嚴重膿毒癥血流動力學監(jiān)測及血管活性藥物使用

1、(Scv O2。還需要了解混合靜脈血氧飽和度(SvO2,它是反映氧運輸和組織耗氧量的綜合指標,非常重要。當心輸出量下降造成氧輸出量減少或休克時,組織對氧的需求增加并從血液中提取的氧量增加時,混合靜脈血氧飽和度下降。在測定肺動脈楔壓時可以取血測定,但實際操作有困難,可以用ScvO2代替。因為Sc-v O2比Sv O2高9%,后者閾值達到61%才能滿足組織對氧的需求,因此Scv O2閾值要求達到70%。臨床對休克病人放置中心靜脈導管,可以監(jiān)測中心靜脈壓和ScvO2,指導休克的治療,有條件醫(yī)院應該開展這項操作技術。指南和草案中提出膿毒性休克液體復蘇,包括液體成分,輸液的速度和總量,堿性藥物應用的新的

2、理念,根據(jù)循證醫(yī)學觀點,都需要在臨床實踐中試用、驗證和完善。參考文獻:(略嚴重膿毒癥血流動力學監(jiān)測及血管活性藥物使用王菲,甘小莊(首都兒科研究所急診科,北京100020中圖分類號:R720.597文獻標識碼:A文章編號:1008-1070(200811-0015-04膿毒癥是指感染引起的全身炎性反應綜合征(SI RS,膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱膿毒性休克。全身炎性反應綜合征y膿毒癥y嚴重膿毒癥y膿毒性休克y多器官功能障礙綜合征是一個連續(xù)性發(fā)展的疾病。近年來,膿毒癥的發(fā)病率和病死率逐漸升高,特別是嚴重膿毒癥或膿毒性休克的病死率可高達40%60%1,是I CU患者死亡的主要原因。嚴重膿毒癥血流動力學

3、的復雜性使治療目標的確定比其他類型的休克困難,因此血流動力學的監(jiān)測對嚴重膿毒癥的早期診斷、治療、預后判斷具有重要意義。正確應用血管活性藥物對糾正這些病理生理紊亂具有重要作用。1膿毒性休克血流動力學變化膿毒性休克是典型的分布型休克,以有效毛細血管灌注減少、血流分布異常和血管通透性增加為特征,全身微循環(huán)血流分布異常導致組織灌注不足2。膿毒性休克早期即可出現(xiàn)微循環(huán)變化,表現(xiàn)為微循環(huán)毛細血管前括約肌和后括約肌收縮,使微循環(huán)血流加快,組織間隙液體向毛細血管內(nèi)滲入,此時血壓正常3。但由于機體耗氧量增高,組織仍存在廣泛而嚴重的缺氧,乳酸含量開始增高。若此時未能有效地治療,進一步發(fā)展則出現(xiàn)微循環(huán)衰竭期,表現(xiàn)為

4、毛細血管前括約肌擴張、后括約肌收縮,血液滯留在微循環(huán),血漿大量外滲至組織間隙,有效血容量減少,血流速度減慢,促進微血栓形成,組織更為缺氧,造成多器官功能衰竭。嚴重膿毒癥病人,血流動力學治療的時機尤為重要,一旦血流動力學治療未能在最佳時間窗內(nèi)(6小時完成,其復雜的病理生理機制就不能完全糾正4。因此,對膿毒性休克病人進行客觀、量化和動態(tài)的血流動力學監(jiān)測對早期診斷、指導治療及預后判斷至關重要。2血流動力學監(jiān)測指標嚴重膿毒癥血流動力學監(jiān)測的核心是對組織灌注的監(jiān)測,包括全身以及局部灌注指標的監(jiān)測,兩者有較好的相關性,均可用于監(jiān)測治療效果?；颈O(jiān)測指標包括血壓、尿量、神志、毛細血管充盈時間等。這些指標異常

