呼吸系統(tǒng)之重要征象

1、呼吸系統(tǒng)之重要征象 人民醫(yī)院影像科 2012.09.25 中央型肺癌以在肺門腫塊并支氣管阻塞為病理特征，分為管內、外及管壁型。早期改變.1.管壁增厚：正常管壁為“線”樣影，均勻一致，走行自然柔和。而壁增厚為“線”樣增粗，粗細不均或呈串珠樣，走行僵硬2.管腔狹窄：管壁內癌浸潤和管壁外淋巴結浸潤包埋，致管腔狹窄；進展期：中央型肺癌以形成肺門腫塊為特征，受累的支氣管截斷，斷端呈杯口狀，鼠尾狀01、鼠尾征：肺轉移瘤CT檢查時，肺間質改變即間隔不規(guī)則增厚和串珠樣改變，在HRCT圖像上，肺野周邊或外1/3的肺內小葉間隔表現(xiàn)為不規(guī)則、結節(jié)狀增厚-即“串珠樣間隔征”。病基是腫瘤細胞在毛細血管和淋巴管內生長及繼

2、發(fā)血管周圍和間質水腫及纖維化所致。病理檢查，在CT顯示串珠樣隔處可見腫瘤不規(guī)則伸展性生長及周圍毛細管和淋巴管的纖維化。02、串珠樣間隔征：串珠樣間隔征的形成，主要是轉移瘤細胞或瘤栓經(jīng)血型或淋巴播散及逆行性淋巴管轉移在肺周邊部的毛細血管或淋巴管內，使轉移灶遠測血管或淋巴管擴張；.轉移灶阻塞引起肺間質水腫；病灶在毛細血管和淋巴管周圍不規(guī)則生長；長期間質水腫繼發(fā)纖維增生；周邊部毛細血管或淋巴管內腫瘤生長并填充其間。￥分兩種：1. 桑葚樣多結節(jié)聚合征；一般見于惡性腫瘤。是強調經(jīng)調節(jié)窗寬、窗位后可顯示增強的2個以上的結節(jié)，密度不甚均勻，可勾畫出類圓形結節(jié)輪廓（主要在縱隔窗上），小結節(jié)邊緣為纖維間隔。病理

3、對照，見結節(jié)邊緣與肺小葉形態(tài)基本一致。03、多結節(jié)聚合征：2. 寶塔樣或葫蘆樣多結節(jié)聚合征：病理基礎為腫瘤向周圍組織以連續(xù)浸潤方式擴散。隨腫瘤增大，原發(fā)腫瘤脫落下來的瘤細胞經(jīng)組織間隙、淋巴管、血管等侵入并破壞周圍正常組織繼續(xù)生長，因此，形成葫蘆狀或寶塔狀結構，使淋巴結的正常結構部分或完全破壞。腫瘤細胞脫落后，又可經(jīng)輸出淋巴管到達遠處淋巴結形成轉移灶。CT暈輪征一度被認為是肺曲霉病的特征性影像學改變。后來發(fā)現(xiàn)，此征象可出現(xiàn)于多種惡性病變，不為特異性診斷征象。臨床實踐顯示，其他的病理狀態(tài)如感染、腫瘤和炎癥性疾病也可有暈輪征的表現(xiàn)。毛玻璃的暈輪病理上代表肺出血、腫瘤浸潤或非出血炎癥過程。04、暈輪征

4、：CT暈輪征可由肺感染的炎性浸潤引起，包括隱球菌、單純皰疹病毒肺炎和巨細胞病毒肺炎等。有報道示肺結節(jié)伴暈輪征約27%見于肺隱球菌患者,組織學檢查顯示毛玻璃區(qū)域代表肉芽腫炎癥。單純皰疹病毒和巨細胞病毒在免疫缺陷者可引起間質性肺炎、出血性結節(jié)和彌漫性肺泡損傷，主要表現(xiàn)毛玻璃樣改變和（或）局灶實變，伴CT暈輪征的結節(jié)很少見。在高分辨胸部CT肺窗上觀察，病灶中心密度低呈磨玻璃狀，周圍是新月形或環(huán)形高密度，厚度至少2mm。起初認為對診斷隱原性肺泡炎有特異性，但隨后發(fā)現(xiàn)該征象也見于類球孢子菌病的描述中。和暈征相似，當該征象見于多種疾病后，失去其特異性。05、反暈征：用來描述腫瘤沿肺泡壁生長尚未完全破壞肺泡

