甲狀腺腫瘤疾病查房ppt課件

1、1;.l姓名：楊才春 性別：女 年齡：68歲 lT:36.4 P:82次/分 R:20次/分 BP:126/80mmHg l入院方式：步入病房l主證及簡要病情：患者因發(fā)現(xiàn)兩側(cè)頸部腫塊5天入院，雙側(cè)頸部可捫及約234cm3,及123cm3大小包塊，邊界清，活動可，可隨吞咽活動而活動。l患者完善各項術前準備工作后于2014年4月15號8時30分進入手術室在全麻下行雙側(cè)甲狀腺次全切除術，11：00術畢返回病房，全麻已清醒，呼吸平穩(wěn)，頸部切口敷料干潔，面色口唇紅潤，發(fā)音可，口唇四肢無麻木抽搐，頸部皮管接負壓引流暢，留置導尿引流暢，尿色清，均妥善固定。遵醫(yī)囑予一級護理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護，平臥位，補液

2、止血護胃等治療。2;.病史介紹l患者術后第一天，呼吸平穩(wěn)，頸部切口敷料干潔，面色口唇紅潤，發(fā)音可，口唇四肢無麻木抽搐，頸部皮管引流暢，術后共引出70ml的淡血性液體，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護，吸氧，停頸部皮管，停留置導尿，改二級護理，流質(zhì)飲食。患者進流質(zhì)飲食后無嗆咳，小便能自解。3;.輔助檢查輔助檢查lB超示甲狀腺腫大伴多發(fā)結節(jié)l心電圖示正常心電圖l血、尿常規(guī)正常、大便常規(guī)正常lHBsAg陰性，肝腎功能正常4;.甲狀腺腺瘤的定義甲狀腺腺瘤的定義l甲狀腺腺瘤：起源于甲狀腺濾泡細胞的良性腫瘤目前認為本病多為單克隆性，是由與甲狀腺癌相似的刺激所致。好發(fā)于甲狀腺功能的活動期。常為甲狀腺囊內(nèi)單個邊界清楚的結節(jié)有

3、完整的包膜大小不足110cm。 5;.甲狀腺瘤的病因?qū)Wl甲狀腺腫瘤的病因尚不明確。目前，對于分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌和濾泡狀癌）的病因討論最多有二：l一是放射線，l二是地方性甲狀腺腫 。6;.甲狀腺瘤的疾病分類l甲狀腺腫瘤分為良性和惡性兩大類 l（一）甲狀腺良性腫瘤 l主要為甲狀腺腺瘤 ，約占甲狀腺疾病的60 % 以女性為多 據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計，女性與男性之比為3 ：1。 發(fā)病年齡多在甲狀腺功能活躍時期發(fā)病，即 20 40歲為多，40歲以后發(fā)病逐漸下降。 7;.l（二）甲狀腺惡性腫瘤 l 1、甲狀腺癌 其中乳頭狀腺癌約占 75 %；濾泡狀癌約占 10 % 15 %；髓樣癌約占 3% 10 %；

4、未分化癌約占5 % 10 % 。 l 2、甲狀腺惡性淋巴瘤 單獨原發(fā)于甲狀腺者極少 常為全身性惡性淋巴瘤的一部分。 l 3、轉(zhuǎn)移癌罕見。 l 4、甲狀腺肉瘤等其他原發(fā)惡性腫瘤 極罕見。 l8;.診斷檢查lB型超聲檢查 探測甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目及與頸動脈鞘的位置關系；確定腫塊是囊性還是實性；明確頸部淋巴結的情況；以及作為穿刺檢查的定位手段。l放射性核素有：131I和99mTc。l細針穿刺細胞學檢查 優(yōu)點 超作簡單；不需麻醉（兒童亦可接受）；無出血及癌細胞種植轉(zhuǎn)移的危險；陽性率高，假陽性極少，假陰性率約10%。9;.lX線及CT、磁共振成像（MRI）檢查 頸部正側(cè)位攝片可了解腫瘤的范圍、不

