔吐反應(yīng)敏感

6、）n品系品系: :C57BL小鼠對腎上腺皮質(zhì)激素的敏感性比DBA小鼠高12倍。DBA小鼠和QTBL小鼠對音響的敏感度截然不同動物的選擇動物的選擇n動物等級和健康：動物等級和健康：選用符合等級要求的健康動物，并附有供應(yīng)單位的合格證書。目前我國的藥理學(xué)研究大多采用普通動物(conventional animal，CV)和清潔動物(cleananimal，CL) n實驗設(shè)施：實驗設(shè)施：從事新藥研究的實驗室及其設(shè)施應(yīng)符合國家食品藥品監(jiān)督管理局的有關(guān)規(guī)定 n年齡年齡 ：根據(jù)試驗要求，選用特定年齡、性別的動物常用動物性成熟年齡，小鼠為6-8星期，大鼠89星期 n性別：性別：不同性別的動物對同一藥物的敏感性

7、可以差異較大 對受試藥物的要求對受試藥物的要求 n處方固定 n制備工藝、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)基本穩(wěn)定 n制劑或提取物作為受試藥的優(yōu)缺點 n給藥途徑對受試藥的要求 劑量的選擇劑量的選擇 劑量的確定n臨床等效劑量 （指根據(jù)體表面積折法換算的在同等體表面積(m2、cm2)單位時的劑量 ）n根據(jù)臨床用量的體重計算（粗略的等效倍數(shù)為1(人)、3(狗、猴)、5(貓、兔)、7(大鼠、豚鼠)、10-11(小鼠) ） n根據(jù)半數(shù)致死量(LD50)計算 n根據(jù)文獻估計劑量 n藥效試驗的高劑量應(yīng)低于長期毒性試驗的中劑量或低劑量 n通過預(yù)試驗測定劑量 劑量的選擇劑量的選擇 劑量的設(shè)置n劑量組：一般情況下，各種試驗至少應(yīng)設(shè)置

8、3個劑量組 ；每組試驗動物數(shù)，一般小鼠不得少于10只，大鼠為8只，貓、狗等為4只以上 n量效關(guān)系：藥效學(xué)試驗結(jié)果應(yīng)呈現(xiàn)明確的量效關(guān)系 給藥途徑和方法給藥途徑和方法n給藥途徑應(yīng)盡可能與臨床應(yīng)用途徑一致 n給藥容量根據(jù)試驗用藥劑量而定，但應(yīng)該適宜n不同組間劑量的高低，灌胃給藥采用等容積不同濃度；皮膚外用藥用不同濃度或不同面積或不同次數(shù)，而一般不宜用不同體積來體現(xiàn) n給藥方式有預(yù)防性給藥和治療性給藥，或防治結(jié)合的給藥方式等 對照組的選擇對照組的選擇n正常對照組（空白對照組）n模型對照組n陽性(已知有效藥物)對照組 三項要求：可比性 ；合法性 ；擇優(yōu)性 n原劑型對照組實驗結(jié)果的處理實驗結(jié)果的處理 n圖

9、表：可用表格、線條圖、照片等，它們是表達統(tǒng)計數(shù)量關(guān)系的主要工具，故全稱為統(tǒng)計表和統(tǒng)計圖 實驗結(jié)果的處理實驗結(jié)果的處理 統(tǒng)計學(xué)處理 ：n質(zhì)反應(yīng)資料，又稱計數(shù)資料或定性資料（實驗結(jié)果常是百分比或自然比，其顯著性檢驗一般采用X檢驗 ） n量反應(yīng)資料，又稱計量資料或定量資料（常用T檢驗 ） n等級資料 （目前主張用等比差值法、等級序值法 ） 實驗研究中，對實驗數(shù)據(jù)應(yīng)保持真實性，不能輕易廢棄，對個別嚴重偏離的數(shù)據(jù)，即超過3個標(biāo)準(zhǔn)差，可考慮廢棄中藥新藥毒性試驗研究中藥新藥毒性試驗研究n長期毒性實驗長期毒性實驗 n急性毒性實驗急性毒性實驗 長期毒性實驗長期毒性實驗?zāi)康模簄觀察藥物在選定時間內(nèi)反復(fù)給予動物的情