5、間隔，肺泡壁增厚或鄰近肺泡有分泌物，部分肺泡內仍含氣，形成肺炎型改變，增強時可見在病變中穿行的血流強化，稱CT血管造影征，多見肺泡癌。當肺血管進入結節(jié)或終止結節(jié)時，血管常狹窄、堵塞。截斷等。其中以肺靜脈包被(肺靜脈包被征)意義最大，提示肺癌機會增加。06、CT血管血管造影征影征(血管包血管包埋征肺靜脈包被征埋征肺靜脈包被征)指結節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小三角形，使病灶邊緣不規(guī)則。棘突密集排列就為“鋸齒征”。若棘突粗細、長短不一，如螃蟹足即“偽足征”。上述三種征象都是棘突征的不同表現(xiàn)， 棘狀突起也是分葉征的一部分，因此，棘狀突起也是肺癌的的重要征象。棘狀突起征是介于分葉和毛刺之間粗大而鈍的結構。

6、07、棘狀突起征（棘突征、鋸齒征、偽足征）：病理基礎1.腫瘤發(fā)育先端的浸潤生長，腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新生血管使腫瘤組織生長速度不均，尤其腫瘤周邊部血管豐富、密度大、數(shù)量多，因而癌細胞增殖活躍；2鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤，使結締組織水腫、纖維化、增厚等形成棘突；3腫瘤周圍的生長環(huán)境如小葉間隔或血管等組織的阻擋作用；4.另一種情況是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。也稱 “兔耳征”“尾征” “胸膜尾征”。為肺癌侵達胸膜最直接的影像學證據(jù)，是肺惡性腫瘤的典型征象。喇叭口周圍胸膜無增厚亦無粘連，稱 “典型PI” 。典型PI對周圍型肺癌有重要診斷價值。￥典型PI的病理基礎是腫瘤方向的牽拉而

7、局部臟壁胸膜無增厚粘連。腫瘤牽拉的原始力來自于瘤體內反應性纖維化及瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結構傳導到游離的臟層胸膜而引起凹陷。￥CT表現(xiàn)為腫瘤遠端與胸壁間線狀影加小三角形影或喇叭口影，三角形基底位于胸壁緣，尖指向肺內包塊。三角形影或喇叭口影與壁層胸膜間被水充填。8、胸膜凹陷征（PI）在平片或CT肺窗上看到自肺內腫塊或結節(jié)邊緣向肺周圍實質伸展的、不與胸膜相連的放射狀無分支短線狀影。小于5mm的毛刺稱為短毛刺，大于或等于5mm的稱為長毛刺。肺結節(jié)或腫塊邊緣有多種情況，鋸齒、尖角、三角形、分葉等，前三種稱作棘突征，這些情況和現(xiàn)在的毛刺征不同；邊緣線條影如果和胸膜相連則稱作胸膜凹陷征；如果邊緣

8、線條有分支，則為血管影。09.毛刺征：是周圍性肺癌的較特異的征象，結節(jié)邊緣凹凸不平的分葉狀輪廓是該征主要表現(xiàn)。分葉有深、中、淺之分，以弦弧距和弦長比來衡量：比值0.4為深分葉；淺分葉0.2；比值=為中分葉。這樣劃分可界定腫瘤的良惡性。一般深分葉多是惡性腫瘤，對達35CM的腫瘤，分葉較大、較明顯，而惡性度也高；分葉大且淺者，多見于良性腫瘤。10、分葉征：病變的肺組織區(qū)域中見到透亮的支氣管影，稱支氣管充氣征，在平片時代，這一征象是炎性病變的有力證據(jù)。1.就物理原因，是支氣管周圍肺組織因各種原因所致氣體含量減少，使密度增高，此時病變肺組織中的支氣管內氣體無明顯減少，兩者形成密度對比而成。2.就發(fā)病部

