昆明青少年科技創(chuàng)新實驗室申請表

1、昆明市青少年科技創(chuàng)新實驗室申請表申請單位：主管部門：申請日期：年月日昆明市科學技術局二一年制填寫說明1. 本表由申報單位依據(jù)昆明市青少年科技創(chuàng)新實驗室認定管理辦法和表中的規(guī)范格式填寫；2. “申報單位”是指申報“昆明市青少年科技創(chuàng)新實驗室”資格的單位，必須為法人。申報單位名稱必須與單位公章完全一致；3. “需提供的證明材料目錄”應當根據(jù)昆明市青少年科技創(chuàng)新實驗室認定管理辦法的第五條準備；4.縣（市）區(qū)屬申報單位須經(jīng)所在縣（市）區(qū)科學技術行政部門推薦；5. 本申請表一式五份及相關證明材料一份書面報送昆明市科學技術行政部門（收件地址：昆明市呈貢新區(qū)錦繡大街 1 號市級行政中心 8 號樓北樓 526

2、）; 聯(lián)系人：邱云紅，電話（傳真）： 63134628（ 63134628 ）。證明材料一律為標準 A4 紙，雙面打印，需整理成冊；6. 本申報表規(guī)格一律為標準 A4 紙，雙面打印，直接裝訂， 并確保材料散落。一、基本情況單位名稱單位性質電話負責人手機實驗室名稱通訊地址研究方向郵政編碼實驗室實驗室職務 /電話分管部門負責人職稱手機職務/職稱電話聯(lián)系人傳真手機電子郵箱通訊地址郵政編碼占地面積（m2）建筑面積（m2）實驗室面積（m2）員工總數(shù)高職中職初職其他專職青少年科技創(chuàng)兼職青少年科技在校學生總數(shù)新指導教師創(chuàng)新指導教師近三年來已支出青少年科技創(chuàng)新工作經(jīng)費計劃支出青少年科技創(chuàng)新工作經(jīng)費（萬元）（萬

3、元）近三年來已投入資金（萬元）開放天數(shù)/年實驗場地及設備上級經(jīng)費計劃投宣傳設施入資金自籌經(jīng)費（萬元）資料其他投入主題活動次數(shù) /年已接納科研實驗活動人數(shù)參與科研實驗活動人數(shù)/年實驗室的主要學科領域及研究內容二、實驗室組成人員情況性出生現(xiàn)從事職務 /姓名所學專業(yè)工作單位專、兼職情況別年月專業(yè)職稱所列人員指導青少年科技創(chuàng)新的能力表述：（可加頁）三、已開展青少年科技 創(chuàng)新活動 的主要內容 及取得的成果情況（包括青少年科技創(chuàng)新活動的主要內容、經(jīng)費投入、場所和設施、已有的儀器設備、配套的管理制度、獲得的成果、具有科技創(chuàng)新潛力的青少年等）（可加頁）四、主要研究方向 及特色（可加頁）五、存在的問題及改進措施（可加頁）六、主要工作計劃（可加頁）七、預期目標及社會、經(jīng)濟效益（可加頁）八、提供的證明材料目錄1、機構登記（注冊）證明復印件（加蓋公章）；2、其它與實驗室相關證明材料。九、申報單位 意見（單位蓋章）年月日十、所