人工氣道管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、人工氣道管理考核標(biāo)準(zhǔn)（35分） 一級(jí)指標(biāo) 二級(jí)指標(biāo) 分值 檢查方法 評(píng)估 （3 分） （1）操作者著裝規(guī)范，戴口罩及手套。熟悉患者的病情、治療目的及相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（1分）； （2）操作前注意評(píng)估患者病情、面色、呼吸、心率、血氧飽和度的變化，患者如有呼吸困難、皮下或縱隔氣腫，套 管內(nèi)及切口部有活動(dòng)性出血等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理，及時(shí)記錄（1分）； （3）各類導(dǎo)管是否妥善固定、牢固無(wú)松脫，是否有防止意外拔管的防護(hù)措施（0.5分）； （4）心理護(hù)理，做好健康教育，告知患者或家屬治療的目的、注意事項(xiàng)等（0.5分）。 3 現(xiàn)場(chǎng)查有 查看資料 措施落實(shí) （27 分） （5）環(huán)境管理 保持病

2、房適宜的溫濕度，一般溫度保持在2226C,濕度保持在60%fc右（0.5分）。 操作前半小時(shí)避免打掃病房衛(wèi)生，適當(dāng)限制人員走動(dòng)（0.5分）。 1 現(xiàn)場(chǎng)查有 詢問(wèn)患者、 護(hù)士長(zhǎng)、護(hù) 士 （6）體位護(hù)理 留置有人工氣道的患者，在無(wú)特殊禁忌的情況下，一般需要將床頭抬高至3045 （0.5分）。 抬高床頭過(guò)程中注意密切觀察患者生命體征變化情況及引流管固定情況（0.5分）。 1 （7）口腔護(hù)理 選擇與患者病情相一致的口腔護(hù)理方法（0.5分）；根據(jù)醫(yī)囑或患者口腔PH值選擇合適的護(hù)理溶液（偏酸：1% 過(guò)氧化氫溶液、1%-4哪酸氫鈉溶液；中性：0.9%氯化鈉溶液、1%3%過(guò)氧化氫溶液；堿性：0.1%醋酸溶液、

3、2%- 3%!酸溶液）（0.5分）； 5 運(yùn)用口腔評(píng)估量表正確評(píng)估患者口腔情況，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果確定對(duì)應(yīng)的口腔護(hù)理頻次（1分）； 運(yùn)用棉球進(jìn)行口腔護(hù)理者，操作前后需仔細(xì)核對(duì)棉球數(shù)量，確保棉球無(wú)遺落（1分）； 操作前將床頭抬高至30,患者頭偏向一側(cè)（1分）； 作過(guò)程中必須嚴(yán)密觀察患者的生命體征、SP02,有無(wú)嗆咳、發(fā)綃、惡心、嘔吐等現(xiàn)象，如出現(xiàn)的上述癥狀，及 時(shí)做好對(duì)癥處理（1分）。 （8）氣道濕化 根據(jù)人工氣道建立方式、治療時(shí)間、患者病情需求，選擇不向的濕化方式（1分）。 根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的濕化方式（人工鼻、加熱濕化器、氣管切開(kāi)面罩、霧化）及濕化溶液（1分）。 濕化過(guò)程中的觀察：人工鼻主要適

4、合于患者的短期治療（氣管插管或塑料氣切套管），常規(guī)每接 l 次，污染 或堵塞時(shí)隨時(shí)更換更。加熱濕化器使用時(shí)應(yīng)不定時(shí)觀察加熱濕化器內(nèi)濕化液的水位，及時(shí)添加滅菌注射用水或清除濕化罐內(nèi)過(guò)多的滅菌注射用水，確保水位適中。氣管切開(kāi)面罩使用過(guò)程中注意各部分連接緊密，防止漏氣，同時(shí)注意根據(jù)患者體位調(diào)節(jié)延長(zhǎng)管及藥杯位置，確保藥杯處于低位，防止?jié)窕夯蜢F化液逆流（1分）。 綜合病室溫度、患者體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者出入量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素，根據(jù)患者痰 液黏稠程度和引流是否通暢來(lái)選擇適量的濕化液。常規(guī)每日濕化液則應(yīng)該不少于250ml。老年人的濕化量每天一般在 200ml300m為宜（1分）。 濕

5、化效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者有無(wú)并發(fā)癥（氣道熱損傷、人機(jī)不向步、呼吸道感染、痰栓堵塞）；痰液的情況（痰液 稀薄，能順利吸引出，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓）；肺部聽(tīng)診，聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜（1分）。 5 （9）導(dǎo)管護(hù)理 根據(jù)患者病情及導(dǎo)管情況，選擇合適的導(dǎo)管固定工具，并妥善固定人工氣道導(dǎo)管（1分）； 每班至少聽(tīng)診患者呼吸音一次，確保導(dǎo)管在正確的位置（1分）；帶有氣囊的導(dǎo)管每班測(cè)量并記錄氣囊壓力（0.5 分）； 氣管插管患者每班交接插管深度（1分）；金屬氣管切開(kāi)套管，更換具內(nèi)套管每日34次；長(zhǎng)期氣管切拜者， 遵醫(yī)囑定期更換氣管切開(kāi)套管（0.5分）； 按要求落實(shí)氣道管理各項(xiàng)措施，確保導(dǎo)管通常