9、位，以肺實質病變?yōu)橹鳎灿薪酥夤芡耆虿煌耆枞?，導致遠端肺實質炎癥與不張，而病變區(qū)支氣管內仍殘留有空氣，形成此征。11、支氣管充氣征：分兩類，一是支氣管管腔、管壁的局部改變，二是支氣管樹形態(tài)、走行的改變。1.管腔的變化：擴張、狹窄和閉塞，或合并存在；2.支氣管壁改變：管壁毛糙。小分枝由于管腔細小，易被分泌物或腫瘤組織充填而表現(xiàn)為閉塞，此時支氣管樹的形態(tài)也發(fā)生相應改變；肺不張時由于肺體積縮小，支氣管及其分支產(chǎn)生聚攏；肺部的多種病變均會對所屬的支氣管產(chǎn)生牽拉力，引起支氣管走行的改變，并造成支氣管樹形態(tài)的改變；支氣管充氣征的分型在大片肺實變病灶內的細條狀空氣密度影，或直徑1mm的小泡狀空氣密

10、度影，連續(xù)幾層都出現(xiàn)，其支氣管壁柔軟，分支自然，支氣管徑由粗變細。是肺炎CT征象，肺炎實變可有下述改變：1、肺段、葉實變，其間的支氣管像多無狹窄2、兩肺多發(fā)結節(jié)狀高密度，病灶大小多1cm，邊緣模糊，多分布在兩下肺；3、多發(fā)片狀高密度影，形態(tài)不規(guī)則且模糊，沿支氣管分布，中下肺野多見，病灶內見支氣管影像；4、磨玻璃密度影，病變緊鄰胸膜分布，早期密度很低，這是一些炎性病變的早期征象，如SARS；5、球形改變或不規(guī)則腫塊，邊緣模糊，可見參差不齊的毛刺結構。I型空氣支氣管造影征：在大片肺實變陰影中，有較大的充氣支氣管影像，較小的支氣管不顯影，支氣管壁不規(guī)整，凹凸不平，廣泛性狹窄、僵硬、扭曲。該征和肺炎中

11、的充氣支氣管不同的是小支氣管不顯影，充氣的大支氣管管壁不規(guī)整，凹凸不平，廣泛性狹窄、僵硬、扭曲，走形不自然：該征象是肺泡癌的特征性表現(xiàn)，無論從發(fā)病機制和影像表現(xiàn)都和肺炎的充氣支氣管征有本質的區(qū)別。型支氣管造影征（枯樹枝征）:多見細支氣管肺泡癌，為病灶內細管狀或條狀氣體樣低密度，條狀或管狀直徑小于1mm。形成機制是由于掃描層面和充氣支氣管所在平面相平行所致。細支氣管肺泡癌分三型：1、孤立型：在肺外圍胸膜下周圍，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則2、多發(fā)結節(jié)型：大小不等結節(jié)散布于肺一葉或多葉，甚至兩肺，結節(jié)間可見正常肺組織3、彌漫型：病灶多葉或兩肺彌漫分布。12.細支氣管造影征：指病灶內1-2mm(或5mm)的點狀

12、透亮影，單個或多個，也主要見于早期肺癌，其病理基礎主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結構支架如肺泡、擴展扭曲的未閉細支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結構以及乳頭狀癌結構間的含氣間隙。此外上包括未被腫瘤占據(jù)的含氣肺組織及未閉合的或擴張的小支氣管。此征主要見于細支氣管肺泡癌和腺癌，也可見于鱗癌。肺窗下觀察為小泡狀模糊低密度灶，縱隔窗為小泡狀透亮影。13.空泡征：是直接通向肺內腫塊或被包埋在腫塊內的含氣支氣管影像。主要反映支氣管與肺內結節(jié)或腫塊侵犯肺內支氣管的表現(xiàn)依病變侵犯支氣管位置不同表現(xiàn)有：1）支氣管到腫瘤邊緣被截斷2）支氣管壁增厚，官腔狹窄3）支氣管深入腫瘤內，腫瘤沿支氣管壁浸潤4）支氣管

