克林霉素誘導(dǎo)型耐藥葡萄球菌體外抗菌活性研究

1、    克林霉素誘導(dǎo)型耐藥葡萄球菌體外抗菌活性研究作者：徐修禮 仇王斌 孫怡群 樊新【摘要】  目的 了解 醫(yī)院 內(nèi)感染可誘導(dǎo)克林霉素耐藥葡萄球菌的發(fā)生率及常用抗菌藥物對(duì)葡萄球菌的體外抗菌活性和聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn)。方法 細(xì)菌鑒定應(yīng)用VITEK全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)；藥敏試驗(yàn)采用KB紙片法和瓊脂平板稀釋法，按CLSI規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；用D試驗(yàn)檢測(cè)可誘導(dǎo)克林霉素耐藥的發(fā)生率。結(jié)果 2005年7月至2006年4月從臨床各種感染標(biāo)本中分離得到113株葡萄球菌，其中iMLSB表型(D試驗(yàn)陽(yáng)性)占34.5%；MSB表型(紅霉素R，克林霉素S)占16.8%

2、；cMLSB表型(紅霉素R，克林霉素R)占41.6%；紅霉素耐藥克林霉素敏感表型葡萄球菌58株中D試驗(yàn)陽(yáng)性率為67.2%；D試驗(yàn)陽(yáng)性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢唑林的MIC90分別為2.0、8.0、4.0、16(mg/L)，萬(wàn)古霉素與左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢唑林聯(lián)合藥敏結(jié)果MIC90均為1.0(mg/L)。結(jié)論 醫(yī)院內(nèi)感染誘導(dǎo)型克林霉素葡萄球菌的發(fā)生率已越來(lái)越高，臨床應(yīng)根據(jù)細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室的耐藥表型檢測(cè)合理應(yīng)用抗菌藥物。 【關(guān)鍵詞】  葡萄球菌； 克林霉素； 紅霉素； 抗菌藥物； D試驗(yàn)； 聯(lián)合藥敏試驗(yàn)； 耐藥性ABSTRACT Objective To in

3、vestigate the incidence of inducible clindamycinresistant staphylococcus in nosocomial infection, and analyze in vitro activity of the routine antibiotics (alone or in combination) against staphylococcus. Methods Use automatic system VITEK to identify and analyze the bacteria; KirbyBaucer method and

4、 agar dilution method to detect drug susceptibility following CLSI standards; and DTest to detect the incidence of inducible clindamycinresistant staphylococcus. Results In the 113 strains of staphylococcus isolated from the various clinical samples during July, 2005 and April, 2006, among iMSB (DTe

5、st is positive.), MSB (ERR, CLS) and cMLSB (ERR, CLS) phenotypes were 34.5%, 16.8% and 41.6% respectively. The positive incidence in DTest was 67.2% with 58 samples of staphylococcus which was susceptible to clindamycin while resistant to erythromycin. The MIC90 of vancomycin, levofloxacin, amikacin

6、 and cefazolin against Dtest positive staphylococcus were 2.0, 8.0, 4.0, 16 mg/L respectively. The MIC90 of combined drug sensitivity result of levofloxacin, amikacin, cefazolin were all 1.0 mg/L when combined with vancomycin. Conclusions The incidence of infection with staphylococcus was growing, w

7、hich was possible to induce drug resistance to clindamycin in nosocomial infections. The clinical use of antimicrobial agent should follow the instruction of the drug resistance phenotype given by the bacterial laboratory.KEY WORDS Staphylococcus; Clindamycin; Erythromycin; Antimicrobial agent; DTes

8、t; Combining drug susceptibility test; Drug resistance近年來(lái)，金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)耐藥情況日益嚴(yán)重，尤其是多重耐藥的甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)比率和耐藥性越來(lái)越高，可誘導(dǎo)型克林霉素耐藥的葡萄球菌的分離率也越來(lái)越高，臨床選擇抗生素的壓力也越來(lái)越大。我們對(duì)從臨床感染的標(biāo)本中分離的113株葡萄球菌做了D試驗(yàn)和抗菌藥物聯(lián)合抑菌試驗(yàn)，以了解臨床院內(nèi)感染誘導(dǎo)型克林霉素的發(fā)生情況，為臨床更好地合理使用抗菌藥物提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。  1 材料 1.1 菌株來(lái)源113株葡萄球菌來(lái)自2005年7月至2006年4月醫(yī)院內(nèi)感染的各