6、（0.5分）； 遵醫(yī)囑為患者實(shí)施保護(hù)性約束或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，預(yù)防非計(jì)劃拔管（0.5分）。 5 （10）吸痰護(hù)理 吸痰前做好詳盡的評(píng)估，包括患者病情、生命體征、是否為多重耐藥菌患者、氣管導(dǎo)管內(nèi)徑等（0.5分），并聽(tīng)診 肺部后尢痰鳴音（0.5分）； 吸痰前適當(dāng)調(diào)高氧流量或是給予純氧吸入，以提高患者氧儲(chǔ)備（0.5分）； 協(xié)助患者取合適體位，調(diào)節(jié)吸痰負(fù)壓至適宜壓力（0.5分）； 操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、迅速，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒（0.5分）；連續(xù)吸痰不得超過(guò)3次，吸痰間隔予以純 氧吸入（0.5分）。如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔35分鐘，患者耐受后再進(jìn)行（0.5分）； 吸痰管最大外徑不能超過(guò)氣管導(dǎo)管

7、內(nèi)徑的1/2（0.5分）；負(fù)壓不可過(guò)大，以免損傷患者氣道（0.5分）。 注意保持呼吸機(jī)接頭不被污染，戴無(wú)菌手套持吸痰管的手不被污染（1分）。如患者痰液粘稠，可以配合翻身扣背， 7 霧化吸入（0.5分）；患者發(fā)生缺氧癥狀如紫綃，心竹降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，接呼吸機(jī)給予純氧吸入，緩解后再吸（1分）。 （11）氣囊管理 每班均需測(cè)量并記錄氣囊壓力，避免在患者咳嗽時(shí)測(cè)量（0.5分）； 氣囊壓力一般維持在2030cmhbO（0.5分）； 避免過(guò)多過(guò)快地抽出和充入氣囊氣體（0.5分）； 呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警，在氣管插管處聽(tīng)到漏氣聲、或者用注射器從氣囊內(nèi)無(wú)限抽出氣體時(shí)，可能為氣囊破裂，立即通知醫(yī)生處理（

8、1分）。 氣囊放氣前，前先吸凈氣道內(nèi)和氣囊上的滯留物（0.5分）。 3 相關(guān)記錄 （3分） （13）簽管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)（0.25分），內(nèi)容完整（0.25分） 3 查看資料 （14）根據(jù)管道種類記錄管道名稱（0.25分）、置管日期（0.25分）、內(nèi)置長(zhǎng)度（0.25分）、是否通暢（0.25分）、 引局部皮膚或敷料情況（0.25分），拔管日期（0.25分） （15）發(fā)生非計(jì)劃拔管不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)組織分析討論（2分），及時(shí)完善護(hù)理管理直報(bào)系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容（1 分） 應(yīng)知應(yīng)會(huì) （2分） （16）護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士知曉管道滑脫高危因素評(píng)估（0.5分）、管理制度（0.5分）、預(yù)防措施（0.5分）、上報(bào)流

9、程（0.5 分） 2 詢問(wèn)護(hù)士 及護(hù)士 注：管道安全管理得分率=實(shí)得分/應(yīng)得分*100% 口腔評(píng)估工具(BOAS(BeckOralAssessmentScale(BOAS)評(píng)估量表 項(xiàng)目 評(píng)分 1 2 3 4 口唇 光滑、紅潤(rùn)、完整、濕潤(rùn) 輕微干燥、發(fā)紅 干燥、月中脹、水泡 水月中、炎性水泡 牙 i 艮和口腔粘膜 光滑、紅潤(rùn)、完整、濕潤(rùn) 蒼白、干燥、有破損 紅月中 非常干燥、水月中、發(fā)炎 舌頭 光滑、紅潤(rùn)、完整、濕潤(rùn) 干燥、 舌而可見(jiàn)凸起乳頭粘膜改變 干燥、月中脹、舌尖和舌而有破潰 非常干燥、粘膜充血、水月中 唾液 稀薄、量量多 總量量增多 量少、少許粘稠 較粘稠 牙四 清潔、？殘?jiān)?少許殘?jiān)?中等殘?jiān)?較多殘?jiān)?總分 5 分無(wú)功能紊亂 6-10 分輕微功能紊亂 11-15 分中度功能紊亂 16-20 分嚴(yán)重功能紊亂 口腔護(hù)理頻次 每日兩次 1 次/8-12 小時(shí) 1 次/8 小時(shí) 1 次/4 小時(shí) 總評(píng)分解釋： BOAS0-5 分每日評(píng)估口腔情況？次，口腔護(hù)理 2 次/日。 BOAS6-10 分每日評(píng)估口腔情況兩次，口腔護(hù)理 2 次/日，濕潤(rùn)口唇、口腔 1 次/4 小時(shí) BOAS11-15 分每班評(píng)估口腔情況，口腔護(hù)理 1 次/班，建議采用軟？牙刷進(jìn)行口腔擦洗。濕潤(rùn)口唇、口腔 1