甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南

1、 外科外科 付付 輝輝甲狀腺疾病診治臨床指南甲狀腺疾病診治臨床指南甲狀腺結(jié)節(jié)診治甲狀腺結(jié)節(jié)診治u一般人群甲狀腺結(jié)節(jié)患病率： 觸診 3%-7% 女性4-7% 男性1-3%； 超聲檢查19%-67%； 尸檢 約50%左右u 女性、老年人、碘缺乏地區(qū)或頭頸部經(jīng)放射性檢查治療史患者患甲狀腺結(jié)節(jié)患病率較高u普通人一生中患有甲狀腺結(jié)節(jié)危險性幾率平均約15%u絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)均為良性結(jié)節(jié)85%-95%，而惡性約占5%病因及分類u 增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫u 腫瘤性結(jié)節(jié) 良性腫瘤 惡性腫瘤u 甲狀腺囊腫u 炎癥性結(jié)節(jié) 病史u性別u年齡u頭頸部放射性檢查治療史u甲狀腺結(jié)節(jié)大小及增長速度快慢u局部壓迫癥狀u甲狀腺功

2、能異常出現(xiàn)相關(guān)癥狀u家族史：甲狀腺腺瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型（嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺增生及腺瘤等）、家族性多發(fā)性息肉病、Gowden病、Gardner綜合征u碘的攝入情況 查體重點u 甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量u 大小u 質(zhì)地u 活動度u 有無壓痛u 頸部局部淋巴結(jié)是否腫大甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變可能臨床依據(jù)u惡性腫瘤占性別比率：男性8% 女性4%，男性結(jié)節(jié)惡性腫瘤比率較女性偏高u頭頸部放射性檢查治療史：惡性率可達20%-50%u有甲狀腺髓樣癌、MEN2型家族史u年齡小于20歲或者大于45歲患者，尤其男性年齡小于20歲有20%-50%單發(fā)孤立性實性結(jié)節(jié)為惡性患者需進一步檢查排除惡性腫瘤可能；u甲狀腺結(jié)節(jié)生長較

3、快，短期數(shù)周內(nèi)結(jié)節(jié)體積明顯增大u局部壓迫癥狀：持續(xù)性聲音嘶啞，發(fā)音困難，呼吸困難或吞咽困難u結(jié)節(jié)質(zhì)地硬，形態(tài)不規(guī)則，活動度較差u同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大甲狀腺超聲檢查u高清晰甲狀腺超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷主要檢查技術(shù)手段，不僅可以用于判斷鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)，還可以在超聲引導性行結(jié)節(jié)定位，穿刺活檢、治療及隨訪患者u甲狀腺結(jié)節(jié)惡性腫瘤超聲學檢查特征：結(jié)節(jié)內(nèi)存在微小細沙粒樣鈣化；內(nèi)部不均勻低回聲；單發(fā)實性結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂；結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍肌肉；結(jié)節(jié)伴有頸部淋巴結(jié)腫大，同時顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，或呈囊性變，淋巴結(jié)內(nèi)部有微小鈣化或血流信號紊亂u高清晰甲狀腺超聲檢查可發(fā)現(xiàn)直徑

4、小于2mm結(jié)節(jié)，而觸診查體只能發(fā)現(xiàn)直徑大于10mm以上結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診斷率得到大大提高甲狀腺放射性核素顯像檢查u 唯一評價甲狀腺結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學檢查手段u 目前依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力 分類：熱結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)三類；熱結(jié)節(jié)占10%，其中99%為良性結(jié)節(jié)，惡性極為罕見，冷結(jié)節(jié)占80% ，其中惡性率5%-8%,當甲狀腺囊腫或囊性變結(jié)節(jié)也顯示為冷結(jié)節(jié) ，對結(jié)節(jié) 良惡性鑒別臨床意義不大。只有10%熱結(jié)節(jié) 或 轉(zhuǎn)移灶適用于結(jié)節(jié)合并甲亢及亞臨床甲亢診斷甲狀腺MRI和CT檢查u在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)及性質(zhì)鑒別方面，MRI和CT檢查不如甲狀腺超聲敏感，并且檢查價格昂貴，臨床不推薦常規(guī)檢查u只在評估甲

