醫(yī)療安全不良事件上報表(2017修訂)

1、醫(yī)療不良事件報告表報告日期： 年 月 日 時 分 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時 分A患者資料 患者姓名：性別：年齡：科室: 床號：住院號:入院時間：   年  月  日   時臨床診斷： 在場相關人員或相關科室:B不良事件情況 事件發(fā)生場所： 急診 門診 住院部 醫(yī)技部門 行政后勤部門 其它 不良后果： 無 有（請寫出） 潛在異常事件  無傷害  輕度傷害 中度傷害 重度傷害 死亡事件經(jīng)過（可另加附頁，包括事件發(fā)生前患者的狀況、事件發(fā)生詳情及事件發(fā)生后患者情況）： C.不良事件類別*

2、  信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯誤。 治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件。  方法（技術）錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌（消毒）錯誤、體位錯誤等。 藥物調劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調劑等不良事件。 輸血事件:醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良事件。 設備器械使用事件：設備故障或使用不當導致的不良事件。  導管操作事件：靜脈滴注漏（滲）、導管脫落、堵塞、斷裂、連接錯誤等。 醫(yī)療技術檢查事件：檢查人員無資質、標本丟失或弄錯標本、試劑管理錯誤

3、、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結果等。 基礎護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食（禁水）、無約束固定、燒燙傷事件等。 營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按用餐回禁食等。 物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等。 放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等。 診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內容失實或涂改、無資質人員書寫記錄等。 知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等。  非預期事件：非預期重返ICU或延遲住院時間。 醫(yī)護安全事件：包括

4、針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致?lián)p傷的不良事件。  不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導致的不良后果加重等事件。  其他事件：非上列之異常事件。D.不良事件等級 *  級事件 級事件 級事件 級事件E. 事件發(fā)生后及時處理與分析 * 導致事件的可能原因 個人原因 設備設施原因 耗材藥品原因 系統(tǒng)流程原因 工作環(huán)境原因 其他原因 事件處理情況（提供補救措施或改善建議）：F.不良事件評價（主管部門填寫）主管部門意見陳述:G.持續(xù)改進措施（主管部門或醫(yī)療質量管理委員會填寫） H.選擇新填寫項目（、事件必填*，、建議填寫）報告人： 醫(yī)師 技師 護理人員 其他當事人的類別： 本院職工  進修生 學生 不詳專業(yè)職務： 高級 中級 初級  士級