早期達標更多獲益ppt課件

1、優(yōu)化高血壓管理新策略優(yōu)化高血壓管理新策略 L.CN.GM.01.2014.13711;.主要內容主要內容1 12 2“降壓達標，挽救生命降壓達標，挽救生命”是高血壓治療的目標是高血壓治療的目標“早期達標，早期達標，更多更多獲益獲益”是高血壓管理新策略是高血壓管理新策略2主要內容主要內容1 12 2“降壓達標，挽救生命降壓達標，挽救生命”是高血壓治療的目標是高血壓治療的目標“早期達標，早期達標，更多獲益更多獲益”是高血壓管理新策略是高血壓管理新策略3血壓控制欠佳血壓控制欠佳是是心腦血管病死亡的主要原因心腦血管病死亡的主要原因51%的腦血管病死亡、45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關；全球1

2、3%的死亡與高血壓相關，位居引起死亡的十大危險因素之首WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks2009WHO全球健康風險：特定危險因素導致的全球死亡和全球健康風險：特定危險因素導致的全球死亡和疾病負擔報告：疾病負擔報告：49%51%55%45%腦血管病死亡腦血管病死亡心臟病死亡心臟病死亡高血壓相關死亡其他因素相關死亡4血壓的小幅下降即可明顯減少心腦血管事件和死亡血壓的小幅下降即可明顯減少心腦血管事件和死亡Verdecchia et a

3、l. J Hypertens. 2010;28:1356-1365.(30 項試驗項試驗; n = 221,024)SBP下降5mmHgDBP下降2mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風險下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡風險下降12%5國際指南更新再次強調降壓的重要性國際指南更新再次強調降壓的重要性降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，不同降壓藥物帶來的特殊獲益本身，不同降壓藥物帶來的特殊獲益只占很少的比重只占很少的比重2013ESH高血壓指南高血壓指南JNC8高血壓指南高血壓指南高血壓治療的主要目的是血壓達標，高血壓治療的主要目的是血壓達標，并維持達標。

4、并維持達標。6 2010版版中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南同樣同樣強調：強調： 血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關獨立、直接的正相關降低血壓降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因748%53%0102030405060701級高血壓2級高血壓3級高血壓中國達標現(xiàn)狀：即使是中國達標現(xiàn)狀：即使是1級高血壓，治療后血壓級高血壓，治療后血壓在在140/90mmHg以上的病人比例仍高達以上的病人比例仍高達48%胡大一等. 中華心血管病雜志. 2010年3月血壓140/90mmHg的

5、患者比例2010年發(fā)表的China Status高血壓流行病學研究，調查22城市92家三甲醫(yī)院5086例高血壓患者。結果顯示，治療后仍有48%的1級高血壓患者血壓在140/90mmHg以上。60%8CHEFS（中國高血壓流行病學隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年 心血管事件發(fā)生風險比心血管事件發(fā)生風險比 血壓正常者血壓正常者接受降壓治療接受降壓治療 NT140/901.674.404321051.00circulation 2008,118;1558-1566.風險比（風險比（RR）140/90治療后血壓治療后血壓140/90mmHg以上的病人，心血管事件發(fā)生風險比是正常人群的以

6、上的病人，心血管事件發(fā)生風險比是正常人群的4.4倍倍9只有把血壓降到目標值以下，才能最好地減少事件和死亡?！敖祲哼_標，挽救生命”既是高血壓治療的目標，也是中國高血壓管理需長期堅持的主題！10主要內容主要內容1 12 2“降壓達標，挽救生命降壓達標，挽救生命”是高血壓治療的目標是高血壓治療的目標“早期達標，早期達標，更多更多獲益獲益”是高血壓管理新策略是高血壓管理新策略11讓病人早一點看到療效讓病人早一點看到療效如何提高血壓達標率和病人滿意度？如何提高血壓達標率和病人滿意度？12早期達標早期達標優(yōu)化高血壓管理新策略：優(yōu)化高血壓管理新策略：制定達標好，達標早達標好，達標早的方案，提升高血壓病人的達