5、提示臟器有效灌注不足,但對組織氧合的改變不夠敏感,雖經(jīng)治療可得到恢復,但組織灌注與氧合并不一定得到改善;而有些病人經(jīng)過干預,組織氧合已經(jīng)改善,而血壓、心率等指標卻無變化。所以,對嚴重膿毒癥患者來說,監(jiān)測和評估全身的氧代謝及組織灌注指標氧輸送(DO2、氧消耗(VO2、血乳酸水平、混合靜脈血氧飽和度(SVO2或中心靜脈血氧飽和度(Scv O2等以及局域組織灌注指標(胃黏膜張力測定或舌下二氧化碳測定等是非常必要的。氧輸送是循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的能力,氧消耗為組織細胞氧的消耗量,兩者之比為氧攝取率(O2ER,代表氧需求。O2ER反映了組織微循環(huán)灌注和細胞線粒體的呼吸功能,正常值為0.250.33,

6、最高達0.75,危重病人接近0.5時非常危險。在一定的心排血量和血壓范圍內(nèi)如DO2下降,O2ER增加以維持VO2不變,也就是說VO2不受DO2的影響。但DO2降至臨界值以下時,O2ER增加也無法滿足有氧代謝的需要,VO2依賴于DO2的變化,隨DO2的下降也呈線性下降。在膿毒癥高代謝狀態(tài)時,存在/病理性氧供依賴0現(xiàn)象:即使DO2正常或增高,VO2仍然依賴于DO2,提示O2ER下降和組織氧供不足,氧債存在;如果氧供達到一定值后,氧耗不再增加,就能逆轉氧債,大大提高危重病人存活率。O2ER是一個比單純應用DO2和VO2評價氧供需平衡更敏感的指標,可以判斷病人預后。O2ER%=(VO2/DO2100%

7、,即(C a O2-C v O2/C a O2100%(Ca O2、Cv O2分別為動、靜脈血氧含量。血乳酸水平的升高反映了低灌注情況下無氧代謝的增加,動脈血乳酸與DO2和VO2在判斷組織缺氧方面具有一致性。正常血乳酸為1.0?0.5mm o l/L,如膿毒性休克患者>4mm ol/L,病死率達80%。Bakker提出/乳酸時間(lacti m e0的概念,是指乳酸持續(xù)> 2mm ol/L的時間,如果lacti m e>6小時,病死率將顯著增加。動態(tài)血乳酸濃度與乳酸清除率對膿毒性休克患者預后的評價更有意義。研究發(fā)現(xiàn),存活與死亡的膿毒癥休克患者,在初始血乳酸水平無差別的情況下,

8、如果6小時內(nèi)乳酸清除大于基礎值的10%,預示器官功能改善,病死率顯著下降。SVO2反映DO2和VO2的平衡,正常范圍是65%75%。當DO2不能滿足組織VO2時SVO2下降,<60%反映全身組織氧供不足或氧耗增加,<50%出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒,<40%提示代償已達極限, <30%瀕臨死亡;>80%提示氧供增加或氧耗減少; >90%通常是不準確的。SVO2的變化常早于生命體征變化,對于危重患者,SVO2的臨床意義要優(yōu)于平均動脈壓和心率。因此,SVO2成為嚴重感染與膿毒性休克復蘇的重要監(jiān)測指標之一。通過中心靜脈導管測得的Scv O2與Sc O2有相關性,兩者的變

9、化趨勢一致,臨床上Scv O2更具可操作性,因此有人建議用ScvO2代替SVO2作為嚴重感染與感染性休克早期復蘇的監(jiān)測指標,Scv O2較SVO2高0.050.15。膿毒性休克局部組織灌注的監(jiān)測也十分重要,臨床上局部組織灌注的評估經(jīng)?？吭u價器官功能來實現(xiàn),如心肌缺血、尿量減少、血尿素氮和肌酐的升高、神志異常、血清轉氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素的升高和凝固實驗的延長等。其中,胃黏膜p H(p H i監(jiān)測可早期、敏感、可靠地反映危重病人內(nèi)臟局部組織氧合狀況充分與否,也是全身組織灌注和氧合發(fā)生改變的早期敏感指標。使用張力計法或導管法測定p H,i同時測定動脈血中HCO-3,根據(jù)H erderson H

