11幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎青醫(yī)附院 張秋業(yè) 提綱提綱概述概述病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病理特征病理特征分類與臨床特征分類與臨床特征診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療方案治療方案 幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（JRA）或稱幼）或稱幼年類風(fēng)濕年類風(fēng)濕(JRD)，是小兒時(shí)期常見的結(jié)締是小兒時(shí)期常見的結(jié)締組織疾病，占小兒風(fēng)濕性疾病的第二位組織疾病，占小兒風(fēng)濕性疾病的第二位 。發(fā)病率因不同國(guó)家和地區(qū)有較大差別。以發(fā)病率因不同國(guó)家和地區(qū)有較大差別。以慢性滑膜炎癥為特征，常伴隨一系列關(guān)節(jié)慢性滑膜炎癥為特征，常伴隨一系列關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、肝脾及淋巴結(jié)腫外表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、肝脾及淋巴

2、結(jié)腫大、漿膜炎及虹膜睫狀體炎等。有反復(fù)發(fā)大、漿膜炎及虹膜睫狀體炎等。有反復(fù)發(fā)作傾向，病程易遷延。經(jīng)及時(shí)積極治療作傾向，病程易遷延。經(jīng)及時(shí)積極治療75%患兒病情可緩解。若延誤治療或治療患兒病情可緩解。若延誤治療或治療不當(dāng)，部分病兒可遺留關(guān)節(jié)畸形和功能障不當(dāng)，部分病兒可遺留關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，也可致盲，甚至致死。礙，也可致盲，甚至致死。 迄今發(fā)病機(jī)制不詳，診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)迄今發(fā)病機(jī)制不詳，診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，也缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療方案。尚未完全統(tǒng)一，也缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療方案。美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)命名為美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)命名為JRA，歐洲風(fēng)濕，歐洲風(fēng)濕病協(xié)會(huì)命名為幼年慢性關(guān)節(jié)炎（病協(xié)會(huì)命名為幼年慢性關(guān)節(jié)炎（JCA），

3、），1994年年ILAR建議本病命名為幼年特發(fā)性建議本病命名為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)炎（JIA）。目前國(guó)際上多數(shù)專家主）。目前國(guó)際上多數(shù)專家主張以張以幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）命名。）命名。 JIA指一組發(fā)病在指一組發(fā)病在16歲以下、病因不明、歲以下、病因不明、臨床上主要以至少持續(xù)臨床上主要以至少持續(xù)6周的關(guān)節(jié)炎癥狀周的關(guān)節(jié)炎癥狀為特征的疾病。為特征的疾病。提綱提綱概述概述病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病理特征病理特征分類與臨床特征分類與臨床特征診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療方案治療方案 JRA的病因與發(fā)病機(jī)制雖尚的病因與發(fā)病機(jī)制雖尚未完全明了，但目前公認(rèn)是有一未完全明了，但目

4、前公認(rèn)是有一定遺傳背景的個(gè)體在受到某種刺定遺傳背景的個(gè)體在受到某種刺激之后（如感染，理化損傷），激之后（如感染，理化損傷），體內(nèi)發(fā)生自身免疫損傷的結(jié)果。體內(nèi)發(fā)生自身免疫損傷的結(jié)果。 遺傳因素遺傳因素 流行病學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)JRA全身型病全身型病人人HLA-DR4、DW4抗原出現(xiàn)率顯著增加，抗原出現(xiàn)率顯著增加，多關(guān)節(jié)型多關(guān)節(jié)型HLA-DRB10401，少關(guān)節(jié)型，少關(guān)節(jié)型HLA-DRB10801抗原出現(xiàn)率顯著增多?？乖霈F(xiàn)率顯著增多。這些遺傳趨勢(shì)提示了這些遺傳趨勢(shì)提示了JRA的易患性，進(jìn)的易患性，進(jìn)一步作一步作HLA抗原分子結(jié)構(gòu)分析可能會(huì)發(fā)抗原分子結(jié)構(gòu)分析可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)，HLA與

