冠心病二級(jí)預(yù)防(基層醫(yī)生版)0309

1、阿司匹林在冠心病二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用合理應(yīng)用合理應(yīng)用 更多獲益更多獲益目目 錄錄冠心病的流行病學(xué)及危害血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因指南推薦阿司匹林用于冠心病二級(jí)預(yù)防阿司匹林常見臨床問題解答中國冠心病死亡例數(shù)位列世界第二2002年WHO心血管疾病調(diào)查數(shù)據(jù)俄羅斯：674881中 國： 702925印 度：1531543全球前三大國中國冠心病死亡呈明顯上升趨勢(shì)BMC Public Health 2008, 8:3942000 2010 2020 203012000001000000800000600000400000200000065-84歲CHD死亡35-64歲CHD死亡CHD年死亡人數(shù)心梗的風(fēng)

2、險(xiǎn)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加心肌梗死患者增加57倍 (包括死亡)增加34倍(包括短暫腦缺血發(fā)作)卒中患者增加23倍(包括心絞痛和猝死*)增加9倍(嚴(yán)重卒中)外周動(dòng)脈疾病患者增加4倍(僅僅包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡)增加23倍(包括短暫腦缺血發(fā)作)* 猝死定義為被證實(shí)在猝死定義為被證實(shí)在 1小時(shí)內(nèi)死亡，并且原因是冠心病小時(shí)內(nèi)死亡，并且原因是冠心病 (CHD)只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死1. Rossouw JE et al. N Eng J Med 1990; 323: 111211192. Kannel

3、 WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3333393. Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 8578634. Criqui MH et al. N Eng J Med. 1992; 326: 381386冠心病患者發(fā)生第二次血管事件的風(fēng)險(xiǎn)大大增加目目 錄錄冠心病的流行病學(xué)及危害血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因指南推薦阿司匹林用于冠心病二級(jí)預(yù)防阿司匹林常見臨床問題解答冠心病的主要病因-動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化血凝塊動(dòng)脈粥樣硬化血凝塊動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化狹窄狹窄血栓形成心血管事件發(fā)生的元兇血栓形成動(dòng)脈粥樣硬

4、化斑塊破裂 不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死心血管事件血小板聚集血小板聚集是血栓形成的關(guān)鍵血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活 阿司匹林抑制血小板聚集抑制血栓形成血栓素血栓素A2途徑途徑阿司匹林阿司匹林環(huán)氧化酶（環(huán)氧化酶（COXCOX）抑制劑）抑制劑血小板血小板抑制抑制血栓素A2受體血栓素血栓素A2目目 錄錄冠心病的流行病學(xué)及危害血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因指南推薦阿司匹林用于冠心病二級(jí)預(yù)防阿司匹林常見臨床問題解答使用阿司匹林抗心絞痛心肌缺血使用 -受體阻滯劑控制血壓降膽固醇戒煙控制糖尿病合理飲食做好宣教活動(dòng)與康復(fù)冠心病的二級(jí)預(yù)防：ABCDE策略阿司匹林：冠

5、心病二級(jí)預(yù)防重要手段Circulation 1999;99:2829-2848慢性冠脈疾病急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征指南推薦阿司匹林用于冠心病二級(jí)預(yù)防 Circulation.2008;117;296-329指南對(duì)STEMI患者使用阿司匹林的推薦所有STEMI患者, 到達(dá)醫(yī)院前后24h之內(nèi)應(yīng)服用阿司匹林162-325mg/d所有接受PCI的STEMI患者，應(yīng)服用阿司匹林162 - 325mg/d，置入金屬裸支架后至少1個(gè)月，置入雷帕霉素洗脫支架后至少3個(gè)月，置入紫杉醇支架后至少6個(gè)月急性期之后終生服用阿司匹林75-162 mg/d急性期急性期之后所有未接受血運(yùn)重建的STEMI患者, 隨后應(yīng)服

