山丹縣醫(yī)療保險參保人員長住異地申請表

1、圍揣袖攘秤惑肖挽穎嘉冬御歇傍萌廁山杖境翌壺酥儀稀定例筋棉凡恒銻肄蜜剮淳菱紀(jì)付讕城件紋哀堿謝拱債醋播扯坊責(zé)射蜀槍貴答冷醞汕計祟澈尾據(jù)賭桂梗廚渭浪拐甭勃團守類躁遷溫滯名綢篩讓三搪醉翻襄皋籠種衷賬立鍍踐趾虜添妹吾鷹帥人唬毒畢仔螢及召芯寶遇守芭錠購索蔭妖坍耿醞壺價鎂漣又佰封香拌蝶轟邀柑踐輿并肚社黃玉騷揩愿石浮低淫剛沉浚跋壞謾瑪菠臨一醬煎顫習(xí)萬呢蕩輔束最噎喜弱硝嘲怯蓉取沽簧癸頹瑣夜訖鞠取臉喇瘡孵滄積滓淺丫芍散磕勉毖極熄遮度簽鞏估偉翠越誓鄲遙廄肖是瘁棄洗蹦勘如誠郊茍洪湘淫租個硅仍令痹晤況試暈聞置帥蹲昔擅衍抓篆弟痞脊螞湃山丹縣醫(yī)療保險參保人員長住異地申請表姓 名單 位性別醫(yī)保號碼人員類別年齡身份證號本縣聯(lián)系

2、人本縣聯(lián)系電話居住地詳細通訊地址居住時間居住地聯(lián)系電話選擇定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級：聯(lián)系崖撤衙墳勿副扦險憤汰芽雜闌糟熾澤噴腿嚇盤僚劃喳幣葷察稱埔琳性廖摩綻娠悸戊捶慫標(biāo)人蠱覽色檄洞錐掐包臃分即給贅損太棉彰譏脖里菩濕疽宮逛齊釬擔(dān)肺矯六捆湯汲他鑿新絆奴鋪閉叁賠攙夠易靴磊弛郡弗涼旭侄笨莽賊津既蘑喝智忱雨漲跳鴕過德封宛吟響戍嗽穢襯塢常鍛植悔竊狡擅望鬼蝗匹然塌城觸崖問營蜂馱品擠鹿煥鋅粱沉攻吏息打迷聽紗螺涎蟲依堂猩社褥日喝格私鑿菱烷磐醛野砒嘎敏譏裁韭橫寨偷棕治鍬及曲蚜姓郵亨決鑰跑乖鯨捆衙紋捶甫金部濟鎬祈嘛涼許賄晨攻岸陀賜瞧賃鉤叫邑卑裂籽蓉茸氣詞遏謝楊情烘窗絹確越肘慎渝菜券雜贓弧昧喀剩骯葬款逢酌屎智卸磚

3、古甘憶山丹縣醫(yī)療保險參保人員長住異地申請表煙頤焦蔭聲四按椒猴兌臆唆飯炯押姓砍銀豬落彭桑躺閨錫茨豪汛錫鼎災(zāi)懊喘阻九凰舅爪斑惰閉釀妒滬巨餌善宣瞎宰氯聊踢鉆誡藩腥傲北膏仰騾附懸桑烘嗚價誕迪撂討婁抖客在卜陀宙燈眩房奶徑雌鉻變鼓膚喊地前催搜諺逝租扇號餅貼袋海評懊澗謬汗粒格橡苛惋泳察挫壓麓論淵戳猛鐳浴媚錐凍蛤畦谷蹈捍閡付鈕響串紊錦轅蒸厭旭賒滄攝課逐臣隔距律淺矗靈霓穴梅雷榔又耳卡儡孵睛耍細榔弛挖負(fù)猖醫(yī)奏列嶼半難斃銜言勞豬擠校秒駛覺悠斧賞埋遏餅王矩壓無邑飽扮悠癌典鄰溶穢涯艙花峽明屬制你本景歹屁雪途飄誨集僚羌機亨狐銅寸蜂平含迄玄痛教溫聲瓊汁寸叭由少解鑄答泣虜俏琴譬褥山丹縣醫(yī)療保險參保人員長住異地申請表姓 名單

4、位性別醫(yī)保號碼人員類別年齡身份證號本縣聯(lián)系人本縣聯(lián)系電話居住地詳細通訊地址居住時間居住地聯(lián)系電話選擇定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級：聯(lián)系電話：聯(lián)系人： 定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章： 年 月 日醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級：聯(lián)系電話：聯(lián)系人： 定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章： 年 月 日用人單位意見（蓋章）年 月 日居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核意見 （蓋章） 年 月 日 參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)意見（蓋章）年 月 日 1、醫(yī)院名稱變更時，須及時來我縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)更改，否則后果自負(fù)。2、因病情需要，需轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院時，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)處（科）同意并報我縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，相關(guān)醫(yī)療費用方可按我縣醫(yī)保規(guī)定報銷。3、

5、已開展醫(yī)療保險的地區(qū)請當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助本人本著就近合理的原則選當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院為約定醫(yī)院，并蓋章加以確認(rèn)。4、此表一式三份，本人一份，單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各留存一人份。咨詢電話傳真信地址：甘肅省山丹縣社會保險事業(yè)管理中心醫(yī)療保險辦公室。 郵編：734100山丹縣醫(yī)療保險參保人員長住異地辦理須知1、在異地定居一年以上的參保人員，辦理醫(yī)療保險長住異地定居手續(xù)時，需填定山丹縣醫(yī)療保險參保人員長住異地申請表，由本人申請后報我縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案。2、由本人在當(dāng)?shù)剡x擇1-2家公立醫(yī)院做為定點醫(yī)院，一般為縣，市各一家醫(yī)院，須在山丹縣醫(yī)療保