5、某些感染原有分子模擬特征，與某些感染原有分子模擬特征，導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)抗自身導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)抗自身HLA的免疫反應(yīng)，的免疫反應(yīng)，sHLA又成為了持續(xù)刺激自身免疫反應(yīng)的又成為了持續(xù)刺激自身免疫反應(yīng)的自身抗原，促進(jìn)了強(qiáng)烈的自身免疫反應(yīng)。自身抗原，促進(jìn)了強(qiáng)烈的自身免疫反應(yīng)。 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 1.感染感染 大量資料表明大量資料表明JRA病人與多種病病人與多種病毒、支原體及其它感染原侵襲有明顯關(guān)毒、支原體及其它感染原侵襲有明顯關(guān)系。報(bào)道認(rèn)為微小病毒系。報(bào)道認(rèn)為微小病毒B19、風(fēng)疹病毒、風(fēng)疹病毒、EB病毒等與病毒等與JRA發(fā)病高度相關(guān)。分析其發(fā)病高度相關(guān)。分析其原因認(rèn)為這些微生物中的某些抗原成份原因認(rèn)為這些微生

6、物中的某些抗原成份與人體自身抗原有相似結(jié)構(gòu)，如熱休克與人體自身抗原有相似結(jié)構(gòu)，如熱休克蛋白（蛋白（HSP），引發(fā)了自身免疫損傷，），引發(fā)了自身免疫損傷，也有研究認(rèn)為感染改變了自身抗原或?qū)б灿醒芯空J(rèn)為感染改變了自身抗原或?qū)е码[蔽抗原釋放而致免疫細(xì)胞禁株復(fù)活，致隱蔽抗原釋放而致免疫細(xì)胞禁株復(fù)活，導(dǎo)致自身免疫損傷。導(dǎo)致自身免疫損傷。 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 2. 其他因素：其他因素：包括寒冷、潮濕、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、包括寒冷、潮濕、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、外傷、精神因素等，其中尤以前兩者突出。外傷、精神因素等，其中尤以前兩者突出。 3、致病抗原、致病抗原: 啟動(dòng)異常免疫反應(yīng)的抗原如下：?jiǎn)?dòng)異常免疫反應(yīng)的抗原如下：

7、（1 1）內(nèi)源性抗原內(nèi)源性抗原：變性：變性IgGIgG；感染及理化損傷自身；感染及理化損傷自身組織（如關(guān)節(jié)軟骨）致抗原結(jié)構(gòu)改變；免疫細(xì)胞禁組織（如關(guān)節(jié)軟骨）致抗原結(jié)構(gòu)改變；免疫細(xì)胞禁株復(fù)活，正常自身組織成份成為自身免疫反應(yīng)的內(nèi)株復(fù)活，正常自身組織成份成為自身免疫反應(yīng)的內(nèi)源性抗原。源性抗原。 （2）外源性抗原外源性抗原 ：能誘發(fā)：能誘發(fā)JRA的多種病原體的多種病原體均可能成為外源性抗原。如微小病毒均可能成為外源性抗原。如微小病毒B19、EBV、風(fēng)疹病毒、克雷伯氏菌、腸道衍生菌的、風(fēng)疹病毒、克雷伯氏菌、腸道衍生菌的熱休克蛋白（熱休克蛋白（HSP）。通過交叉抗原、分子模）。通過交叉抗原、分子模擬、抗