9、種標(biāo)本。金葡菌63株，凝固酶陰性葡萄球菌50株。1.2 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株金葡菌ATCC25923作為紙片法藥敏實(shí)驗(yàn)的質(zhì)控菌，ATCC29213作為稀釋法的藥敏質(zhì)控菌。1.3 抗菌藥物萬(wàn)古霉素(VM)購(gòu)自美國(guó)El Lilly公司，批號(hào)X20000187；左氧氟沙星(LVLX)由第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科提供，批號(hào)BM68003；阿米卡星購(gòu)自山東方明制藥有限公司，批號(hào)040921；頭孢唑林購(gòu)自中諾藥業(yè)有限公司，批號(hào)06013002。藥敏紙片：青霉素(PC)、紅霉素(EM)、甲氧西林(MPIPC)、克林霉素(CLM)、頭孢唑林(CEZ)、耐替米星(NTL)、頭孢呋辛(CMX)、左氧氟沙星(LVLX)、氨

10、芐西林/舒巴坦(ABPC/SB)、萬(wàn)古霉素(VM)購(gòu)于英國(guó)Oxiod公司。1.4 培養(yǎng)基MH瓊脂購(gòu)于北京奧博星生物技術(shù)責(zé)任有限公司，MH肉湯培養(yǎng)基購(gòu)于法國(guó)BioMerieux公司。1.5 儀器與試劑VITEK全自動(dòng)微生物分析儀和MRSA乳膠凝集試劑盒購(gòu)于法國(guó)BioMerieux公司。  2 方法 2.1 D試驗(yàn)方法按 文獻(xiàn) 方法進(jìn)行1。2.2 藥敏試驗(yàn)方法藥敏試驗(yàn)采用KB紙片法和瓊脂平板稀釋法，按CLSI1規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。聯(lián)合抑菌分?jǐn)?shù)(FIC)指數(shù) 計(jì)算 公式：FIC指數(shù)=聯(lián)合用藥時(shí)甲藥的MIC值單獨(dú)用藥時(shí)甲藥的MIC值+聯(lián)合用藥時(shí)乙藥的MIC值單獨(dú)用藥時(shí)乙藥的MIC值FI

11、C的判斷標(biāo)準(zhǔn)：FIC0.5為協(xié)同作用，0.51為累加作用，12為無(wú)關(guān)作用，2為拮抗作用。  3 結(jié)果 3.1 表型與基因型113株葡萄球菌D試驗(yàn)陽(yáng)性率為34.5%(39/113)；63株金葡菌中D試驗(yàn)陽(yáng)性率為27.0%(17/63)；50株凝固酶陰性葡萄球菌中D試驗(yàn)陽(yáng)性率為44.0%(22/50)；耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)65.5%，MRSA 52.4%；MRCNS 41株，占凝固酶陰性葡萄球菌50株的82%；EMR，CLS表型葡萄球菌58株中，D試驗(yàn)39株，占到67.2%，D試驗(yàn)結(jié)果的四個(gè)表型和基因型見(jiàn)Tab.1。3.2 抗菌藥物與表型、單用與聯(lián)用常用抗菌藥物對(duì)各種耐

12、藥表型的耐藥率見(jiàn)Tab.2；單抗菌藥物及聯(lián)用抗菌藥物對(duì)113株葡萄球菌的體外抗菌活性見(jiàn)Tab.3；39株D試驗(yàn)陽(yáng)性葡萄球菌的體外抗菌活性Tab.4；抗菌藥物聯(lián)用對(duì)113株葡萄球菌的FIC指數(shù)和菌株分布Tab.5。萬(wàn)古霉素抑菌率為100%，阿米卡星抑菌率為80.5%， 左氧氟沙星抑菌率為54.0%， 頭孢唑林抑菌率為66.4%。萬(wàn)古霉素與左氧氟沙星或阿米卡星或頭孢唑林聯(lián)合后MIC90 由8.0、64.0和64.0mg/L分別降為2.0、1.0和1.0mg/L。萬(wàn)古霉素與左氧氟沙星或阿米卡星或頭孢唑林聯(lián)合藥敏試驗(yàn)FIC以無(wú)關(guān)作用為主，分別占59.3%或69.0%或49.6%；左氧氟沙星與阿米卡星或

13、頭孢唑林聯(lián)合藥敏試驗(yàn)FIC無(wú)關(guān)作用分別為69.0%或60.2%。  4 討論 (1)克林霉素誘導(dǎo)型耐藥 紅霉素耐藥的機(jī)制主要有兩種：一是泵出機(jī)制，即將進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的紅霉素泵出菌體外，由mef基因和msrA等基因調(diào)控；二是通過(guò)對(duì)細(xì)菌23S rRNA靶基因位點(diǎn)的甲基化修飾，減少細(xì)菌核糖體與紅霉素的結(jié)合，這是由erm基因調(diào)控的2。此機(jī)制還可同時(shí)影響林可霉素、B類鏈陽(yáng)菌素(streptogramin)等抗生素的敏感性，因?yàn)樗鼈兣c細(xì)菌rRNA的結(jié)合位點(diǎn)存在較大重疊區(qū)域，同樣會(huì)產(chǎn)生交叉耐藥，這種現(xiàn)象稱為大環(huán)內(nèi)酯林可霉素鏈陽(yáng)霉素B(MLSB)表型。葡萄球菌對(duì)紅霉素這兩種不同的耐藥機(jī)制表現(xiàn)出