10、況下， 動物出現(xiàn)損害的靶組織或器官及劑量-效應(yīng)關(guān)系 和可逆性等n了解實驗動物對藥物能耐受的劑量范圍和對人 來說可能無毒的安全劑量。 n實驗動物n受試藥物n觀察指標(biāo) 實驗動物實驗動物n實驗種類 (免做長毒、只選用大鼠 、應(yīng)用嚙齒類和非嚙齒類二種動物進行 )n動物品系：實驗應(yīng)選用封閉群動物。如嚙齒類的Wistar大鼠，非嚙齒類的Beatle犬 實驗動物實驗動物n動物規(guī)格和數(shù)量：一般由雌雄各半、健康無病、檢疫合格的動物組成。各組平均體重相似，體重變異不超過20。確定每組動物數(shù)的原則，主要考慮藥物毒性致實驗動物死亡數(shù)，實驗中處死動物的批次和實驗結(jié)束時及停藥后觀察恢復(fù)狀況所需能用于統(tǒng)計分析的動物數(shù)。n飼

11、養(yǎng)條件 ：通風(fēng)良好；光照規(guī)律；環(huán)境清潔；溫、濕度適中且穩(wěn)定；室內(nèi)噪聲最好在50dB以下；食物應(yīng)清潔，無霉變 受試藥物受試藥物 n藥物形式藥物形式 應(yīng)與臨床試驗用制劑完全一致(除可以不含賦形劑外) 固體制劑灌胃給藥，不溶于水的可制成混懸液?；鞈乙阂鶆?受試藥物受試藥物n給藥途徑和方法給藥途徑和方法口服藥物可灌胃或摻飼給藥 注射給藥應(yīng)嚴格消毒，并需經(jīng)常變換注射點以減少對局部的刺激，還應(yīng)考慮藥液的酸堿度和滲透壓長期毒性實驗的給藥量應(yīng)根據(jù)動物體重的變化不斷調(diào)整，一般每星期稱量體重并調(diào)整藥量1次各劑量組應(yīng)采用等容量不同濃度給藥受試藥物受試藥物n給藥分組給藥分組 3個或3個以上的劑量組 高劑量組應(yīng)有少數(shù)

12、動物出現(xiàn)嚴重毒性反應(yīng)或死亡(不超過20)，低劑量組應(yīng)相當(dāng)或略高于藥效學(xué)試驗的有效劑量而不出現(xiàn)毒性反應(yīng)，中劑量組在高低劑量組之間以等比關(guān)系排列 受試藥物受試藥物n給藥分組給藥分組 采用臨床試驗用制劑，對照組應(yīng)給等容量的賦形劑如賦形劑或溶劑可能產(chǎn)生毒性時，還需另設(shè)空白對照組 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)n檢測次數(shù)檢測次數(shù) 3個月以內(nèi) :末次給藥后24h，每組活殺部分動物 ，余下動物停藥繼續(xù)觀察2-4星期之后，同樣活殺全面檢測 3個月以上的，可增加在實驗中期活殺少量動物(如高劑量組和對照組)全面檢測各項指標(biāo) n檢查項目檢查項目 一般檢查 1星期內(nèi)須嚴密觀察，以后每日至少觀察一次行為活動、外觀體征、糞便性狀等 體

13、重 攝食量 攝水量 死亡 實驗室檢查 血液學(xué) :血常規(guī)、出凝血時間等 尿液 :尿量、尿常規(guī)等 血液生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(ALT)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換 酶(ALT) 、總蛋白(TP)等病理組織學(xué)檢查 了解受試藥物毒性引起的器質(zhì)性改變，是診斷毒性反應(yīng)的重要指標(biāo) 麻醉后頸動脈或腹主動脈放血 依序剖檢 取材盡量廣泛 病理切片盡量廣泛 急性毒性實驗急性毒性實驗 急性毒性是指動物一次或24小時內(nèi)多次接受一定劑量的受試物，在一定時間內(nèi)出現(xiàn)的毒性反應(yīng) 基本內(nèi)容基本內(nèi)容 n受試物 受試物應(yīng)能充分代表臨床試驗受試物和上市藥品，因此建議受試物采用制備工藝穩(wěn)定、符合臨床試用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的中試樣品，并注明受試物的名稱、來源