8、原修飾等多種方式引發(fā)自身免疫反應(yīng)。擬、抗原修飾等多種方式引發(fā)自身免疫反應(yīng)。 （3）超抗原超抗原 ：能選擇性的直接激活有特殊受：能選擇性的直接激活有特殊受體（如體（如V-14、V-8TCR）的）的T細(xì)胞的特殊抗原，細(xì)胞的特殊抗原，啟動(dòng)異常免疫反應(yīng)啟動(dòng)異常免疫反應(yīng)。免疫因素在免疫因素在JRA發(fā)病機(jī)制中的作用發(fā)病機(jī)制中的作用 1、T細(xì)胞與巨噬細(xì)胞活化細(xì)胞與巨噬細(xì)胞活化 JRA病變關(guān)節(jié)滑膜腫脹、充血，滑膜液中病變關(guān)節(jié)滑膜腫脹、充血，滑膜液中有大量有大量CD4T細(xì)胞及表達(dá)細(xì)胞及表達(dá)MHC-II類分子的巨類分子的巨噬細(xì)胞。免疫損傷是由噬細(xì)胞。免疫損傷是由CD4T細(xì)胞中的細(xì)胞中的TH1類類細(xì)胞介導(dǎo)的。巨噬細(xì)

9、胞可能既是抗原遞呈細(xì)胞細(xì)胞介導(dǎo)的。巨噬細(xì)胞可能既是抗原遞呈細(xì)胞和又是免疫效應(yīng)細(xì)胞作用。和又是免疫效應(yīng)細(xì)胞作用。IL-12在誘導(dǎo)在誘導(dǎo)TH1增增殖同時(shí)，也誘導(dǎo)殖同時(shí)，也誘導(dǎo)NK細(xì)胞、細(xì)胞、CTL增殖，加速疾增殖，加速疾病進(jìn)程，加重病情。病進(jìn)程，加重病情。 2、細(xì)胞凋亡異常、細(xì)胞凋亡異常 凋亡是一種與壞死完全不同的，由基因調(diào)凋亡是一種與壞死完全不同的，由基因調(diào)控的細(xì)胞主動(dòng)性死亡形式。研究證實(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)控的細(xì)胞主動(dòng)性死亡形式。研究證實(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥細(xì)胞和滑膜凋亡減少，與炎癥細(xì)胞和滑膜凋亡減少，與Fas、FasL結(jié)合結(jié)合減少，減少，sFas增加有關(guān)。淺原等人在增加有關(guān)。淺原等人在RA動(dòng)物關(guān)動(dòng)物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入

10、抗節(jié)腔內(nèi)注入抗Fas抗體，促進(jìn)滑膜細(xì)胞、淋巴抗體，促進(jìn)滑膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞凋亡，即可使關(guān)節(jié)炎癥得到一定程度緩解。細(xì)胞凋亡，即可使關(guān)節(jié)炎癥得到一定程度緩解。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TGF-能抑制滑膜表達(dá)能抑制滑膜表達(dá)Fas，增加，增加Bcl-2表達(dá)，因而當(dāng)表達(dá)，因而當(dāng)TGF-異常增加時(shí)將導(dǎo)致滑異常增加時(shí)將導(dǎo)致滑膜細(xì)胞異常增生。膜細(xì)胞異常增生。 3、細(xì)胞因子與、細(xì)胞因子與JRA JRA炎癥、滑膜細(xì)胞增生與炎癥細(xì)胞及滑炎癥、滑膜細(xì)胞增生與炎癥細(xì)胞及滑膜細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞因子有關(guān)。除膜細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞因子有關(guān)。除IL-2、IFN、TNF外包括表皮生產(chǎn)因子（外包括表皮生產(chǎn)因子（EGF）、）、TGF-、血小板衍生的內(nèi)

11、皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（血小板衍生的內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（PD-ECGF）、）、血管生長(zhǎng)素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（血管生長(zhǎng)素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、）、單核細(xì)胞趨化蛋白單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）等。）等。 滑膜滑膜A型細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子可誘導(dǎo)型細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子可誘導(dǎo)B型細(xì)型細(xì)胞增殖，這些因子包括胞增殖，這些因子包括IL-1、TNF- 、PDGF、纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子（纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、）、TGF-、GM-CSF、M-CSF。PDGF與與IL-1協(xié)同可強(qiáng)烈刺激協(xié)同可強(qiáng)烈刺激B型滑膜細(xì)胞增殖。型滑膜細(xì)胞增殖。 IL-1、TNF-、IL- 6、白細(xì)胞抑制因子、白細(xì)胞抑制因子（LIF）等因