5、狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，尤其對胸骨后甲狀腺腫的診斷有特殊意義甲狀腺針吸活檢細胞學檢查（FNAC）uFNAC是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最可靠最有診斷價值檢查u用于術(shù)前明確甲狀腺腫瘤的細胞學類型（良性結(jié)節(jié)70% 惡性結(jié)節(jié)5%-10% 不能診斷5%-15% 疑似惡性病變），以便進一步?jīng)Q定治療方案。uFNAC無法區(qū)分甲狀腺濾泡狀腺癌和濾泡細胞腺瘤，并且因臨床操作技術(shù)問題和細胞學病理檢查不完善可能造成不能獲得理想活檢標本及影響診斷結(jié)果，目前對于疑似惡性病變或甲狀腺癌準備行手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者多數(shù)采用術(shù)中冰凍病理檢查u如果甲狀腺結(jié)節(jié)為有功能結(jié)節(jié)，則無需行FNAC實驗室檢查u甲狀腺功能檢查為甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診

6、斷常規(guī)檢查項目u所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)該行血清TSH及甲狀腺激素測定以便排除甲亢及甲減患者，絕大多數(shù)甲狀腺腫瘤患者甲狀腺功能均正常u如果血清TSH低于正常值而且核素檢查為高功能結(jié)節(jié)，則該結(jié)節(jié)幾乎為良性結(jié)節(jié)u多數(shù)甲狀腺疾病血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平均可升高，測定血清Tg對臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)無特殊意義u血清降鈣素CT水平測定只對甲狀腺髓樣癌有診斷意義u血清TPOAb和TgAb水平測定為橋本氏甲狀腺炎診斷指標但橋本氏甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時需要注意事項u甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷與結(jié)節(jié)大小無關(guān)，有部分惡性腫瘤結(jié)節(jié)大小直徑小于1.0cmu甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性與結(jié)

7、節(jié)能否可觸及無關(guān)u甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或是多發(fā)無關(guān)u甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的治療u絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤首選手術(shù)切除治療u甲狀腺未分化癌由于惡性程度極高，且明確診斷時多伴有遠處轉(zhuǎn)移，單靠手術(shù)切除腫瘤治療難以達到治療目的，需予以綜合治療方法，但患者預(yù)后一般會很差u甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，因此一旦確診后首選化療和放療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療處理u絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者無需特殊治療，一般需6-12個月隨訪一次。u需行甲狀腺超聲檢查，必要時需行FNAC（結(jié)節(jié)直徑大于1cm）u如甲狀腺超聲檢查示甲狀腺結(jié)節(jié)明顯增大或FNAC明確為惡性或可疑惡性病變患者則需選擇手

8、術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)幾種治療方法uL-T4（左旋甲狀腺素）抑制治療u手術(shù)治療u超聲引導性經(jīng)皮酒精注射（PEI)u放射性131碘治療L-T4（左旋甲狀腺素）抑制治療u治療目的：L-T4可抑制垂體分泌TSH從而降低血清TSH，使已有甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小，預(yù)防新結(jié)節(jié)生成u臨床總體治療效果不理想，有20%甲狀腺結(jié)節(jié)用藥后體積變小，但停藥后體積又反而增大u適用于甲狀腺功能減低患者及甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)后出現(xiàn)甲減輔助治療u如果L-T4治療3-6個月后甲狀腺結(jié)節(jié)體積無變小，反而明顯變大情況，需行FNAC明確結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)手術(shù)治療適應(yīng)癥u甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀u甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲狀腺功能亢進患者u甲狀腺結(jié)節(jié)漸進性增大uFNAC提示可疑癌變患者超聲引導性經(jīng)皮酒精注射（PEI)u是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺囊腫和結(jié)節(jié)合并囊性變的方法u行PEI治療前需行FNAC檢查排除結(jié)節(jié)惡性腫瘤可能后，方可實施該治療方法u本治療患者復(fù)發(fā)率較高，對于較大結(jié)節(jié)囊腫可行多次反復(fù)治療方可獲得較理想治療效果u對于實性甲狀腺結(jié)節(jié)不推薦該治療方法放射性131碘治療u治療目的是去除功能