13、壁受腫瘤擠壓。 14.陽性支氣管征肺密度的輕度增加，透過這種磨玻璃影可看到肺紋理的影像。該征包括：1）彌漫型 如急性肺移植排斥反應、早期成人呼吸窘迫綜合癥、肺水腫、過敏性肺炎、肺出血、各種原因的感染2）斑片型 如各類肺炎、肺泡蛋白沉積征、類脂質肺炎、卡氏肺囊蟲病以及成人呼吸窘迫綜合癥3）局灶型 腫瘤如肺炎型肺泡癌、肺外傷、肺梗死等4）暈型 常見于早期浸襲性肺曲霉菌病，也見于肺穿刺后；5）支氣管血管型和小葉中心型 如嗜酸性肺炎、結節(jié)病、外源性過敏性肺炎、呼吸系支氣管炎等15、磨玻璃密度（GGO）：磨玻璃影的分布對鑒別診斷的幫助：1）呈小葉中心分布時，多是早期病變，常為支氣管播散，可能是過敏性肺炎

14、或脫屑性間質性肺炎；2）呈全小葉分布時，病變邊緣清楚；呈部分小葉受累時，病變邊緣模糊。前者可見于肺泡蛋白沉積征、藥物中毒性肺炎、類脂質肺炎、肺結節(jié)病、卡氏肺囊蟲病、肺炎吸收期間以及肺出血等；3）呈小葉周圍性分布時，多為早期特發(fā)性肺纖維化的表現(xiàn)。3）特發(fā)性肺間質纖維化：是指病變累及細支氣管時，由于炎性滲出物或分泌物堵塞細支氣管，CT表現(xiàn)為小葉中心分枝狀線影和與其相連的細支氣管橫斷面結節(jié)影，狀如春天里掛滿枝芽的“樹”，即“樹芽征”。是細支氣管擴張、阻塞的特征影像之一。￥樹芽征病理基礎是細支氣管的擴張與阻塞，CT橫斷面像呈平行走向的細支氣管表現(xiàn)為分枝狀線影，呈垂直或斜向走行者表現(xiàn)為結節(jié)影。16、樹芽

15、征：指腫塊某一邊緣尖角狀突起形似桃尖，為良性腫塊尤其是炎性假瘤特有。腫瘤大多位于肺淺表部位，鄰近胸膜常出現(xiàn)炎性反應，繼之局限性胸膜增厚、粘連，于腫物邊緣見類似胸膜幕狀粘連的尖角狀表現(xiàn)，這種尖角和腫塊連起來似桃子的桃尖。假瘤的主體和胸膜的炎性牽拉形成的尖角常和周圍胸膜、心包及縱隔粘連形成橋樣結構及寬橋征；￥分為組織細胞瘤型、硬化血管瘤型、漿細胞肉芽腫型、細胞上皮乳頭癢增生。￥17、桃尖征：1、多位肺外圍，貼近胸膜，寬基底與胸膜接觸，或伴局部胸膜增厚粘連；2、形態(tài)不規(guī)，邊緣可呈刀切樣，周圍見毛玻璃改變；3、密度等或低，不均勻，空洞少見，增強強化明顯；4、抗炎治療后動態(tài)觀察常范圍減小、密度減低甚至完