7、標率和滿意度。13美國美國JNC8高血壓指南高血壓指南JNC8指南：指南：1個月內個月內不達標應調整治療方案不達標應調整治療方案降壓治療的主要目的是降壓達標并維持血壓達標降壓達標并維持血壓達標。若治療一個月內一個月內血壓不能達標，應增加起始藥物的劑量或加用第二種降壓藥（噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI，ARB）在美國JNC7高血壓指南發(fā)布10年后，JNC8指南委員會終于在2013年12月18日發(fā)布2014美國JNC8指南。14AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學聲明有效血壓控制科學聲明：對對2、3級高血壓病人推薦在級高血壓病人推薦在2-4周周評估評估血壓血壓是否達標，是否達標，若若不達標不達標

8、則則調整治療方案調整治療方案SBP160mmHg或DBP100mmHg（2級及以上高血壓病人）：推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥生活方式干預并采用噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或考慮ACEI聯(lián)合CCB推薦在推薦在2-4周周后后評估評估是否達標是否達標若若不達標調整治療方案不達標調整治療方案Hypertension. 2013;00:000000.15薈萃分析：薈萃分析：50%的降壓療效來自于治療第的降壓療效來自于治療第1周，周，大部分的降壓幅度來自于治療前大部分的降壓幅度來自于治療前4周，這支持了周，這支持了指南在指南在4周或周或2-4周周調整用藥的建議調整用藥的建議這項薈萃分析納入18項研究

9、共4168名高血壓患者。研究結果表明：在降壓治療開始第1周，療效即可達到最大降壓療效的50%；大部分的降壓幅度來自于治療前4周血壓下降mmHg血壓下降mmHgHeart 2011;97:1771e1775.治療前治療前8周的平均周的平均SBP,DBP下降情況下降情況16研究研究顯示：醫(yī)生和顯示：醫(yī)生和病人病人都期望都期望較較早控制血壓早控制血壓醫(yī)生醫(yī)生對達標時間的期望對達標時間的期望：63% 期望1周內起效，94%期望2周內起效63%31%4% 2%1周內1-2周2-4周4周以上58.5%33.7%7.3%0.5%2周內2-4周4-8周8周以上59%期望2周內達標，92%期望4周內達標病人對起

10、效時間的期望病人對起效時間的期望：調研背景：19個城市，685名來自心內科、腎內科、神內科、內分泌科、老干科的醫(yī)生調研背景：北京253名心內科醫(yī)生對病人期望的降壓起效時間的判斷醫(yī)學論壇報2013年12月31日，全科醫(yī)生周刊 p1217早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：3. 顯著減少心腦血管事件顯著減少心腦血管事件2. 盡早改善盡早改善血管血管病變病變1. 提高病人治療信心和依從性提高病人治療信心和依從性18早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：3. 3. 顯著減少心腦血管事件顯著減少心腦血管事件2. 2. 盡早改善

11、盡早改善血管血管病變病變1. 1. 提高病人治療信心和依從性提高病人治療信心和依從性提升治療信心，減少停藥率，并減少提升治療信心，減少停藥率，并減少達標所需花費達標所需花費19血壓控制率低的主要原因之一是依從性血壓控制率低的主要原因之一是依從性差差（1）醫(yī)生治療不積極）醫(yī)生治療不積極（2）患者依從性）患者依從性差差（3）缺乏慢病管理體系）缺乏慢病管理體系2013ESH/ESC高血壓指南：高血壓指南：6個月后約1/3患者，1年后約一半一半患者停止起始治療方案血壓控制率低的主要原因：20影響高血壓影響高血壓病人病人依從性的依從性的原因原因因感覺療效不佳，身體情況更糟而停因感覺療效不佳，身體情況更糟

12、而停藥藥療效不佳是高血壓病人依從性療效不佳是高血壓病人依從性差差的重要原因之一的重要原因之一25%36%負擔不起治療費用負擔不起治療費用Am J Med Sci 2009;338(5):368372.21調查顯示，半數(shù)高血壓患者存在不良情緒，調查顯示，半數(shù)高血壓患者存在不良情緒，72%的患者想得到更好的血壓控制的患者想得到更好的血壓控制72%72%的患者在上一個月內想過得到更好的血壓控制Am J Med Sci 2009;338(5):368372.研究旨在研究治療失望情緒，健康認知力，生活方式，患者惰性的因素對降壓療效的影響。入組85例高血壓患者50%50%的患者或多或少存在疾病、治療相關的