5、同的鈣化影象及與氣管、食管的關系。 CT及MRI檢查可清楚顯示甲狀腺腫瘤的大小、形態(tài)及與氣管、食管、血管甚至神經(jīng)的位置關系，充分明確癌腫侵犯范圍，為手術實施提供科學依據(jù)。 l查明甲狀腺功能有無異常，協(xié)助明確甲狀腺腫物性質(zhì)。常用的有：T3、T4 、TSH、FT3、 FT4、TGA、MCA、血漿降鈣素(calcitonin)、ESR等。10;.治療原則l甲狀腺良性腫瘤很常見，在頸部腫塊中，甲狀腺瘤約占50%。一般無明顯癥狀，當瘤體較大時，會因為壓迫氣管、食管、神經(jīng)而導致呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，當腫瘤合并出血而迅速增大時會產(chǎn)生局部脹痛。因甲狀腺良性腫瘤有惡變可能，一部分雖然是良性，但呈“

6、熱結節(jié)”（即高功能性），所以需要積極治療。 11;.治療原則l1、手術治療：甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺本身的手術，以及頸淋巴結的清掃。l2、內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌做次全或全切除術后患者應終身服用甲狀腺素片，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。l 3、放射性核素治療(131碘治療)：對于乳頭狀癌、濾泡癌，術后應用碘適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉(zhuǎn)移者。 l4、體外照射治療(EBRT)：主要用于除了乳頭狀癌以外的其他甲狀腺癌。12;.護理診斷護理診斷l(xiāng)1.焦慮：與頸部腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔心手術及預后有關l2.知識缺乏：與缺乏甲狀腺腺瘤及手術相關治療知識有關l3.自我

7、形象紊亂：與頸部增粗或頸前腫塊有關l4.活動無耐力：與手術創(chuàng)傷有關l5.舒適的改變：與術后疼痛、術后不適當?shù)捏w位改變有關l6.潛在并發(fā)癥：呼吸困難窒息，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐等13;.護理目標護理目標l1. 患者情緒穩(wěn)定，焦慮情緒減輕l2.患者能夠敘述相關疾病及護理知識l3.患者對疾病帶來身體變化能夠適應和接受l4.患者活動能力逐漸增強，能夠滿足自我生理需求和日常需求得到滿足l5.患者無不適主訴l6.患者發(fā)生病情變化能及時發(fā)現(xiàn)和處理14;.術前術前:u 心理護理u 飲食護理u 術前指導15;.心理護理心理護理u 熱情接待患者，介紹住院環(huán)境及規(guī)章制度，介紹床位醫(yī)生及護士u 多與患者

8、交談，消除其恐懼及顧慮，了解其對所患疾病的感受、認識、和對擬行治療方案的想法u 給予患者心理安慰,鼓勵患者,增強其自信心u 對精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術的最佳身心狀態(tài)16;.飲食護理飲食護理u 給予患者高熱量、高蛋白、和富含維生素食物，并保證足夠的液體入量，增加營養(yǎng)，少食多餐，保證術前營養(yǎng)狀態(tài)良好，禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒17;.術前指導術前指導u 告知患者有關甲狀腺腺瘤及手術方面的知識，說明手術的必要性及術前各項檢查的重要性u 指導患者進行手術體位的訓練：將軟枕墊于肩部，保持頭頸過伸位，以利于手術野的暴露18;.術

9、后術后:u 病情觀察u 體位和引流u 活動和咳痰u 飲食護理u 功能鍛煉u 并發(fā)癥的預防及護理19;.病情觀察病情觀察u 監(jiān)測患者生命體征的變化u 觀察傷口滲血情況，及時更換浸濕的敷料u 注意引流液的量、性質(zhì)及顏色，并記錄u 觀察患者的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽或嗆咳20;.體位和引流體位和引流u 患者血壓平穩(wěn)后或全麻清醒后取高坡臥位，以利于呼吸和引流u 手術置引流管，予以正確連接引流裝置，對患者告知引流管引流會持續(xù)24-48h，利于觀察切口內(nèi)出血情況并及時引流切口內(nèi)積血，并做好管道標識，定期觀察引流是否有效21;.活動和咳痰活動和咳痰u 指導患者床上變換體位，起身活動時

