骨科大手術(shù)預(yù)防靜脈血栓

1、骨科大手術(shù)預(yù)防靜脈血栓指導(dǎo)中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中華醫(yī)學會骨科學分會骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟學研究證實還可降低醫(yī)療費用1。為提高骨科相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防水平、規(guī)范其預(yù)防方法，特制訂“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”。本指南中的“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ total hip replacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

2、（ total kneereplacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS） 2。本指南僅為學術(shù)性指導(dǎo)意見，具體實施時必須依據(jù)患者的醫(yī)療情況而定。一、概述（一）靜脈血栓栓塞癥：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病3。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。（二）深靜脈血栓形成：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手

3、術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動脈血栓栓塞癥的風險。（三）肺動脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病4，5，是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。（四）骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的流行病學：國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率如表1 所示2。一項亞洲7 個國家19 個骨科中心407 例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278） 6。國內(nèi)邱貴興等7的一項多中心研究結(jié)果顯示，

4、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%（8/68）。余楠生等8報告髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。呂厚山等9報告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等10報告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。二、靜脈血栓栓塞癥的危險因素任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一11，12。其他常見的繼發(fā)性危險

5、因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險就越大，當骨科大手術(shù)伴有其他危險因素時，危險性更大。骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險分度如表2 所示13，14。三、預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的措施對接受骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進行靜脈血栓預(yù)防。預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。（一）基本預(yù)防措施15，16：（ 1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進行

6、靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌。下列情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰

7、竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。（三）藥物預(yù)防措施：對有出血風險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。1普通肝素普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險，但治療窗窄，使用時應(yīng)高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2低分子肝素低分子肝素的特點：（1）可根據(jù)體

8、重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。3a 因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。（1）間接a 因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。（2）直接a 因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1 次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。4維生素K 拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K 拮抗劑（如華法林），因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預(yù)防。其主要缺點：（1）治療

9、劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR 在2.02.5，INR3.0 會增加出血危險；（2）易受藥物及食物影響。5.藥物預(yù)防注意事項（1）由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗a 和抗a 因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用。（2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。（3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應(yīng)避

10、免使用抗凝藥物。（4）對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7 天停用氯吡格雷；術(shù)前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18 小時后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥812 小時后拔管，拔管24 小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48 小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。6藥物預(yù)防禁忌證（1）絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。（2）相對禁忌證

11、：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20100）109/L；類風濕視網(wǎng)膜病患者。四、預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案17（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法：1手術(shù)前12 小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后1224 小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46 小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。2磺達肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，術(shù)后624 小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24 小時）開始應(yīng)用。3利伐沙班10 mg，口服，術(shù)后610 小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后

12、610 小時）開始使用。4術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR 在2.02.5，勿超過3.0。不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風險的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預(yù)防，當高出血風險下降時可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。（二）髖部周圍骨折手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法：1傷后12 小時內(nèi)開始手術(shù)者（1）術(shù)后1224 小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24 小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46 小時給予常規(guī)劑量的一半，次日

13、恢復(fù)至常規(guī)劑量。（2）磺達肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后624 小時皮下注射。（3）術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR 在2.02.5，勿超過3.0。2延遲手術(shù)自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12 小時停用低分子肝素?；沁_肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12 小時內(nèi)開始手術(shù)者。3.利伐沙班：暫無適應(yīng)證。4對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。（三）預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24 小時內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進行。但術(shù)后越早進行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風險也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當慎重權(quán)衡風險與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4 周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3 個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時限更長18-20。對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時間最短10 天，可延長至1135 天。五、本指南的幾點說明1采取各種預(yù)防措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。2對靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)