13、焦慮、抑郁等不良情緒22病人病人對治療對治療的挫敗感與血壓控制差密切相關的挫敗感與血壓控制差密切相關Blood Press. 2003;12(1) 49-55患者相關因素患者相關因素程度程度血壓不達標率血壓不達標率%（140/90mmHg）P值值對控制高血壓不抱希望低780.006中80高89對治療的挫敗感低780.004中84高86對26個中心的醫(yī)生1周接診的2216名高血壓患者進行調查，研究降壓治療中與血壓控制率低相關的患者因素。23治療前治療前6個月因降壓療效不佳而頻繁更換治療方案個月因降壓療效不佳而頻繁更換治療方案顯著增加停藥風險顯著增加停藥風險治療開始6個月內沒有更換處方治療開始6個

14、月內更換處方1次治療開始6個月內更換處方2次及以上開始治療6個月后至3年的停藥風險CMAJ 1999;160:41-6 入組22000名新診斷的門診高血壓患者 研究降壓療效和藥物種類對患者堅持治療的影響7%25%24數(shù)周內達標，患者依從性更高數(shù)周內達標，患者依從性更高AJH 2001; 14:286292如果服藥后療效不佳，患者可能會懷疑藥物是不是真的有效，并自行停藥。數(shù)周內達標數(shù)周內達標比數(shù)月內達標，患者依從性更高依從性更高。當在治療初期，血壓有明顯下降，最好是達標時，表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定，這會對患者產生積極的心理影響。25J Hum Hypertens. 2002 Mar;

15、16 Suppl 1:S156-60硝苯地平控釋片治療硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓級高血壓，單藥，單藥4周周達標達標1、2級高血壓患者（N=46），硝苯地平控釋片30mg 單藥起始，4周未控制者加量至60mg平均血壓值（mmHg）2690.98382.98281.6151.1138.5138.5135.21355060708090100110120130140150160基線2周8周16周24周診室診室SBP（mmHg）診室診室 DBP（mmHg）TALENT：硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦，：硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦，2周周達標達標Journal of Hypertension 2011,

16、 29:600609TALENT研究旨在研究低劑量硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB對高血壓患者早期降壓作用。入組327例SBP135mmHg，有合并癥的高血壓患者。分為3組：初始聯(lián)合治療：初始聯(lián)合治療：硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片20mg + 替米沙坦替米沙坦80mg （n=164）初始硝苯地平控釋片20mg治療（n=89），初始替米沙坦80mg治療（n=74）平均血壓值（mmHg）27影響高血壓影響高血壓病人病人依從性的依從性的原因原因因感覺療效不佳，身體情況更糟而停因感覺療效不佳，身體情況更糟而停藥藥費用高是高血壓病人依從性費用高是高血壓病人依從性差差的另一個重要原因的另一個重要原因25%36%負

17、擔不起治療費用負擔不起治療費用Am J Med Sci 2009;338(5):368372.28單藥治療若不能早期達標，則需要加量或加藥，這無疑會增加治療費用單藥治療若不能早期達標，則需要加量或加藥，這無疑會增加治療費用AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學聲明：在治療早期評估是否達標在治療早期評估是否達標不不達標可能需要加量、加藥達標可能需要加量、加藥等等JNC8高血壓指南中藥物藥物滴定策略滴定策略：起始單藥治療起始聯(lián)合治療2級及以上高血壓患者治療開始2-4周周后后評估是否達標，不達標調整治療方案JNC8高血壓指南：治療開始后一個月內一個月內評估是否達標，不達標調整治療方案原藥原藥加量加量