12、子可引起破骨細(xì)胞活化，導(dǎo)致骨）等因子可引起破骨細(xì)胞活化，導(dǎo)致骨損害。損害。 相反，相反，IL-10可使可使JRA緩解，抗緩解，抗IL - 10抗體抗體能使病情加劇。用人型抗能使病情加劇。用人型抗IL - 6抗體可使病情減抗體可使病情減輕，抗輕，抗TNF嵌合體抗體也有一定療效。嵌合體抗體也有一定療效。 4、自身抗體與、自身抗體與JRA JRA病人約病人約1020RF陽性，陽性，RF與與IgG結(jié)合形成復(fù)合物，激活補(bǔ)體引起炎癥是結(jié)合形成復(fù)合物，激活補(bǔ)體引起炎癥是RA炎癥損傷的重要途徑。部分炎癥損傷的重要途徑。部分RA病人病人體內(nèi)存在抗核抗體，抗組蛋白抗體也可體內(nèi)存在抗核抗體，抗組蛋白抗體也可能有類似

13、致病途徑。研究發(fā)現(xiàn)能有類似致病途徑。研究發(fā)現(xiàn)RA病人病人CD23陽性率與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，陽性率與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，血中游離的血中游離的CD23濃度與類風(fēng)濕因子滴度濃度與類風(fēng)濕因子滴度正相關(guān)。但也有正相關(guān)。但也有XLA病人發(fā)生病人發(fā)生RA病例，病例，因而認(rèn)為自身抗體并非所有因而認(rèn)為自身抗體并非所有RA致病必要致病必要環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)。5.滑膜細(xì)胞與滑膜細(xì)胞與JRA 滑膜細(xì)胞不僅是免疫損傷的受害者，同時(shí)滑膜細(xì)胞不僅是免疫損傷的受害者，同時(shí)也是參與者。滑膜細(xì)胞活化后不但可分泌也是參與者。滑膜細(xì)胞活化后不但可分泌多種細(xì)胞因子，同時(shí)可產(chǎn)生膠原酶、中性多種細(xì)胞因子，同時(shí)可產(chǎn)生膠原酶、中性蛋白酶、活性氧

14、、一氧化氮等物質(zhì)，破壞蛋白酶、活性氧、一氧化氮等物質(zhì)，破壞軟骨與骨組織。另外基質(zhì)金屬蛋白酶軟骨與骨組織。另外基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）與纖溶酶活化物（）與纖溶酶活化物（PA）也與軟骨）也與軟骨破壞直接相關(guān)破壞直接相關(guān)提綱提綱概述概述病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病理特征病理特征分類與臨床特征分類與臨床特征診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療方案治療方案JRA的病理變化主要在關(guān)節(jié)，全身其他部位的的病理變化主要在關(guān)節(jié)，全身其他部位的結(jié)締組織也可受累結(jié)締組織也可受累。關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為滑膜充血、水腫及淋巴細(xì)胞浸表現(xiàn)為滑膜充血、水腫及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，血管翳形成、軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙和破壞，關(guān)節(jié)潤(rùn)，血管翳形成、軟骨營(yíng)

15、養(yǎng)障礙和破壞，關(guān)節(jié)腔破壞、融合、纖維性強(qiáng)直。腔破壞、融合、纖維性強(qiáng)直。皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)位于受壓或摩擦部位皮下組織，與關(guān)位于受壓或摩擦部位皮下組織，與關(guān)節(jié)囊相連。結(jié)節(jié)中央為壞死組織、纖維素和沉節(jié)囊相連。結(jié)節(jié)中央為壞死組織、纖維素和沉積的積的IC，中間為增生性纖維細(xì)胞，邊緣為有單，中間為增生性纖維細(xì)胞，邊緣為有單核細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維肉芽組織。核細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維肉芽組織。眼部病變眼部病變可表現(xiàn)為虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、色可表現(xiàn)為虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、色素層炎、角膜結(jié)膜炎，甚至角膜軟化穿孔。素層炎、角膜結(jié)膜炎，甚至角膜軟化穿孔。提綱提綱概述概述病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病理特征病理特征分類與臨床特征分類與臨

