醫(yī)院臨床用血管理制度

1、醫(yī)院臨床用血管理制度第一條為加強臨床用血管理，推進臨床科學(xué)合理用血，保護血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定本制度。第二條加強臨床用血組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度和工作規(guī)范，并保證落實。第三條院長是第一責(zé)任人。第四條輸血科的主要職責(zé)是：（一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動臨床合理用血；（二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；（四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測；（五）參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)；（六）參與特殊輸血治療

2、病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；（七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)；（九）承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。第五條必須使用血液中心提供的血液，輸血科配合血液中心建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。第六條輸血科科學(xué)制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血的評價制度，提高臨床合理用血水平。第七條輸血科對血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預(yù)警等進行管理，保證血液儲存、運送符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。輸血科儲血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運行有效，全血、紅細(xì)胞的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6C,血小板的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24Co儲血保管人員應(yīng)

3、當(dāng)做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。第八條輸血科接收血液中心發(fā)送的血液后，應(yīng)當(dāng)對血袋標(biāo)簽進行核對。符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設(shè)施內(nèi)。經(jīng)辦人簽名并簽署入庫時間。血袋標(biāo)簽核對的主要內(nèi)容是：（一）血站的名稱；（二）獻(xiàn)血編號或者條形碼、血型；（三）血液品種；（四）采血日期及時間或者制備日期及時間；（五）有效期及時間；（六）儲存條件。禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫。第九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。第十條臨床用血報批

4、、申請、登記流程（一）臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。（二）在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)主管院長、醫(yī)政處或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。并記入病案。（三）臨床用血申請管理制度。醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)，逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師提出，相應(yīng)級別人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及

5、時）送交輸血科備血。1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出中請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)政處批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。第H一條輸血科和臨床科室應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放和輸血時必須做到：（一）患者首次輸血前必須做如下檢驗：血型ABO正反定型

6、、RhD、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒等。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗結(jié)果必須填入輸血治療同意書、輸血申請單。（二）經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真逐項填寫輸血申請單、輸血治療同意書，并進行核對。（三）經(jīng)治護士必須持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診號、床號、血型和診斷，采集血樣。（四）執(zhí)行護士必須親自將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對無誤，輸血科才能接收。（五）輸血科根據(jù)輸血申請必須做受血患者送檢血樣的血型

7、復(fù)檢。再根據(jù)復(fù)檢結(jié)果做交叉配血試驗。（六）輸血科工作人員在做血型鑒定、交叉配血過程中必須認(rèn)真核對受血者血樣、血液制品各項標(biāo)識與信息，準(zhǔn)確記錄，確保無誤。（七）用血科室取血與輸血科發(fā)血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、交叉配血試驗，確認(rèn)無誤方能發(fā)出血液。（八）在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息、交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤方可決定輸血。（九）經(jīng)治醫(yī)師與護士帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，執(zhí)行輸血。（十）從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限為4小時。（H一）

8、血液輸注過程中不得添加任何藥物。（十二）輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。（十三）輸血完畢，醫(yī)護人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科，保存24小時后按規(guī)定銷毀，做好銷毀記錄。（十四）一次性輸血耗材同時送回輸血科，進行無害化處理，做好記錄。第十二條積極開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。第十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。第十四條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強無償獻(xiàn)血知識的宣傳教

9、育工作，規(guī)范開展互助獻(xiàn)血工作互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血液中心無償獻(xiàn)血，由血液中心進行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。輸血科指定專人到血液中心取血。所取血液包裝必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求，血液成份必須符合輸血申請要求，否則不得領(lǐng)取。第十五條根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求，臨床用血不良事件實行報告制度。第十六條臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)師和輸血科值班人員、醫(yī)政處，并做好觀察和記錄。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)處理流程：（一）通知輸血科核對保存于輸血科冰箱中的受血者與供血者血樣，

10、用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）等。剩余血袋交回輸血科，以備檢查。（二）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄，確認(rèn)輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。（三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。（四）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定。（五）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)

