5醫(yī)保責任醫(yī)師制度

1、精選常州九悅醫(yī)院文件編號：醫(yī)保辦-005頁次：共X頁第X頁編制：章瑋審核：直屬上級/分管院長版本編制日期編制紀要備 注12018/08/27新版編制/修訂醫(yī)保責任醫(yī)師制度批準：院長/總經(jīng)理可編輯醫(yī)保責任醫(yī)師制度為加強我院基本醫(yī)療保險工作管理，規(guī)范“醫(yī)、患、?！比叫袨椋龠M醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，制定本制度。1. 醫(yī)師應(yīng)遵守中華人民共和國社會保險法 和中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策、規(guī)定和衛(wèi)生計生部門的規(guī)章制度等，并有良好的職業(yè)道德和聲譽。2. 醫(yī)保處方必須由醫(yī)保醫(yī)師開具， 不具備醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)生開具的處方，其費用收費處不予結(jié)算。3. 醫(yī)保醫(yī)師在開具處方時應(yīng)使用經(jīng)藥品

2、監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱。4. 醫(yī)保處方限量規(guī)定， 急診患者每張?zhí)幏搅坎怀^3 日用量， 慢性病不超過 7 天用量。5. 醫(yī)保醫(yī)師在診療過程中，應(yīng)做到因病施治，杜絕大處方、人情方，少用或不用醫(yī)保目錄外的藥品或診療項目等，因病情確需使用醫(yī)保目錄范圍外的藥品、診療項目等，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)事先征得患者或親屬同意并簽字。簽字材料應(yīng)隨病歷存檔備查。6. 醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)保病人診治時， 必須認真核對參保人員姓名、 社保卡，對冒名就醫(yī)及其它違反醫(yī)保規(guī)定的行為及時制止并上報院醫(yī)保辦，杜絕騙保行為，確?；鸢踩?。同時與患者積極溝通，堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕超范圍檢查、治療。7.

3、 醫(yī)保醫(yī)師為患者所寫病歷時應(yīng)如實寫清患者的病因和病情 ， 住院醫(yī)師應(yīng)將患者的首診病歷附于住院病歷中。醫(yī)保病人出院一周內(nèi)，應(yīng)將醫(yī)保病人的病案送至病案科。8. 醫(yī)保醫(yī)師要加強對醫(yī)保病人的入院宣教和管理， 嚴禁醫(yī)保病人分解住院、空掛床位。9. 醫(yī)保病人在住院期間禁止使用大處方和無指征用藥、檢查等。10. 嚴格掌握出入院標準，嚴禁將不符合住院標準的參保患者收入住院治療。不得在患者住院期間開搭車藥、串換藥品等。11. 醫(yī)保患者病歷記錄應(yīng)及時、準確、完整、清楚。在醫(yī)囑中真實、詳細、完整的記錄各項檢查、化驗、治療、用藥及出院帶藥等項目，各項檢查化驗報告單齊全。12. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期進行醫(yī)保病歷、處

4、方檢查，并召開相關(guān)人員會議，進行病歷、處方點評工作。對于醫(yī)保工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋信息，分析原因，認真糾正。13.遵循（常人社發(fā)2016299號）文件精神，嚴格按照常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)積分管理實施細則對醫(yī)師醫(yī)保中的違規(guī)行為進行考核。醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)有違規(guī)行為的，按以下規(guī)則扣除相應(yīng)分值：13.1 每次扣1 分：開藥超量，重復開藥，無門診就診登記，分解收費，病例書寫不規(guī)范，門診冒名就診等10 條。13.2 每次扣5 分：不合理檢查、治療、用藥超支付范圍用藥，非醫(yī)保支付項目納入醫(yī)保，不配合檢查稽核等6 條。13.3 每次扣10 分：分解住院，掛床住院，降低入院標準收治病，未治愈要求病人出院，實際工作量與上傳數(shù)據(jù)不一致等6 條。13.4 每次扣30 分：冒名住院，推諉病人，出現(xiàn)醫(yī)療事故，為非定點機構(gòu)代刷卡等5 條。13.5 每次扣50 分：被暫停執(zhí)業(yè)活動，被停處方權(quán)的，違規(guī)造成不良社會影響的等4 條。13.6 每次扣 100 分：被吊銷執(zhí)照的，欺詐偽造證明材料騙取基金，扭曲醫(yī)保政策，挑動參保人員上訪等4 條。13.7 醫(yī)師年度內(nèi)醫(yī)保服務(wù)得分低于60 分的