16、床特征診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療方案治療方案分類方案分類方案美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)全身型全身型 確診，確診， 疑診疑診多關(guān)節(jié)型多關(guān)節(jié)型 RF(-) , RF(+)少關(guān)節(jié)型少關(guān)節(jié)型 I型，型，II型型分類方案分類方案中華兒科學(xué)會(huì)臨床免疫學(xué)組中華兒科學(xué)會(huì)臨床免疫學(xué)組年第五屆全國(guó)兒科免疫學(xué)術(shù)會(huì)議（珠年第五屆全國(guó)兒科免疫學(xué)術(shù)會(huì)議（珠海）建議參照海）建議參照ARA方案將分為型：方案將分為型：即全身型、少關(guān)節(jié)型、多關(guān)節(jié)型和伴附著點(diǎn)炎即全身型、少關(guān)節(jié)型、多關(guān)節(jié)型和伴附著點(diǎn)炎癥關(guān)節(jié)炎型癥關(guān)節(jié)炎型。少關(guān)節(jié)型仍分為兩型，但對(duì)滿足。少關(guān)節(jié)型仍分為兩型，但對(duì)滿足下列條件的少關(guān)節(jié)下列條件的少關(guān)節(jié)II型應(yīng)診斷

17、為型應(yīng)診斷為幼年強(qiáng)直性脊幼年強(qiáng)直性脊柱炎柱炎（JAS）或）或強(qiáng)直性脊柱炎早期強(qiáng)直性脊柱炎早期：（）男：（）男孩、（）年長(zhǎng)兒（孩、（）年長(zhǎng)兒（歲）、（）以下肢歲）、（）以下肢大關(guān)節(jié)炎為主，早期即侵犯髖關(guān)節(jié)、（）大關(guān)節(jié)炎為主，早期即侵犯髖關(guān)節(jié)、（）-陽性、（）有陽性家族史、陽性、（）有陽性家族史、（）肌腱附著處炎癥、（）骶髂關(guān)節(jié)炎。（）肌腱附著處炎癥、（）骶髂關(guān)節(jié)炎。分類方案分類方案國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟20012001年幼年幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（加拿大埃得蒙頓）年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（加拿大埃得蒙頓）全身型全身型( systemic JIA)少關(guān)節(jié)型少關(guān)節(jié)型( oligoartic

18、ular JlA) 多關(guān)節(jié)型多關(guān)節(jié)型( polyarticular JlA) RF陰性陰性 多關(guān)節(jié)型多關(guān)節(jié)型( polyarticular JlA) RF陽性陽性 銀屑病性銀屑病性( psoriatic JIA)與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)性與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)性( enthesitis related JIA)未定類型未定類型 (undefined JIA) 臨床特征美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1313型、型、國(guó)內(nèi)兒科學(xué)會(huì)國(guó)內(nèi)兒科學(xué)會(huì)1313型、型、ILARILAR的的1414型型上述類型臨床特征的描述相同或相似上述類型臨床特征的描述相同或相似全身型全身型：幼兒多見，弛張熱型、一過性皮疹、：幼兒多見，弛張熱

19、型、一過性皮疹、肝脾和淋巴結(jié)腫大、漿膜炎、白細(xì)胞總數(shù)和中肝脾和淋巴結(jié)腫大、漿膜炎、白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高、貧血、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。性粒細(xì)胞增高、貧血、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。弛張熱弛張熱 100類風(fēng)濕皮疹類風(fēng)濕皮疹 95肝脾淋巴結(jié)腫大肝脾淋巴結(jié)腫大 85胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 60腹痛腹痛 20白細(xì)胞明顯增多白細(xì)胞明顯增多 85嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 40類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子 0抗核抗體抗核抗體 0發(fā)熱期間關(guān)節(jié)炎發(fā)熱期間關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛/肌痛肌痛 100遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎 90色素膜炎色素膜炎 0 臨床特征美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1313型、型、國(guó)內(nèi)兒科學(xué)會(huì)國(guó)內(nèi)兒科學(xué)會(huì)1313型、型、