10、可用手置于頸后以支撐頭部u 指導患者做深呼吸、有效咳嗽，并用手固定頸部以減少震動u 必要時給予超聲霧化吸入幫助患者及時排出痰液，保持呼吸道通暢，預防肺部并發(fā)癥22;.飲食護理飲食護理u 先給予患者少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，過熱可使手術部位血管擴張，加重滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食，向患者說明飲食和營養(yǎng)對于切口愈合、機體修復的重要性23;.功能鍛煉功能鍛煉u 切口未愈合前，囑患者活動時頭頸肩同時運動，頭頸部在制動一段時間后，可開始鍛煉，做肩關節(jié)和頸部活動，促進頸部的功能恢復24;.并發(fā)癥的預防及處理并發(fā)癥的預防及處理u 術前：充分而完善的術前準備和護理

11、是保證手術順利進行和預防甲狀腺手術并發(fā)癥的關鍵u 術前檢查：甲狀腺功能三項：TT3:1.83nmol/L(1.20-2.70) TT4:111.00nmol/L(158.00-161.00) TSH:0.73uiu/ml(0.400-4.000)u 頸部透視示：氣管無受壓、移位u 血清電解質(zhì)：血鈣、血磷含量正常l術后：重視術后患者主訴的同時，密切觀察生命體征、呼吸、發(fā)音、和吞咽狀況，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺術后常見并發(fā)癥，并及時通知醫(yī)師、配合搶救25;.一一.呼吸困難和窒息呼吸困難和窒息u 多發(fā)生于術后48小時內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。u 床邊放置氣管切開包和無菌手套u 如患者出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺

12、，甚至窒息須立即進行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫，結扎出血的血管。若呼吸仍無改善則立即行氣管切開，待病情好轉(zhuǎn)，再送手術室作進一步檢查、止血和其他處理。對喉頭水腫者立即應用大劑量激素，呼吸困難無好轉(zhuǎn)時行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開26;.二二.喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷u 如出現(xiàn)聲音嘶啞，多提示一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復發(fā)音u 如出現(xiàn)聲帶麻痹，提示兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷，嚴重者可引起失聲、呼吸困難，甚至窒息，應立即行氣管切開27;.三三.喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷u 如出現(xiàn)聲帶松弛，聲調(diào)降低，多提示喉上神經(jīng)外支損傷u 如患者在進食、特別在飲水時，出現(xiàn)誤咽、嗆咳，提

13、示喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷u 上述癥狀經(jīng)理療后均可自行恢復28;.四四.手足抽搐手足抽搐u 如患者出現(xiàn)面部、唇或手足部的針刺、麻木或強直感則提示甲狀旁腺誤傷，嚴重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，甚至可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡u 抽搐發(fā)作時可立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml29;.護理評價護理評價l患者情緒平穩(wěn)，能夠積極配合治療l患者對疾病相關知識有一定的了解l患者住院期間未訴不適l患者能夠按指導進行功能鍛煉l患者術后生命體征平穩(wěn)，無呼吸困難、窒息、喉返及喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐等并發(fā)癥出現(xiàn)，防治措施恰當，術后恢復順利l患者能夠有效咳嗽、及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢30;.l情緒：指導病人自己控制情緒，保持精神愉快，心境平和。l如為甲狀腺全切除者，應早期給予足夠量的甲狀腺素制劑l功能鍛煉：切口愈合后應開始肩關節(jié)和頸部的功能鍛煉，功能鍛煉應至少持續(xù)至出院后3個月l復診和隨診：如出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高，及時到醫(yī)院就診。定期門診復查，了解甲狀腺的功能，若發(fā)