疑似食源性異常病例異常健康事件報告卡

1、疑似食源性異常病例/異常健康事件報告卡報告卡編號： 姓名： 性別：出生時間： 年 月證件類型：證件號碼：現住址： 省 市 區(qū)/縣固定電話：戶口地址： 省 市 區(qū)/縣 移動電話：患者發(fā)病時間： 年 月 日患者就診時間： 年 月 日主要癥狀：全身癥狀：皮膚和皮下組織：心血管系統：消化系統：神經系統：發(fā)熱寒戰(zhàn)乏力脫水浮腫發(fā)紺面色潮紅面色蒼白其他 瘙癢燒灼感皮疹 出血點黃疸其他 呼吸系統：呼吸短促咯血呼吸困難其他 胸悶胸痛心悸氣短其他 泌尿系統： 尿量減少背部/腎區(qū)疼痛尿中帶血其他 惡心嘔吐腹痛腹瀉便秘里急后重其他 頭痛眩暈昏迷抽搐驚厥譫妄癱瘓言語困難吞咽困難感覺異常其他 復視視力模糊眼瞼下垂肢體麻木

2、末梢感覺障礙針刺感精神失常其他 其他癥狀： 主要體征：實驗室檢查結果：輔助檢查結果（B超、CT或核磁等）：主要診斷：可疑病因：（可多選） 與食品有關 與飲用水有關 與環(huán)境污染有關 職業(yè) 輻射 不詳 其他 如果疑似與食品有關，請列出可疑食品名稱： _上報原因（報告病例需要與某種可疑食品有關）： 疾病的臨床表現及流行病學特征，用現有的專業(yè)知識及臨床經驗無法合理解釋； 病情/健康損害嚴重，臨床少見并且無法合理解釋； 同一醫(yī)療機構接診類似的病人數異常增多，超出既往水平且不能合理解釋； 存在上述一個或數個特征，疑似與進食某種食品有關。醫(yī)療機構名稱： 填報人： 填報日期： 填表說明1.報告卡編號：試點醫(yī)院

3、、縣（區(qū)）級和地（市）級疾病預防控制中心無需填寫。報告卡編碼由報告系統自動生成，由醫(yī)院編碼、填報時間和病例序號三部分組成，報告卡編碼的原則及方法如下：醫(yī)院編碼：系統為每一家試點醫(yī)院提供的唯一編碼。在網絡填報時，填報人只需選擇試點醫(yī)院，系統將自動提供一個編碼；填報時間：填報人在網絡填寫報告卡時，由系統自動賦予的時間；病例序號：為4位，是填報人在網絡填寫報告卡時，報告系統根據記錄自動提供的該試點醫(yī)院最新的病例序號，該序號不會與試點醫(yī)院曾經記錄的病例序號重復。2.姓名：必填內容，與身份證上登記的姓名一致；新生兒沒有姓名，以父母親姓名命名，為“某某之女”或“某某之子”；3.出生年月：必填內容，按公歷計

4、算，如果為農歷，請注明；4.性別：必填內容；5.證件類型和證件號碼：必填內容，以身份證為最佳；新生兒采用父母親的身份證號；6.現住址和戶口地址：至少填寫一項，記錄能找到本人或監(jiān)護人的地址；7.固定電話和移動電話：至少填寫一項，記錄能找到本人或監(jiān)護人的座機號碼或手機號碼；8.患者發(fā)病時間和就診時間:必填內容；9.主要癥狀、體征、實驗室檢查結果和輔助檢查結果：應記錄接診醫(yī)生認為有助于疾病診斷的所有癥狀、體征、實驗室檢查結果和輔助檢查結果，該部分內容要求與患者病歷記載的內容一致。接診醫(yī)生在記錄患者臨床癥狀時，請參考癥狀字典，并在相應癥狀后面的方框內劃“Ö”，如果患者出現的主要癥狀在字典中沒有或不全，請在相應欄目中補充完善。主要體征、實驗室檢查結果和輔助檢查結果應記錄對診斷有