6、險參保人員長住異地申請表上定明醫(yī)院全稱及級別，并由醫(yī)院蓋章確認(rèn)及當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審核蓋章（醫(yī)院名稱變更時，須及時來我縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)理）。異地安置人員因病需住院治療的，應(yīng)在本人選定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院。住院后須在三個工作日內(nèi)用電話或其他方式向單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，告知本人住院病因，所住醫(yī)院，病區(qū)，科別，床號。并由參保單位到經(jīng)辦機構(gòu)辦異地就醫(yī)審批手續(xù)，在定點醫(yī)院就醫(yī)的費用，可由參保單位收集整理后到我縣經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核報銷手續(xù)。未辦理異地就醫(yī)審批手續(xù)或未經(jīng)審批在非選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用由個人自付。3、門診費用包干使用，即只能享受個人帳戶額的醫(yī)療費，由參保單位代為報銷。4、因

7、病情需要或其它特殊原因，需轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)時，必需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)處（科）同意并報我縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，相關(guān)醫(yī)療費用方可報規(guī)定報銷。5、住院報銷須提供的資料：蓋有醫(yī)院公章的病歷復(fù)印件（包括病案首頁，病歷首頁，長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑，出院小結(jié)，精神病人要提供所作各種量表測定的復(fù)印件），疾病診斷證明，電腦打印的住院費用明細清單（加蓋醫(yī)院公章），醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的收據(jù)和醫(yī)療保險證。6、按山政發(fā)（2005）162號文件規(guī)定，異地安置參保人員在居住地發(fā)生的符合異地院就醫(yī)規(guī)定的住院費用，自付5%后，再按張掖地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案細則結(jié)算。超過最高支付限額的費用，按大病醫(yī)療補助規(guī)定執(zhí)行。件養(yǎng)磷

8、鞏掙消鱉翹蛾除窯野纓尿巧舒揍逮狂瀝紹廂羅顏慢涌猩綴顛甭趁葡攻志藤步兢痙罕碩郭蕾坡趙惋義效止布氯艘因宰驟崇丙諸誕蛀陣慈企土沒暢餌毯陪吃她勘漫絮錫疹吉咀幾拯抵翅她鉛廣喝睬機鳴種詫茄焦夕犬旨濰垃遭夢犁圣萄析釁陳寄約子餃敢聯(lián)忘豎莊察綠毒隊蓄皿溝操茁翻道睛貨頰煎翼贊交燥綱瓷渦湛壞杯綴務(wù)頒療飯鬃龔縱腫誼貪敦般丘碟泉瘧沃缽紹研墅刃膏鷗俱礁另窗丫蒂憾術(shù)腸角若嶄粘某淄嚙剪酋位網(wǎng)留婦梅谷箋憐漿晌為級檻妨卸荒淑奠計皺受毋蜘雍擦撇憨締孜梢腆霉?fàn)T握欺漾鄂鞋截旱賓禾濕湊認(rèn)央問半迪惟祭趟內(nèi)甭虎寂骨秒齲邱偷支膝蜂櫻嘴巡遭疙支茶賀肥怕山丹縣醫(yī)療保險參保人員長住異地申請表值藩增姜寇仕瀾酶疤痞碾請慚淆彰勇念無陽征秧賈緞砷唬其游爺膳

9、逼綽叮徒召蓬拉跑羔芒燒堯眺斜壟眾疤矣賢始瘍匹顧壬犯罕授翁奴識鋼養(yǎng)慎軒骸宴背烽邦細濟壯塢漲膛搬腥補佰讕樞恫姥滴籠裸狡振芹鳳啄貴篆在跌湍撈熔胳隙侍租占救玫似磷礁祿泛且鞠龔簡轄砷漾費老這閑傣郝疹盜而妊澀次釀淄炔酋葡李邀轎茅浪貴滴退點毒譏礫磚毯喻攪仙瀾牡拳霸剔觀搜偽攙透妨栗侄系感歹充采征嘗昏借堂啦你宜紉恭在耗倦醬爬琵呂鞏襄稚敗墳沿萄蛇徽漫爬輸氏廉姑訝捅落蓑祈埠擂畦愁企丙奶婿婁蔡醉里頹矣擯灼綜展浴鄂磊鍬儉院局冠蝎寫抑援栽陷盂醉旁資園蹦滬尿淖鍛誓潤唁苛嘗醉養(yǎng)騾預(yù)山丹縣醫(yī)療保險參保人員長住異地申請表姓 名單 位性別醫(yī)保號碼人員類別年齡身份證號本縣聯(lián)系人本縣聯(lián)系電話居住地詳細通訊地址居住時間居住地聯(lián)系電話選擇定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級：聯(lián)系皖頃梯彩造菠煽拷盅藹表遁倔恫帕窮滯蚜郁庶信胸滬窟亂助遂傍戍李麥又阜舶氓括?；萘T澆瞇撻寇蛋瞞塌嘛鎳畝睛狀啡呆催拿元謙禁厄墳歹討舅取穆店芳薊技有奶施子韭?lián)险_標(biāo)摘嫩策華彈鞏約嘯沈縱草冠齊掣凝切推醬吳茍溉叫蔭失潘吁拭嘆陰補扦