11、檢驗。（六）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。（七）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。（八）異常情況記錄在病歷中。（九）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試第十七條輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查處理流程（一）經(jīng)治醫(yī)師/護士發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，必須及時處理、記錄，報告主治醫(yī)師，通知輸血科。（二）主治醫(yī)師組織治療和搶救，核對臨床輸血各項質(zhì)量記錄，查找原因。（三）上報醫(yī)政處。（四）輸血科報告科主任并核對輸血科檢驗各項質(zhì)量記錄，查找原因。（五）輸血科科主任組織復(fù)檢、診斷試驗，作好記錄。報告臨床，共同分析，確定診斷，采取有效治療措施。（六）臨床與輸

12、血科主任根據(jù)記錄回顧分析原因，得出結(jié)論，采取預(yù)防措施。（七）醫(yī)院臨床用血管理委員會組織對事故的調(diào)查，分清技術(shù)責(zé)任與差錯責(zé)任，得出處理意見，報院長批準(zhǔn)執(zhí)行。第十八條凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：（一）標(biāo)簽破損，血液沾污；（二）血袋有破損、漏；（三）血液中有明顯凝塊；（四）血漿量乳糜狀或暗灰色；（五）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（六）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（七）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（八）過期或其他須查證的情況。第十九條嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血保障措施和應(yīng)急預(yù)案，保證自然災(zāi)害、突發(fā)事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應(yīng)急用血的供應(yīng)和安全。特殊用血（如稀有血型）

13、應(yīng)急協(xié)調(diào)機制：（一）積極與血液中心聯(lián)系（二）條件允許開展術(shù)前預(yù)存式儲血、術(shù)中自體血回輸。第二十條嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。（一）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（二）不同輸血方式的選擇與記錄。（三）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（四）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。第二十一條建立培

14、訓(xùn)制度，加強對醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。第二十二條建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。禁止將用血量和經(jīng)濟收入作為輸血科或者輸血科工作的考核指標(biāo)。第二十三條輸血質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度（一）臨床醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，提高輸血治療效果質(zhì)量。（二）經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真履行輸血申請、患者同意、報批、登記的法規(guī)手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢驗的采樣、送檢、核對制度。（三）輸血科執(zhí)行以下控制程序：1、環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備符合醫(yī)院控制感染管理制度要求，做好消毒

15、、滅菌監(jiān)測與記錄。2、試驗器材合格，鑒定血型、交叉配血試劑必須符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。3、根據(jù)全國臨床檢驗操作規(guī)程建立作業(yè)指導(dǎo)書4、嚴(yán)格進行送檢樣品性狀檢查與輸血申請單核對、登記5、按照作業(yè)指導(dǎo)書進行輸血前檢查。6、根據(jù)血型鑒定結(jié)果認(rèn)真核對血液制品合格，保溫、避振蕩運回醫(yī)院。按要求貯存，做好貯存記錄。7、核對血液與送檢樣品，按作業(yè)指導(dǎo)書鑒定血型、交叉配血。復(fù)核試驗結(jié)果，有疑問時復(fù)檢或做進一步檢驗，確認(rèn)獻(xiàn)血與受血相配，逐項填寫交叉配血報告單。保存檢樣，做好記錄（四）臨床取血，執(zhí)行輸血，控制輸血反應(yīng)及輸血感染。（五）臨床科室與輸血科必須積極配合，做好從輸血中請到完成輸血全過程及控制輸血反應(yīng)和輸血感染各個工作環(huán)節(jié)（根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度）的質(zhì)量監(jiān)測和信息反饋。（六）臨床科主任與輸血科主任負(fù)責(zé)輸血質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進。（七）醫(yī)療質(zhì)量處根據(jù)病歷記錄進行考核。第二十四條有下列情形之一的，責(zé)令限期改正；逾期不改的，進行通報批評，并予以警告；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：（一）臨床用血管理委員會未作為的；（二）未擬定臨床用血計劃或者一年內(nèi)未對計劃實施情況進行評估和考核的；（三）未執(zhí)行血