14、對(duì)克林霉素不同的敏感性：由msrA編碼的泵出機(jī)制表現(xiàn)為耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物，對(duì)克林霉素敏感，稱為M型耐藥；由erm編碼的核糖體結(jié)構(gòu)型變異表現(xiàn)為對(duì)紅霉素和克林霉素同時(shí)耐藥，稱為內(nèi)在性耐藥(cMLSB表型)；由erm編碼的核糖體可誘導(dǎo)型變異表現(xiàn)為對(duì)紅霉素耐藥，對(duì)克林霉素耐藥是暴露于大環(huán)內(nèi)酯類藥物后誘導(dǎo)的，稱為誘導(dǎo)型克林霉素耐藥(即iMLSB表型)。誘導(dǎo)型克林霉素耐藥用標(biāo)準(zhǔn)的KB法無(wú)法檢測(cè)，需借助D試驗(yàn)即克林霉素誘導(dǎo)試驗(yàn)才能檢測(cè)出。(2)D試驗(yàn)結(jié)果及耐藥性 113株葡萄球菌中D試驗(yàn)陽(yáng)性率34.5%，均比國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的高3，說(shuō)明 醫(yī)院 內(nèi)感染誘導(dǎo)型克林霉素葡萄球菌的發(fā)生率已越來(lái)越高。EMR，CLS表型D試

15、驗(yàn)結(jié)果文獻(xiàn)報(bào)道基本一致3，臨床對(duì)于此表型葡萄球菌應(yīng)高度重視。iMLSB表型即D試驗(yàn)陽(yáng)性葡萄球菌對(duì)苯唑西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率與cMLSB表型和MSB表型有顯著差別。值得注意的是ERS、CLS表型葡萄球菌除青霉素以外對(duì)其它抗菌藥物全部敏感。MRS和MRSA的分離率低于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)4，5，而MRCNS與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致3，6，說(shuō)明其存在地區(qū)性差異。(3)抗菌藥物的體外抗菌活性 單用藥物的MIC結(jié)果顯示萬(wàn)古霉素抗菌效果最好，其次是阿米卡星和左氧氟沙星，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致7。萬(wàn)古霉素和左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢唑林聯(lián)用后，MIC幾何均數(shù)、MIC50、MIC

16、90都比單用藥物顯著降低，說(shuō)明聯(lián)合用藥效果明顯，臨床應(yīng)根據(jù)病情和患者的個(gè)體情況選擇單用或聯(lián)合用藥，以更好地提高抗菌藥物的療效。從FIC指數(shù)看，萬(wàn)古霉素與左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢唑林聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，以無(wú)關(guān)作用為主，協(xié)同和累加作用不占優(yōu)勢(shì)，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致4。若兩種抗菌藥物聯(lián)合后出現(xiàn)“協(xié)同作用”或“累加作用”，可考慮聯(lián)合應(yīng)用。但考慮到聯(lián)用后的“互補(bǔ)作用”抑制葡萄球菌，即有異型耐藥株或其他菌株時(shí)，即使聯(lián)合后為無(wú)關(guān)作用，也可考慮聯(lián)合使用?？肆置顾厥?治療 由葡萄球菌引起的皮膚和軟組織感染較有效的藥物，能有效穿透組織，對(duì)腎臟等沒(méi)有不良作用5，它也是社區(qū)感染病人比較有效的口服藥物，可作為青霉

17、素過(guò)敏病人的首選藥物。【 參考 文獻(xiàn)】 1 CLSI/NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Fifteenth informational supplement. M100S15,Vol.05.No.1;3643.2 Marilyn C R, Joyce S, Patrice C, et al. Nomenclature for macrolidelincosamide 2 streptogramin B resistance determinants J. Antimicrob Agent

18、s Chemother,1999,43:28232830.3 SHen D X, Luo Y P, Xu Y P, et al. Study of inducible resistance of erythromycin to clindamycin in staphylococcus J. Chin J Lab Med(中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志),2005,28(4):400402.4 Shu J R, Ma J P, Xu S Z, et al. In vitro antibiotical activity of combined antimicrobial agent against methicillinresistant Staphylococcus epidermidis J. Chin J Lab Med(中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志),2002,25(3):172173.5 Fiebelkorn K R, Crawford S A, McElm