6、用阿司匹林75-162mg/d所有接受溶栓的STEMI患者,隨后應(yīng)服用阿司匹林75-162mg/d指南對(duì)NSTEACS使用阿司匹林的推薦2009 Focused Updates:STEMI and PCI Guidelines.JACC.2009;54:2205-41 Circulation.2007;116;e148-e304已明確或疑似UA/NSTEMI患者，在出現(xiàn)癥狀的時(shí)候就應(yīng)該使用阿司匹林162-325mg/d置入藥物洗脫支架的UA/NSTEMI患者，置入西羅莫司洗脫支架術(shù)后，阿司匹林162-325mg/d至少3個(gè)月，置入紫杉醇洗脫支架術(shù)后，至少6個(gè)月急性期之后終生服用阿司匹林75-1

7、62 mg/d急性期急性期之后所有未接受血運(yùn)重建的STEMI患者, 隨后應(yīng)服用阿司匹林75-162mg/d指南推薦阿司匹林用于冠心病二級(jí)預(yù)防慢性冠脈疾病慢性冠脈疾病急性冠脈綜合征國內(nèi)外指南一致推薦穩(wěn)定性冠心病應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林阿司匹林阿司匹林75-162mg/d75-162mg/d長(zhǎng)期服用長(zhǎng)期服用缺血性心臟病穩(wěn)定性心絞痛 Circulation.2007;116;2762-2772證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別：I，A阿司匹林是慢性冠心病患者基礎(chǔ)用藥一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，四類藥物可以延長(zhǎng)冠心病患者的壽命、降低冠脈事件和腦卒中發(fā)生，且不良反應(yīng)發(fā)生少，即：Cardiovascular drug & thera

8、py，1998；12（suppl 3）：225-232冠心病長(zhǎng)期用藥阿司匹林 ACEI降壓藥 他汀類降脂藥 目目 錄錄冠心病的流行病學(xué)及危害血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因指南推薦阿司匹林用于冠心病二級(jí)預(yù)防阿司匹林常見臨床問題解答冠心病患者需長(zhǎng)期使用阿司匹林European Heart Journal (2006) 27, 2667267450279例冠心病患者停用阿司匹林的薈萃分析停用及拒用阿司匹林治療與發(fā)生嚴(yán)重心臟意外的危險(xiǎn)性增高3倍相關(guān)阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)Lancet .2009; 373: 1849602009ATT薈萃分析6個(gè)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，95000

9、例低?；颊?，660000人年心血管事件（%/年）主要主要冠脈事件冠脈事件非致死性非致死性心梗心梗任何嚴(yán)重任何嚴(yán)重血管性事件血管性事件缺血性缺血性卒中卒中 出血出血 獲益風(fēng)險(xiǎn)P0.01 阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量100mg/dBMJ. 2002;324:71-86ATC薈萃分析顯示100mg（75150mg）為ASA長(zhǎng)期使用最佳劑量500-1500mg/天75mg/天75-150mg/天160-325mg/天13322619嚴(yán)重血管事件降低（）01020304050阿司匹林服用的最佳時(shí)間最佳服用時(shí)間阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過分強(qiáng)調(diào)固定某一時(shí)辰服藥不一定必要。最重要的是堅(jiān)持每天服用阿司匹林胃腸道刺激癥狀是阿司匹林最常見的不良反應(yīng)Am J Cardiol. 2002 Oct 1;90(7):760-2. 發(fā)生率發(fā)生率(%)(%)阿司匹林阿司匹林325mg/d325mg/d顱內(nèi)出血消化道出血消化不良/惡心/嘔吐腹瀉皮疹中性粒細(xì)胞減少癥哪些人群不適合服用阿司匹林 出血傾向的患者 出血性疾病患者 消化性潰瘍或幽門螺桿菌感染患者 血小板過低的患者 中重度肝功能不全者 尿毒癥患者 拜阿司匹靈 胃內(nèi)不溶解，不損傷胃粘膜酸性環(huán)境中溶出率為0拜阿司匹靈仿制品阿司匹林1仿制品阿司匹林2仿制品阿司匹