18、加用第加用第二種藥二種藥起始單藥治療加用第加用第二種藥二種藥劑量調整若不達標若不達標29硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者硝苯地平控釋片加量至60mg，依那普利加量至20mg，單藥治療1/2級高血壓患者，觀察8周，硝苯地平控釋片達標率達63.3%63.3%8周達標率Arch Intern Med. 2001 Apr 9;161(7):965-71.硝苯地平控釋片治療硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓，單藥達標率高達級高血壓，單藥達標率高達63.3%30硝硝苯地平控釋苯地平控釋片片高效高效達標，減少聯(lián)合用藥達標，減少聯(lián)合用藥試驗名稱試驗名稱治療所用治療所用CCB藥物藥物目

19、標人群目標人群達標所需平均達標所需平均藥物種類藥物種類INSIGHT1硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片糖尿病高血壓患者糖尿病高血壓患者1.6ALLHAT2氨氯地平高血壓患者，36%合并糖尿病2IDNT3氨氯地平糖尿病腎病高血壓患者4HOT4非洛地平高血壓患者，8.4%合并糖尿病3.3目標血壓140/90mmHg合并糖尿病患者目標血壓為130/80mmHg1.Hypertension. 2003 Mar;41(3):431-6. 2.J Clin Hypertens. 2002;4393-405. 3.N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):851-60. 4. Am J

20、 Kidney Dis. 2000 Sep;36(3):646-61.310%20%40%60%0%20%40%60%Lancet 2000; 356:366Lancet 2005; 366: 895第第1年年第第3年年第第1年年第第3年年增加15.6%增加33.5%聯(lián)合治療患者比例INSIGHT拜新同組拜新同組ASCOT氨氯地平組氨氯地平組硝苯地平控釋片使用者對聯(lián)合治療需求少硝苯地平控釋片使用者對聯(lián)合治療需求少32%37%39.1% 52.2%聯(lián)合治療患者比例32Hypertension Research. 2006.29: 789-796 Hypertens Res. 2008 Jul;3

21、1(7):1399-405.ADVANCE-Combi研究將高血壓患者分為硝苯地平控釋片組(n=245)、氨氯地平組(n=260)，比較兩藥分別聯(lián)合纈沙坦的療效與與氨氯氨氯地平組相比，地平組相比，長效長效硝苯硝苯地平組達標更高效，地平組達標更高效，達標達標所所需費用需費用顯著更少顯著更少61.234.6010203040506070硝苯地平組氨氯地平組降壓達標率（%）77p0.001血壓達標所需人均費用（日元）51659102309020000400006000080000100000120000硝苯地平組氨氯地平組9833早期有效的降壓治療可以提高患者信心，提高患者治療的積極性和依從性，減少

22、停藥率，從而提高降壓療效，減少心血管事件。34早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：3. 3. 顯著減少心腦血管事件顯著減少心腦血管事件2.2.盡早改善盡早改善血管血管病變病變1. 1. 提高病人治療信心和依從性提高病人治療信心和依從性35綜合國內外共識：高血壓本質是心血管綜合征綜合國內外共識：高血壓本質是心血管綜合征2005年年ACC提出提出VHP（血管（血管-高血壓高血壓-預防）：預防）：將血管疾病、高血壓和預防三者做為一個整體來對待將血管疾病、高血壓和預防三者做為一個整體來對待2009年年ASH：高血壓是高血壓是一種一種“由多種病因相互作用所致、復雜

23、的、由多種病因相互作用所致、復雜的、進行性的進行性的心血管綜合征心血管綜合征”2010中國高血壓防治指南：中國高血壓防治指南：高血壓是一種高血壓是一種“心血管綜合征心血管綜合征”應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施應關注對心血管危險因素的綜合干預應關注對心血管危險因素的綜合干預36高血壓和血管高血壓和血管損害共同損害共同導致器官損害和事件發(fā)生導致器官損害和事件發(fā)生 血管結構和功能血管結構和功能異常異常 高血壓高血壓左心室肥厚等左心室肥厚等靶器官損害靶器官損害 卒中、心梗等卒中、心梗等心腦血管心腦血管事件發(fā)生事件發(fā)生死亡死亡 Journal of Hyperten