14、、批號、含量（或規(guī)格）、保存條件及配制方法等。 n溶媒和/或輔料：應(yīng)提供所用溶媒和/或輔料的批號、規(guī)格、生產(chǎn)廠家。 n實驗動物 雌雄各半，根據(jù)具體情況，可選擇嚙齒類和/或非嚙齒類動物。所用動物應(yīng)符合國家有關(guān)藥物非臨床安全性研究的要求。 通常采用健康成年動物進行試驗。動物初始體重不應(yīng)超過或低于平均體重的20。 n試驗分組 除設(shè)受試物的不同劑量組外，還應(yīng)設(shè)空白和或陰性對照組。 n給藥途徑 可采用不同給藥途徑進行急性毒性試驗，其中一種應(yīng)與擬臨床給藥途徑一致，如不采用擬臨床途徑給藥，必須充分說明理由。 經(jīng)口給藥時應(yīng)禁食不禁水。 n給藥容量 經(jīng)口給藥，大鼠給藥容量一般每次不超過20ml/kg，小鼠一般每

15、次不超過40ml/kg；其他動物及給藥途徑的給藥容量可參考相關(guān)文獻及根據(jù)實際情況確定n觀察期限 一般為14天，如果毒性反應(yīng)出現(xiàn)較慢，應(yīng)適當(dāng)延長觀察時間，如觀察時間不足14天，應(yīng)充分說明理由 n觀察指標(biāo) 包括動物體重變化、飲食、外觀、行為、分泌物、排泄物、死亡情況及中毒反應(yīng)等。對瀕死及死亡動物應(yīng)及時進行大體解剖，其他動物在觀察期結(jié)束后進行大體解剖n結(jié)果處理和分析 根據(jù)觀察結(jié)果歸納分析，考察每種反應(yīng)的劑量-反應(yīng)及時間-反應(yīng)關(guān)系。 急性毒性試驗一般測定最大給藥量、最大無毒性反應(yīng)劑量、最大耐受量、致死量等反應(yīng)劑量 判斷出現(xiàn)的各種反應(yīng)可能涉及的組織、器官或系統(tǒng)等 根據(jù)急性毒性試驗結(jié)果，提示在其他安全性試

16、驗、臨床試驗、質(zhì)量控制方面應(yīng)注意的問題幾個概念幾個概念n最大給藥量 指單次或24小時內(nèi)多次（23次）給藥所采用的最大給藥劑量。最大給藥量試驗是指在合理的給藥濃度及合理的給藥容量的條件下，以允許的最大劑量給予實驗動物，觀察動物出現(xiàn)的反應(yīng)。n最大無毒性反應(yīng)劑量 是指受試物在一定時間內(nèi)，按一定方式與機體接觸，用靈敏的現(xiàn)代檢測方式未發(fā)現(xiàn)損害作用的最高劑量。n最大耐受量 是指動物能夠耐受的而不引起動物死亡的最高劑量。從獲取安全性信息的角度考慮，有時對實驗動物的異常反應(yīng)和病理過程的觀察、分析，較以死亡為觀察指標(biāo)更有毒理學(xué)意義。 n致死量 受試物引起動物死亡的劑量，測定的致死量主要有最小致死量、半數(shù)致死量。

17、在測定致死量的同時，應(yīng)仔細觀察動物死亡前的中毒反應(yīng)情況。 中藥新藥的臨床研究中藥新藥的臨床研究 n概述概述 n基本原則和方法基本原則和方法 n病例選擇與療效評價病例選擇與療效評價 n安全性問題安全性問題 n技術(shù)要求技術(shù)要求 n中藥新藥的臨床研究中藥新藥的臨床研究 概述概述 中藥新藥的臨床研究是指中藥新藥在完成臨床前研究的所有技術(shù)要求，并獲得國家藥品管理監(jiān)督局批準(zhǔn)后按我國藥品臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求進行的臨床試驗研究，包括臨床試驗和生物等效性試驗，臨床試驗分為、和期 研究對象：人 目的 ：評價中藥新藥的有效性和安全性 n期臨床試驗：初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評價驗。n期臨床試驗：對新藥有