20、ILARILAR的的1414型型多關(guān)節(jié)型多關(guān)節(jié)型：多見學(xué)齡兒童，女孩居多。臨床：多見學(xué)齡兒童，女孩居多。臨床特征為起病緩慢、呈進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、特征為起病緩慢、呈進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、不同程度全身癥狀。病變關(guān)節(jié)由小到大、由不同程度全身癥狀。病變關(guān)節(jié)由小到大、由單側(cè)到對(duì)側(cè)，最終呈對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)單側(cè)到對(duì)側(cè)，最終呈對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)腫脹、功能障礙，晨僵程度和持續(xù)時(shí)間與節(jié)腫脹、功能障礙，晨僵程度和持續(xù)時(shí)間與疾病活動(dòng)度相一致。疾病活動(dòng)度相一致。RF陽性者表現(xiàn)更接近成陽性者表現(xiàn)更接近成人人RA。臨床特征美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1313型、型、國(guó)內(nèi)兒科學(xué)會(huì)國(guó)內(nèi)兒科學(xué)會(huì)1313型、型、ILARI

21、LAR的的1414型型少關(guān)節(jié)型少關(guān)節(jié)型：較為多見，全身癥狀輕微或無，僅：較為多見，全身癥狀輕微或無，僅累及大關(guān)節(jié)（如膝、踝、肘等），最多不超過累及大關(guān)節(jié)（如膝、踝、肘等），最多不超過4個(gè)關(guān)節(jié)，無嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。本型可并個(gè)關(guān)節(jié)，無嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。本型可并發(fā)虹膜睫狀體炎，尤其多見于女性患兒。發(fā)虹膜睫狀體炎，尤其多見于女性患兒。病程病程中受累關(guān)節(jié)數(shù)一直不超過中受累關(guān)節(jié)數(shù)一直不超過4個(gè)者為持續(xù)性少關(guān)個(gè)者為持續(xù)性少關(guān)節(jié)型，而病程超過節(jié)型，而病程超過6個(gè)月后受累關(guān)節(jié)數(shù)超過個(gè)月后受累關(guān)節(jié)數(shù)超過4個(gè)個(gè)者為進(jìn)（擴(kuò)）展性少關(guān)節(jié)型。者為進(jìn)（擴(kuò)）展性少關(guān)節(jié)型。 JRA的臨床分型的臨床分型(美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)美國(guó)風(fēng)

22、濕病協(xié)會(huì))的特征的特征臨床臨床類型類型相對(duì)相對(duì)發(fā)病發(fā)病 率率女女/男男比比例例發(fā)病發(fā)病年齡年齡比比 率率受累受累關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室室檢查檢查關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)外表現(xiàn)表現(xiàn)預(yù)后預(yù)后全身發(fā)病型20%8/10任何年齡多關(guān)節(jié)大/小關(guān)節(jié)ANA/RF（-）高熱、皮疹、肝脾腫大、多漿膜炎、白細(xì)胞增高25%嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)炎I型（RF陰性）25-30%8/1任何年齡多關(guān)節(jié)大/小關(guān)節(jié)ANA25%RF（-）低熱，輕度貧血，不適1015%嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)炎II型（RF陽性）10%6/1年長(zhǎng)兒多關(guān)節(jié)大/小關(guān)節(jié)ANA75%RF100%低熱，貧血，不適，類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)50%嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎少關(guān)節(jié)I型25%7/1幼兒少關(guān)節(jié)、大/髂關(guān)節(jié)ANA