24、sion 2013, 31:000000早期血壓達標能盡早阻斷高血壓與血早期血壓達標能盡早阻斷高血壓與血管間相互作用的惡性循環(huán)，延緩血管管間相互作用的惡性循環(huán)，延緩血管損害的進展損害的進展37IMT、斑塊、斑塊、PWV、脈壓、脈壓等多個血管指標是等多個血管指標是獨立獨立于血壓的心血管事件預測因素于血壓的心血管事件預測因素頸動脈內中膜厚度（頸動脈內中膜厚度（IMT）和）和粥樣粥樣斑塊斑塊可獨立于血壓水平預測心血管可獨立于血壓水平預測心血管事件事件1脈搏波傳導速度（脈搏波傳導速度（PWV）增快是）增快是心血管事件的獨立預測因素心血管事件的獨立預測因素1脈壓脈壓升高成為較強的冠心病事件預升高成為較強

25、的冠心病事件預測因子。測因子。中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616與與2013歐洲歐洲指南的推薦完全一致指南的推薦完全一致2010版中國高血壓防治指南強調：版中國高血壓防治指南強調：38IMTBlood Pressure 2003;12(Suppl.1):22-29.股總動脈基線股總動脈基線IMT最大，病變最嚴重，硝苯地平控釋片對其最大，病變最嚴重，硝苯地平控釋片對其改善更多改善更多管腔比率管腔比率顯著改善管腔比率顯著改善管腔比率Journal of Hypertension 1995,14:1247-1255.改善冠脈斑塊容積改善冠脈斑塊容積Hypertension.201

26、2; 59: 29-35斑塊斑塊血管血管結構指標結構指標PWV長期治療顯著改善長期治療顯著改善PWVCardiovascular Drugs and Therapy 4：987-990,1990脈壓脈壓顯著改善脈壓，帶來卒中預防獲益顯著改善脈壓，帶來卒中預防獲益Lancet 2000; 356: 36672; 增加冠脈直徑，改善內皮功能，顯著優(yōu)于增加冠脈直徑，改善內皮功能，顯著優(yōu)于ACEIHypertension. 2005 Jun;45:1153-8. 內皮功能內皮功能血管血管功能指標功能指標尿酸尿酸是擁有明確改善尿酸代謝證據(jù)的是擁有明確改善尿酸代謝證據(jù)的CCBJournal of Hype

27、rtension 2007, 25:17111718風險指標風險指標39早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：3. 顯著減少心腦血管事件顯著減少心腦血管事件2. 盡早改善盡早改善血管血管病變病變1. 提高病人治療信心和依從性提高病人治療信心和依從性401個月內有效降壓可顯著減少心血管事件個月內有效降壓可顯著減少心血管事件致死致死/非致死性心臟事件非致死性心臟事件致死致死/非致死性腦卒中非致死性腦卒中全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院1.01.21.4早期降壓有效患者早期降壓有效患者*(n = 9336)非早期降壓有效患者非早

28、期降壓有效患者(n = 5663)*早期降壓有效：治療1個月時血壓下降20mmHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01.*0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Odds Ratio（95%CI）Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2022-31.早早期標期標一項隨機、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風險的高血壓患者入組，隨機分為CCB組和ARB組。41ACTION研究回顧性分析：研究回顧性分析：硝苯地平控釋片治療硝苯地平控釋片治療6周

29、周時時SBP控制越好，終點事件越少控制越好，終點事件越少 一級有效性終點一級有效性終點任何心血管事件任何心血管事件心肌梗死心肌梗死致殘性卒中致殘性卒中1.0SBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgHR (95% CI)European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術因 CV事件死亡，心梗，頑固性

30、心絞痛，外周血管重建術，PTCA，CABG，致殘性卒中ACTION研究入組7665名穩(wěn)定性冠心病患者，其中3977名合并高血壓，隨機接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。42STONE研究：高血壓患者研究：高血壓患者長效硝苯地平有效降壓，減少長效硝苯地平有效降壓，減少59%的心血管事件的心血管事件STONE研究入選1632例老年高血壓患者（血壓160/90 mmHg），隨機分入長效硝苯地平組（n=817）和安慰劑組（n=815），平均治療30月。J Hypertens. 1996 Oct;14(10):1237-45.3224168775936180102030405060708090所有事件心血管事件卒中非心血管事件硝苯地平安慰劑事件（例）P=0.0