18、效性及安全性做出初步評價，推薦臨床用藥劑量。隨機盲法對照臨床試驗。n期臨床試驗：擴大的多中心臨床試驗。n臨床試驗：新藥上市后的監(jiān)測 概述概述n中藥新藥的臨床研究是在中醫(yī)指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，全面、系統(tǒng)、科學(xué)地考察和評價新藥對某特定疾病或病證的治療、預(yù)防及診斷的有效性和安全性的過程，是新藥上市前的重要環(huán)節(jié)。n指導(dǎo)性文件 ：新藥審批辦法、中藥新藥臨床研究的技術(shù)要求、中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則、藥品臨床試驗管理規(guī)范等 基本原則和方法基本原則和方法 n對照n隨機n盲法對照對照n對照的必要性 對照的原則就是“齊同對比”的原則（除了被試因素外，實驗組和對照組的其他條件應(yīng)盡量相同）。對照的原則是實驗

19、設(shè)計的第一位原則 減少治療自愈性疾病及與暗示治療有關(guān)疾病的藥物的試驗誤差（假陽性結(jié)果）n對照的形式 1.分組對照：采用隨機分組的方法，將實驗對象分為2組或多組，各組除被試因素不同，其他因素要一致。 有效對照 空白對照 交叉對照 2.自身對照：是指通過患者本身治療前后的比較，而確定被試因素的影響 。如罕見腫瘤 3.實驗對照：實驗對照指的是采用與實驗組相同操作條件的對照 （主要應(yīng)用于動物實驗）隨機隨機n所謂隨機原則指的是樣本分組與受試順序是隨機決定的。 隨機不是隨便，更不是隨意！(1)簡單隨機 n拋硬幣隨機 n抽簽隨機 n隨機數(shù)字表 n計算機數(shù)字鍵 (2)配對隨機：即區(qū)分隨機。將樣本數(shù)分若干區(qū)組，

20、對各區(qū)組的病例又根據(jù)隨機表進行編號分組(3)分層隨機：在對研究對象未分組前，先將研究對象的年齡、病情輕重及病程等對疾病預(yù)后有重要影響的因素進行分層分析，然后將分層了的個體，再隨機分組而進行試驗性處理或治療。(4)半隨機化：以被研究者的生日，或人院日或住院號的奇偶數(shù)，分試驗組或?qū)φ战M 盲法盲法 中藥新藥的臨床試驗中要求使用盲法，這樣可以避免被試因素的效應(yīng)不致于被夸大或縮小 盲法的設(shè)計n對照藥物的選擇形、色澤、 氣味、給藥途徑、與局部作用等方面，都應(yīng)當(dāng)盡量與被試藥物相一致，以達到盲法的目的 n盲法的選擇單盲：患者不知道自己用何藥物雙盲：患者和醫(yī)師均不知道所用何藥 （被試藥物和對照藥物劑型不一致時，

21、可以采用“雙交叉設(shè)盲法” ）n破盲和分析 單盲法一般不存在破盲問題，雙盲法在臨床試驗結(jié)束，實驗結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計分析后才由專人進行破盲評價病例選擇與療效評價病例選擇與療效評價 n診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn) 中藥新藥的臨床研究不論以病名為主體或以證候為主體進行研究，在病例選擇上，都必須辨病與辨證相結(jié)合，只不過各有側(cè)重而已。 辨病必須有統(tǒng)一的病名診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證則應(yīng)有統(tǒng)一的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即金標(biāo)準(zhǔn)，系指國際、國內(nèi)最高一級學(xué)會近期內(nèi)制定的標(biāo)準(zhǔn)或被同行所公認和承認的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法。 法定的金標(biāo)準(zhǔn) ：中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則、中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)臨床診療術(shù)語等 以證候為主體者以中醫(yī)病名為主體者 以西醫(yī)病名為主體者 n納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具有以下條件： (1)符合病名診斷標(biāo)準(zhǔn)或和辨證標(biāo)準(zhǔn) (2)以病種為主體時，除符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚應(yīng)確定其適應(yīng)證候，辨病與辨證相結(jié)合，選擇受試者 (3)有利于檢驗預(yù)先設(shè)想結(jié)果的患者，均應(yīng)納入，并要充分考慮年齡、性別及有些病種輕、中、重度的病例比例等 排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循以下原則：(1)年齡在18歲以下，或65歲以上者；妊