10、asse l b alch方程計算,pH i=6.1+l gH CO-3/P i C O20.03,正常值為7.38?0.03,p H i<7.32表示胃黏膜有酸血癥,提示黏膜組織缺氧,內(nèi)臟血流灌注不足。p H i對于兒科I C U 患者的死亡有獨立的預警作用。近年采用光導纖維傳感探頭能直接測出胃黏膜的PO2和PCO2,測定時間明顯縮短,60秒內(nèi)即可顯示PC O2變化,能為危重病人的處理直接提供依據(jù)。最近出現(xiàn)了床邊直視下監(jiān)測微循環(huán)狀態(tài)的技術,包括血管密度下降和未充盈、間斷充盈毛細血管比例升高等,這種情況的持續(xù)存在與器官衰竭的進展和死亡密切相關5。心功能抑制是膿毒性休克患者的病理特征之一,

11、所以心功能的監(jiān)測也是膿毒性休克患者血流動力學監(jiān)測的重要內(nèi)容。心功能監(jiān)測主要包括心臟前負荷、后負荷和心肌收縮力3個方面。臨床上常用的反映心臟前負荷的參數(shù)包括中心靜脈壓力(C VP、肺動脈楔壓(PAW P和心室舒張末容積等。正常吸氣時CVP為0?(23c mH2O,呼氣時48c mH2O。C VP< 3c mH2O為有效循環(huán)血容量不足,C VP>15c mH2O提示超過心臟代償能力,見于右心功能不全和輸血補液過量,CVP>20c mH2O則表示充血性心衰。監(jiān)測CVP 對右心容量的調整起到了明確的指導作用,但是在反映左心前負荷方面仍然存在有一定的局限性。相比之下,PA W P與左心

12、前負荷的變化更具有相關性。但CVP與PA W P都是通過以壓力代容積的方法來反映心臟的前負荷,壓力指標與容量曲線并不呈直線相關,會受到心室順應性的影響,所以直接監(jiān)測心室舒張末容積能更好地反映心臟前負荷的指標。臨床上通常以體循環(huán)阻力(SVR為監(jiān)測左心室后負荷的主要指標,肺循環(huán)阻力(PVR為監(jiān)測右心室后負荷的指標,以每搏量、心室每搏做功指數(shù)、射血分數(shù)等指標監(jiān)測心肌收縮力的變化情況。經(jīng)肺動脈插入Sw an-G anz漂浮導管至肺動脈,可以監(jiān)測右房壓(RAP或CVP,右室壓(RAP、肺動脈收縮壓(PASP、肺毛細血管楔壓(PC W P,同時通過體循環(huán)動脈和肺動脈采血標本可測量動靜脈氧差,通過熱稀釋法獲

13、得心排血量?？捎嬎鉙VR和P VR。近年來,由于技術和理論的進步,出現(xiàn)了一些新的無創(chuàng)或微創(chuàng)測定心排血量的方法。其中以食管超聲技術、應用F ick原理的部分重吸收法監(jiān)測N I CO、經(jīng)肺熱稀釋測定技術P i C CO及脈搏法心排量測定(PULSEC O、胸腔阻抗法血流動力學監(jiān)測技術等最具代表性。這幾種方法優(yōu)點是簡單、相對無創(chuàng),但還不能夠完全替代肺動脈導管,因為它除了可以測定心排血量以外,在壓力(右房壓、肺動脈楔壓以及混合靜脈血氧飽和度測定方面仍有其獨特之處,而這些對于管理危重癥患者是很重要的指標。無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測包括如心音、無創(chuàng)動脈血壓、超聲心動圖、超聲心排量監(jiān)測、胸電阻抗法呼出氣二氧化碳監(jiān)測

14、等。嚴重膿毒癥患者的血流動力學支持早期治療目標:應盡快積極液體復蘇,在6小時內(nèi)達到復蘇目標。¹CVP812c mH2O;ºMAP>65mmH g;»尿量> 0.5m l/(kg.h;¼Scv O2或SvO2>0.70。若液體復蘇后CVP達812c mH2O,而Sc VO2或SvO2未達到0.70,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容比達到0.30以上,或輸注多巴胺以達到復蘇目標。3血管活性藥物的應用當液體復蘇基礎上仍不能恢復血壓和器官灌注時,可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善組織灌注。難治性休克首選多巴胺,多巴胺抵抗時換用去甲腎上腺素(暖休

