醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作手冊

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作手冊（年度）3回照亮別人看 膽燃燒自己科 室：起用日期：醫(yī)院感染管理手冊使用說明根據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法 的有關(guān)規(guī)定， 為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化， 我們特制定了 納雍縣婦幼保健院醫(yī)院感染管理手冊 。 要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、 本年度科室院感工作計(jì)劃和開展工作記錄、 科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)

2、暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1 、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，字跡清楚。2 、本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護(hù)士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3 、 院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核 （標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4 、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5 、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時(shí)交回舊冊，有院感科集中保管備查。臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作， 根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)

3、，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率； 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、 督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度， 做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理

4、會議。#醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、 在科主任護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下， 負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。2、 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)， 立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)， 積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚， 提

5、出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、 監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物， 根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對感染病人合理用藥。#醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、 在科主任護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下， 負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。2、 負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。3、 、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。4、 督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。

6、六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。5醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)和規(guī)程。二、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。三、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于 24 小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例調(diào)查表， 送至感染管理科； 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。五、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。六、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。七、

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。#本科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長： 副 組 長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士 ：7一季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄時(shí) 間：地點(diǎn);主持人：記錄入?yún)耍ê灻?會議主題：會議內(nèi)容：11101月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：1月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施:整改落實(shí)情況:記錄人：記錄時(shí)間：1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科（簽名）日期整改措施:落實(shí)情況科主任; 護(hù)士長：131月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人品手的監(jiān)測物品環(huán)境表回液、無菌物

8、品滅菌效說明：山類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m 3,物體表面w 10cfu/cm 2,醫(yī)護(hù)人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g 、接觸皮膚0 200cfu/g,致病菌不得檢出。1月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院 日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報(bào)告1234567891011121314151617189本月出院人數(shù) 感染率： % (8)本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： % (1)2月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地

9、 點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：152月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施:整改落實(shí)情況:記錄人：記錄時(shí)間：2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科（簽名）日期整改措施:17科主任;護(hù)士長：2月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣1 I效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表而液、無菌物品滅菌效說明：in類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m 3,物體表面w 10cfu/cm 2,醫(yī)護(hù)人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療

10、用品無菌，接觸粘膜020cfu/g 、接觸皮膚0 200cfu/g,致病菌不得檢出。2月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院 日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院人數(shù) 感染率： % (8)本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： % ( 1)3月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：213月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施:整改落實(shí)情況:記錄人：記錄時(shí)間：3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科（簽名）日期23整改措施:落實(shí)情況科主任; 護(hù)士長：3月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測

11、結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒11目效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人目手的監(jiān)測物品環(huán)境表而液、無菌物品滅菌效說明：in類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m 3,物體表面w 10cfu/cm 2,醫(yī)護(hù)人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g 、接觸皮膚0 200cfu/g,致病菌不得檢出。3月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院 日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報(bào)告1234567891011121314151617189本月出院人數(shù) 感染率

12、： % (8)本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： % ( 1)一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人53一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì) 例二季度醫(yī)院感染管理活動記錄時(shí) 間：地點(diǎn)J主持人：記錄入?yún)耍ê灻?會議主題：會議內(nèi)容：4月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：4月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施:整改落實(shí)情況:記錄人：記錄時(shí)間：4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄扣分得分 存在問題:院感科（簽名）日期整改措施：落實(shí)情況科主任;

13、護(hù)士長：4月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣消毒食F效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)八 口人貝手的監(jiān)測物品環(huán)境表面液、無菌物品滅菌效說明：in類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m 3,物體表面w 10cfu/cm 2,醫(yī)護(hù)人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g 、接觸皮膚0 200cfu/g,致病菌不得檢出。4月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院 日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報(bào)告12345678910111

14、21314151617189本月出院人數(shù) 感染率： % (8)本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： % ( 1)5月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：5月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題：整改措施：記錄人：記錄時(shí)間：5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科（簽名）日期整改措施:科主任; 護(hù)士長：5月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣in桃效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表回液、無菌物品滅菌效說明：in類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m 3,物體表面w 10cfu/cm

15、 2,醫(yī)護(hù)人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g 、接觸皮膚0 200cfu/g,致病菌不得檢出。5月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院 日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院人數(shù) 感染率： % (8)本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： % ( 1)6月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：6月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄整改措施:整改落實(shí)情況:記錄人：記錄時(shí)間：6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存

16、在問題:院感科（簽名）日期整改措施:科主任;護(hù)士長：6月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣效果監(jiān)測 醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境 表面 fete液、無菌物品滅菌效說明：in類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m 3,物體表面w 10cfu/cm 2,醫(yī)護(hù)人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g 、接觸皮膚0 200cfu/g,致病菌不得檢出。6月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院 日期感染 日期入院診斷感染部

17、位病原體是否報(bào)告1234567891011121314151617189本月出院人數(shù) 感染率： % (8)本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： % (1)二季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人二季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告本季度合計(jì) 例三季度醫(yī)院感染管理活動記錄時(shí) 間：地點(diǎn)J 主持人：記錄入?yún)耍ê灻?會議主題：會議內(nèi)容：7月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：7月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施:整改落實(shí)情況:記錄人：記錄時(shí)間：7月份

18、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科（簽名）日期整改措施:科主任; 護(hù)士長：7月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品 環(huán)境表面fete液、無菌物品滅菌效說明：in類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m 3,物體表面w 10cfu/cm 2,醫(yī)護(hù)人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g 、接觸皮膚0 200cfu/g,致病菌不得檢出。7月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院 日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報(bào)告1234567891011121314151617189本月出院人數(shù) 感染率： % (8)本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： % (1)8月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：8月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施:整改落實(shí)情況:記錄人：記錄時(shí)間：8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科（簽名）日期整改措施:落實(shí)情況科主任; 護(hù)士長：8月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表而3目液、無菌物品滅說明：HI類環(huán)境：兒科病房