2019年醫(yī)療保障基金專項治理總結(jié)

1、2019 年醫(yī)療保障基金專項治理總結(jié)根據(jù)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)的通知文件要求，高度重視，賡即開展全縣醫(yī)療保障基金專項治理工作，現(xiàn)將截止自查整改階段工作開展情況匯報如下。一、強化組織領(lǐng)導，完善機制建設(shè)（一）加強組織領(lǐng)導。為確保專項檢查工作有序推進、按時完成，本次專項行動由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣衛(wèi)生健康局、縣市場監(jiān)督管理局等部門參與，成立2019 年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保險管理局稽核監(jiān)管股，具體負責專項行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作。（二）制定實施方案。為確保專項檢查工作落到實處，于 2019 年 4 月制定了縣2019 年醫(yī)療保障基金專項治

2、理工作方案 ，安排部署具體工作任務(wù)，細化責任分工，層層壓實責任。（三）完善制度建設(shè)。根據(jù)相關(guān)文件要求和具體工作實際，建立了外傷核查制度、藥店稽核制度、醫(yī)療機構(gòu)督查制度；組建了外傷臺賬、藥店稽核臺賬、醫(yī)療機構(gòu)督查臺賬、內(nèi)審臺賬、外傷調(diào)查材料專卷、問題整改臺賬、協(xié)議管理約談專卷，形成了一套預防醫(yī)療保險欺詐騙保的工作制度。二、強化輿論宣傳, 營造高壓態(tài)勢（一）積極迅速響應(yīng)號召。于 3 月 28 日舉行縣“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月啟動儀式，縣醫(yī)療保障局宣讀了倡儀書，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員代表宣讀了承諾書，向全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保群眾發(fā)出共同打擊欺詐騙保行為、自覺維護醫(yī)?；鸢?/p>

3、全的倡議，正式發(fā)動打擊欺詐騙保的“人民戰(zhàn)爭” 。（二）宣傳舉報獎勵辦法。為提高群眾參與積極性，大力宣傳欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法 ，充分發(fā)揮群眾力量，提升群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的積極性和主人翁精神，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率。在人民群眾中逐步樹立“醫(yī)?；馂槿嗣瘢鸢踩巳俗o”的醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會治理新理念。（三）強化政策宣傳教育。為提高廣大參保群眾自覺維護基金安全意識和醫(yī)務(wù)工作者主動防范醫(yī)保欺詐意識，縣采取張貼海報、懸掛橫幅、發(fā)放宣傳資料、集中宣傳、走村入戶、 “智慧九寨醫(yī)?！蔽⑿殴娞柾扑?、定點醫(yī)藥機構(gòu)配合宣傳等多種方式、無縫隙對醫(yī)保欺詐等醫(yī)保政策進行宣傳，在全縣上下逐步形成“不敢騙

4、、不能騙、不想騙”的良好氛圍。截止目前，共張貼海報40 余張、懸掛橫幅 30 余條、發(fā)放宣傳資料800 余份、微信公眾號推送內(nèi)容7 期。三、強化源頭監(jiān)管，提高防范意識結(jié)合縣情和工作監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題 , 縣醫(yī)療保障局將外傷和串換身份住院作為醫(yī)保欺詐的高風險點, 采取三項措施抓實外傷調(diào)查和住院病人身份核實。一是落實責任到人。各個醫(yī)療機構(gòu)制定了病人身份和外傷初核制度, 將首診醫(yī)護人員作為第一責任 , 每天各科室要將外傷病人情況報各醫(yī)療機構(gòu) , 各醫(yī)療機構(gòu)每天下午5 點前報縣醫(yī)保局監(jiān)管稽核股。二是縣醫(yī)保局成立了住院病人身份和外傷病人調(diào)查組, 并分為三個小組 , 分別由分管領(lǐng)導帶隊, 每周一、周三、周五

5、到醫(yī)療機構(gòu)對外傷病人進行現(xiàn)場核查, 針對疑點到當事人居住地或單位進行調(diào)查走訪，有效地減少了事后監(jiān)管的難度, 不斷提升了醫(yī)務(wù)人員和參保人員主動抵制騙保的意識。三是加強縣外及大金額住院信息真實性的核實。針對住院費用金額較大、縣域外定點醫(yī)療機構(gòu)長期住院等情況，縣醫(yī)療保障局采取逐一當面調(diào)查核實的方式，確保信息真實性。今年以來，開展外傷核查445 人次，其中符合補償條件 150 人次，不予補償 295 人次； 開展住院病人在床和身份情況核查370 人次；核查縣外大金額住院 40 人次、多次入院人員 15 人（ 101 人次） 、長期住院離休人員 2 人，有效地將騙保行為控制在了萌芽狀態(tài)。四、強化監(jiān)督檢查

6、，摸排騙保線索一是智能監(jiān)控強監(jiān)管。縣醫(yī)療保障局充分利用智能監(jiān)控審核系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)篩查發(fā)現(xiàn)檢查線索，結(jié)合智能監(jiān)控疑點，對于智能監(jiān)控系統(tǒng)提示的疑點和違規(guī)行為全部進行了處理，醫(yī)療機構(gòu)按照系統(tǒng)提示規(guī)范相關(guān)行為，盡量減少疑點的產(chǎn)生。今年共提示疑點 135 條，已全部進行處理。二是專項檢查促規(guī)范?？h醫(yī)療保障局于 4 月、 6 月集中對縣域內(nèi)20 家定點醫(yī)療機構(gòu)及18 家定點零售藥店進行專項監(jiān)督檢查2 輪次。通過核查病歷、隨機走訪等方式，發(fā)現(xiàn)購銷存數(shù)據(jù)不符、醫(yī)囑與病歷不符等多條問題，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)限期整改，并按照協(xié)議要求處罰 4 家定點醫(yī)療機構(gòu)及5家定點零售藥店。三是專家評審抓專業(yè)。為進一步推動“三醫(yī)”聯(lián)動，加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管，充分發(fā)揮專家集體智慧作用，補齊醫(yī)保部門短板，提高監(jiān)管專業(yè)化水平，縣醫(yī)療保障局分別于 4 月 11 日、 7 月 3 日組織醫(yī)療監(jiān)管專家開展縣2019 年一、二季度病案專家會審工作。按照5%的比例隨機抽取 10 家定點醫(yī)療機構(gòu)病歷共52 份，共查出