15、克或腎上腺素(冷休克可收到較好療效;對去甲腎上腺素抵抗者應換用血管緊張素或精氨酸血管升壓素。3.1多巴胺由于多巴胺對多巴胺受體、A和B-腎上腺素能受體存在直接或間接的作用,能同時改善心臟功能和血管張力,對以周圍血管阻力降低為主的膿毒癥患者治療效果較好6,為兒科的第一線藥。多巴胺的藥理作用呈劑量依賴性,劑量<5L g/(kg#m in時,刺激腎、腸系膜和冠狀血管床的多巴胺受體,使血管擴張;在510L g/(kg#m i n時主要是B效應,增加心肌收縮力和心率;>10L g/(kg#m in時為A效應,使動脈血管收縮,血壓上升。開始劑量為35L g/ (kg#m i n,每35分鐘升高

16、2.5L g/(kg#m in,直至灌流和(或血壓改善,最大劑量為20L g/(kg#m i n。新生兒更敏感,每次調節(jié)以12L g/(kg#m in更好。外周靜脈和中心靜脈均可應用,由于更靠近心臟,后者更有效。在高排低阻時可與縮血管藥物伍用,在低排高阻時可與擴血管藥物伍用,有心肌功能障礙時可與正性肌力藥物聯(lián)用。多巴胺效果不佳時注意H b是否足夠(>80g/L、CVP達812c mH2O、Scv O2等。6個月以下小兒交感顆粒數(shù)量不足,休克時會出現(xiàn)多巴胺抵抗,換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會收到較好療效。臨床使用中,還應注意多巴胺用于升高平均動脈壓時,需要的劑量達10L g/(k

17、g#m i n以上,而大劑量多巴胺興奮A1-腎上腺素能受體,收縮血管,長期應用(>4天能影響肝、腎等內(nèi)臟器官的灌注。3.2腎上腺素對A、B-受體無選擇性,可增強心肌收縮力,增快心率,收縮血管,提高MAP,冷休克有多巴胺抵抗時首選,作為二線藥物改善心排血量。起始劑量是0.05L g/(kg#m i n,每35分鐘增加0.05 0.10L g/(kg#m i n,最大劑量可達2L g/(kg#m i n,目標是MAP>65mmH g。有報道腎上腺素可引起心肌耗氧量增加,心動過速及心律失常,其對內(nèi)臟血管的作用也不確定,可引起腸系膜充血。3.3去甲腎上腺素與多巴胺一樣,在眾多治療感染性休克

18、的血管活性藥物中最受關注。去甲腎上腺素升壓作用很強,主要藥理作用是通過興奮A1-受體收縮外周血管,通過B1-受體增加心率和心肌收縮力,而通過B2-受體擴張周圍血管的作用很小,總的血流動力學效果是增加全身動脈壓、心臟收縮力和心排血量。動物實驗和臨床應用已經(jīng)證明去甲腎上腺素在膿毒性休克時能提高血壓,增加腎血流量和腎小球濾過率。在多巴胺抵抗、暖休克時首選使用。起始劑量0.05L g/(kg#m i n,每35分鐘增加0.050.10L g/ (kg#m i n,最大量12L g/(kg#m i n,使MAP達65mmH g,過高會增加心臟后負荷。個體對兒茶酚胺反應的差異很大,用藥要注意個體化原則。若

19、有受體敏感性下調,出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗,有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管升壓素,此類藥物發(fā)揮作用不受A受體影響。成年人資料顯示,膿毒癥患者應用去甲腎上腺素未發(fā)現(xiàn)減少腎臟血流的不良反應,療效優(yōu)于多巴胺。在兒童尚無比較資料,故仍推薦多巴胺作為首選,去甲腎上腺素為次選。3.4血管升壓素或血管緊張素此類藥物不受A-受體影響,當A-受體敏感性下降,去甲腎上腺素抵抗的難治性休克可考慮選用。臨床資料提示使用小劑量血管升壓素(0.04I U/m in補充內(nèi)源性血管升壓素不足是有效的,但對病死率和生存率的改善尚有爭議。目前兒科報道不多,故不推薦代替多巴胺和去甲腎上腺素應用。近期建議應用長效血管升壓素類似物甘

