建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收表

1、建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表（蓋章）項(xiàng)目名稱建設(shè)單位建設(shè)地點(diǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼環(huán)保部門填寫收到驗(yàn)收申請(qǐng)表日期編號(hào)國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制1 .本表根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法編制。2 .本表為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前按要求由建設(shè)單位填寫。3 .表格中填不下或仍需另加說(shuō)明的內(nèi)容可以另加附頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明。4 .封面建設(shè)單位需加蓋公章。5 .本表屬國(guó)家級(jí)審批須一式6份，屬省級(jí)審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6 .本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。行業(yè)類別項(xiàng)目名稱行業(yè)主管部門建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新

2、建改擴(kuò)建技術(shù)改造畫2）報(bào)告表審批部門、文號(hào)及時(shí)間初步設(shè)計(jì)審批部門、文號(hào)及時(shí)間總投資概算實(shí)際總投資萬(wàn)元其中環(huán)保投資其中環(huán)保投資萬(wàn)元所占比例所占比例開(kāi)工日期環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測(cè)單位工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力 ）：小時(shí)/年廢水治理萬(wàn)元廢氣治理萬(wàn)元噪聲治理萬(wàn)元固廢治理萬(wàn)元綠化、生態(tài)萬(wàn)元其它萬(wàn)元實(shí)際環(huán)境保護(hù)投資報(bào)告表編制單位初步設(shè)計(jì)單位環(huán)保設(shè)施施工單位投入試生產(chǎn)日期年工作時(shí)表二主要環(huán)境問(wèn)題及污染治理情況簡(jiǎn)介：廢水排放情況總用水量（噸/日）廢氣排放情況廢氣產(chǎn)生量（標(biāo)米3/時(shí)）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（標(biāo)米3/時(shí)）設(shè)計(jì)處理能力（噸/日）排氣筒數(shù)量實(shí)際處理量（噸/

3、日）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量（噸/年）綜合利用量（噸/年）排放口數(shù)量固廢排放量（噸/年）表二排放口編號(hào)污染物排放濃度（量克/升）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向廢水監(jiān)測(cè)結(jié)果排放口編號(hào)污染物r排放濃度（毫克/立方米）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒圖度廢氣監(jiān)測(cè)結(jié)果1#除塵器出口2#除塵器出口1#上風(fēng)向2#下風(fēng)向3#下風(fēng)向4#下風(fēng)向無(wú)組織排放粉塵（最高值）山東省固定源大氣顆粒物綜合排放標(biāo)準(zhǔn)大氣污染物綜合排放標(biāo)準(zhǔn)廠界噪聲監(jiān)測(cè)噪聲測(cè)點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測(cè)值(dB(A)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)其它結(jié)果1#東場(chǎng)界2#北場(chǎng)界3#西場(chǎng)界4#南場(chǎng)界工業(yè)企業(yè)廠界環(huán)境噪聲排放標(biāo)準(zhǔn)(GB12348-2008)晝/夜：60/50dB(A)注

4、:1?凌水中汞、鎘、鉛、礎(chǔ)、六價(jià)銘總量單位為千克/年，其他項(xiàng)目總量單位2.廢氣中各項(xiàng)污染物總量的單位為噸/年均為噸/年表四驗(yàn)收組驗(yàn)收意見(jiàn)姓名單位職務(wù)、職稱簽名組長(zhǎng)副組長(zhǎng)表六行業(yè)主管部門驗(yàn)收意見(jiàn)：（公章）經(jīng)辦人（簽字）：地方環(huán)保行政主管部門驗(yàn)收意見(jiàn)（公章）經(jīng)辦人（簽字）：表七負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)境行政主管部門驗(yàn)收意見(jiàn):環(huán)驗(yàn)號(hào)（公章）經(jīng)辦人（簽字）：建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)地點(diǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼環(huán)保部門收到驗(yàn)收申請(qǐng)表日期填寫編號(hào)國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制1 .本表根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法編制。2 .本表為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之一，需在

5、正式申請(qǐng)驗(yàn)收前按要求由建設(shè)單位填寫。3 .表格中填不下或仍需另加說(shuō)明的內(nèi)容可以另加附頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明。4 .封面建設(shè)單位需加蓋公章。5 .本表屬國(guó)家級(jí)審批須一式6份，屬省級(jí)審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6 .本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。項(xiàng)目名稱行業(yè)類別建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新建改擴(kuò)建技術(shù)改造畫2）報(bào)告表審批部門、文號(hào)及時(shí)間 初步設(shè)計(jì)審批部門、文號(hào)及時(shí)間總投資概算實(shí)際總投資萬(wàn)元其中環(huán)保投資其中環(huán)保投資萬(wàn)元所占比例所占比例行業(yè)主管部門開(kāi)工日期環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測(cè)單位工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力）：小時(shí)/年廢水

6、治理萬(wàn)元廢氣治理萬(wàn)元噪聲治理萬(wàn)元固廢治理萬(wàn)元綠化、生態(tài)萬(wàn)元其它萬(wàn)元實(shí)際環(huán)境保護(hù)投資報(bào)告表編制單位初步設(shè)計(jì)單位環(huán)保設(shè)施施工單位投入試生產(chǎn)日期年工作時(shí)表二主要環(huán)境問(wèn)題及污染治理情況簡(jiǎn)介廢水排放情況總用水量（噸/日）廢氣排放情況廢氣產(chǎn)生量（標(biāo)米3/時(shí)）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（標(biāo)米3/時(shí)）設(shè)計(jì)處理能力（噸/日）排氣筒數(shù)量實(shí)際處理量（噸/日）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量（噸/年）綜合利用量（噸/年）排放口數(shù)量固廢排放量（噸/年）表二廢水監(jiān)測(cè)結(jié)果排放口編號(hào)污染物排放濃度（量克/升）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向廢氣監(jiān)測(cè)結(jié)果排放口編號(hào)污染物排放濃度（毫克/立方米）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒圖度廠界噪聲監(jiān)測(cè)結(jié)果噪聲測(cè)點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測(cè)值(dB(A)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)其它注：1?廢水中汞、鎘、鉛、礎(chǔ)、六價(jià)銘總量單位為千克/年，其他項(xiàng)目總量單位均為噸/年。2.廢氣中各項(xiàng)污染物總量的單位為噸/年表四驗(yàn)收組驗(yàn)收意見(jiàn)姓名