16、全吸收5、邊緣多發(fā)性空泡，表現(xiàn)為病灶邊緣部位類圓形的光整的氣體樣低密度￥6、病灶下緣散在結節(jié)征：病灶下緣由單一的結節(jié)球形灶移行，為多個分散的結節(jié)影，出現(xiàn)在雙下肺。￥7、平直征:病變沿肺葉或肺段的邊緣形成以及病灶邊緣纖維牽拉所致。8、均勻明顯強化：由于慢性增生形成血供豐富的肉芽腫。炎性假瘤桃尖征：）：1、膈肌征：橫隔頂向頭側凸出，低密度影在膈外周為胸水，在膈內為腹水。 2、膈腳移位征：胸水時壓迫膈腳向前、向外側移位。 3、界面征：肝與肺在層面上的分界一般是清晰的，腹水時也清晰明確，而當胸水時則肝肺分界不清晰。 4、肝裸區(qū)征：肝的背側內部肝與膈肌直接相貼，此為裸區(qū)，產(chǎn)生腹水時液體不在此區(qū)潴留。18

17、.胸腹水鑒別四聯(lián)癥： 影像表現(xiàn)：影像表現(xiàn)：由一個小的圓形軟組織密度影和一個圓形低密度區(qū)的較大的環(huán)形軟組織密度影相連而成，形似印戒。軟組織密度環(huán)代表擴張的支氣管，其內低密度為擴張支氣管內含的氣體，小圓形軟組織密度影代表與擴張支氣管伴行的肺A。受累的支氣管常見于中等管徑的支氣管，￥支擴分三度：輕度為柱狀擴張；中度表現(xiàn)為串珠（靜脈曲張樣擴張）樣擴張；重度為囊狀擴張。￥19、印戒征（支氣管軌道征）： 病因病理：病因病理：印戒征是支擴的CT表現(xiàn)，是支氣管壁彈性組織和肌肉組織破壞而導致的局部支氣管不可恢復的異常擴張，是受累支氣管多種病理過程共同的最終結果。支氣管擴張的病理改變主要是管腔擴張和管壁增厚。支擴

18、的判定：支擴的判定：判定是否擴張主要是根據(jù)被評價的支氣管和伴行動脈直徑的相對比例關系。正常情況下，支氣管和伴行的肺動脈的直徑前者較小，比例是0.620.13,當支氣管徑大于臨近肺動脈，或在胸膜下1cm內見到支氣管，可考慮支氣管擴張。囊狀擴張的支氣管管徑一般大于1cm。 血管集束征表現(xiàn)為肺結節(jié)周圍一支或幾支血管到達瘤體內或在瘤體邊緣截斷或穿過瘤體的現(xiàn)象。其形成由腫瘤組織向血管支氣管鞘或小葉間隔生長，瘤體內纖維組織增生或瘢痕形成，牽拉臨近血管向瘤體集中所致。其形成包括以下三種情況：（1）肺血管進入腫瘤內或穿過腫瘤；（2）肺血管受牽拉向病灶移位；（3）肺血管到達腫瘤的邊緣截斷。￥20、血管集束征：這

19、意味著腫瘤或結節(jié)周圍血管是否增粗表明該病變的良惡程度。血管集束征的出現(xiàn)與腫瘤或結節(jié)的大小有關，小于1CM的病灶較少出現(xiàn)；多支血管引向病變這在惡性腫瘤出現(xiàn)的機會較高。肺惡性結節(jié)累及V的機會更多，病灶不論大小，見到結節(jié)累及靜脈，強烈提示惡性可能。判斷某支血管是動脈還是靜脈，主要根據(jù)走形來判斷A主要和支氣管伴行， V主要于病灶的邊緣繞行。￥腺癌粗大的引流血管：表現(xiàn)為胸膜臟層和壁層胸膜增厚并被其間的胸腔積液分開，當胸膜感染，胸腔內積膿時，胸膜常明顯強化。膿胸多繼發(fā)于細菌性肺炎。在肺炎旁胸腔積液時，由于毛細血管通透性增加，液體進入胸膜腔，隨著液體增加，細菌透過損傷的內皮進入胸膜腔，導致胸膜腔積膿，隨后纖維和內皮毛細血管在胸膜表面形成包膜并增厚。膿胸通常伴有胸膜外肋下肌組織腫脹和胸膜外脂肪變薄。21、胸膜分離