20、氨酸升壓素作為膿毒性休克治療藥物,雖然有改善血壓作用,但卻使心排血量下降、局部血流減少,故尚需觀察。3.5正性肌力藥物膿毒性休克伴心功能障礙,療效欠佳時常合用。3.5.1多巴酚丁胺為非選擇性B-受體激動劑,A 效應弱。多巴酚丁胺通過B1-受體的正性肌力作用(增加心肌收縮力改善心肌舒張功能,是增加心排血量的一線用藥;通過B2-受體的作用改善腸黏膜血管的血流分布,提高膿毒性休克患者的腸黏膜pH,i增加肌酐清除率,改善肝、腎等內(nèi)臟器官的灌注,有利于肝、腎功能的恢復。一般劑量為2.510L g/(kg#m i n,每35分鐘增加 2.5L g/(kg#m i n,最大不超過20L g/(kg#m i

21、n。小劑量時對心率的影響較小,較少引起心動過速,劑量大時1520L g/(kg#m i n心率增快。當C VP正常時仍灌注差,乳酸高,SvO2低,影像學檢查見心臟增大(有時心影可正常、肺充血等提示心肌功能障礙時最好選用多巴酚丁胺。若存在低血壓時應聯(lián)合多巴胺或其他縮血管藥物。多巴酚丁胺抵抗者,可用腎上腺素;若存在兒茶酚胺抵抗,可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)。3.5.2磷酸二酯酶抑制劑是不依賴于B-受體系統(tǒng)的非苷類、非兒茶酚胺類強心藥物,通過抑制磷酸二酯酶Ó和增加心肌細胞內(nèi)c AM P的濃度(使鈣濃度增高來改善心肌收縮和擴張功能,降低體、肺血管阻力,不增加心肌耗氧量,作為B-受體脫

22、敏的結果還可以避免兒茶酚胺耐受的發(fā)展,兒茶酚胺抵抗時可選用。此類藥物半衰期較長,達23小時,在兒科感染性休克中不作為一線藥物。因為有遲發(fā)性血管擴張效應,應密切監(jiān)測血壓。氨力農(nóng)0.51.0m g/kg靜注后5 10L g/(kg#m i n維持。米力農(nóng)作用強,為氨力農(nóng)10 30倍,劑量以2575L g/(kg#m in開始緩慢靜注,以后0.250.75L g/(kg#m i n;依諾昔酮具有正性肌力和擴張血管作用。靜脈注射后1030分鐘達最大效應,維持36小時。3.6硝普鈉硝普鈉為強力速效血管擴張劑,對阻力血管和容量血管都有擴張作用,可降低心臟前后負荷,對心功能障礙嚴重且又存在高外周阻力、腎上腺

23、素抵抗的患兒適用。在充分液體復蘇及使用正性肌力藥物基礎上,劑量0.58.0L g/(kg#m in,從小劑量開始避光使用,穩(wěn)定后減量,同時密切關注血壓。3.7莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿(654-2、東莨菪堿、長托寧等。為M-膽堿能受體阻斷藥,可消除血管痙攣,增加組織灌注,顯著改善外周微循環(huán),保護重要器官功能,使用后面色紅潤,血壓回升,呼吸好轉,休克癥狀體征好轉。654-2每次劑量為0.5 1.0mg/kg靜注,必要時1530分鐘1次。長托寧(鹽酸戊乙奎醚是我國新研制的新型抗膽堿藥,作用較654-2顯著,不良反應少。在應用血管活性藥物時,要注意個體化,按具體情況選擇不同藥物,適時調整劑量、種類和速度,必要時更換藥物或聯(lián)用。在治療過程中進行動態(tài)評估,使血流動力學指標達到治療目標。停用前要逐漸減量,切勿突然停藥,應逐漸減少用藥劑量,必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天。參考文獻:1M arti n GS,M ann i no D M,Eaton S,et a.l The ep i de m i ology of sep-sis i n the Un ite S tat es fro m1979t h rough20