23、50% RF（-）全身不適較輕，50%虹膜睫狀體炎1020%嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎視力障礙少關(guān)節(jié)II型15-20%1/10年長(zhǎng)兒少關(guān)節(jié)、大/骶髂關(guān)節(jié)ANA（-）RF（-）全身不適較輕，5-10%虹膜睫狀體炎部分病例嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎JIA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較1020%視力障礙50%虹膜睫狀體炎ANA(+)50%少數(shù)大關(guān)節(jié) 8 歲女性80%多關(guān)節(jié)型RF(+)1015%嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎 少RF(-)ANA(+)25% 任 何 關(guān) 節(jié)28歲女性 90%多關(guān)節(jié)型 RF(-)25%嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎 發(fā)熱、 皮疹 RF(-) ANA(-) 任 何 關(guān) 節(jié)28歲男性60%全身型 預(yù)預(yù) 后后 關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)外 表表

24、現(xiàn)現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 檢檢 查查 侵侵 犯犯 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié)發(fā)病發(fā)病年齡年齡性別性別 分分 型型臨床特征與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎炎( ( enthesitisenthesitis related JIA) related JIA) 包括（包括（1 1）幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，少關(guān)節(jié)幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，少關(guān)節(jié)IIII型型 ( ( PauciarticularPauciarticular JRA, type II JRA, type II ) )；（；（2 2）血清陰性附著點(diǎn)炎癥和關(guān)節(jié)炎血清陰性附著點(diǎn)炎癥和關(guān)節(jié)炎( ( Seronegative EnthesitisSeronegative

25、 Enthesitis and Arthritis, and Arthritis, SEASEA ) )；（；（3 3）幼年強(qiáng)直性脊柱炎幼年強(qiáng)直性脊柱炎 ( ( Juvenile Juvenile Ankylosing SpondylitisAnkylosing Spondylitis, JAS, JAS) )肌腱與骨的附著點(diǎn)肌腱與骨的附著點(diǎn): : 常見為跟腱與跟骨常見為跟腱與跟骨的附著點(diǎn)的附著點(diǎn). .股四頭肌、四頭肌腱與髕上囊股四頭肌、四頭肌腱與髕上囊附著點(diǎn)。附著點(diǎn)。筋膜與骨的附著點(diǎn)筋膜與骨的附著點(diǎn)：常見為足底筋膜與：常見為足底筋膜與跟骨及跖骨的附著點(diǎn)。跟骨及跖骨的附著點(diǎn)。韌帶與骨的附著點(diǎn)韌

26、帶與骨的附著點(diǎn)：常見為髕韌帶與脛：常見為髕韌帶與脛骨粗隆的附著點(diǎn)。骨粗隆的附著點(diǎn)。男孩多見，多于男孩多見，多于8 8歲以上起病。歲以上起病。四肢關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，以下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝、四肢關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，以下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝、踝受累為多見。踝受累為多見。骶髂關(guān)節(jié)病變：下腰部疼痛，可放射至臀部、大骶髂關(guān)節(jié)病變：下腰部疼痛，可放射至臀部、大腿?？蓛H有骶髂關(guān)節(jié)炎的腿?？蓛H有骶髂關(guān)節(jié)炎的X X線改變。線改變。腰椎受累時(shí)腰部活動(dòng)受限，彎腰時(shí)腰部平直，腰椎受累時(shí)腰部活動(dòng)受限，彎腰時(shí)腰部平直，SchoberSchober試驗(yàn)試驗(yàn)55cmcm嚴(yán)重者病變可波及胸椎和頸椎，脊柱呈強(qiáng)直狀態(tài)。嚴(yán)重者病變可波及胸椎和

27、頸椎，脊柱呈強(qiáng)直狀態(tài)。胸椎受累時(shí)胸廓擴(kuò)展受限胸椎受累時(shí)胸廓擴(kuò)展受限 ( (2.52.5cmcm) )反復(fù)發(fā)作的急性虹膜睫狀體炎和附著點(diǎn)炎癥。反復(fù)發(fā)作的急性虹膜睫狀體炎和附著點(diǎn)炎癥。全身癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲低下、消瘦和發(fā)育全身癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲低下、消瘦和發(fā)育障礙等。障礙等。提綱提綱概述概述病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病理特征病理特征分類與臨床特征分類與臨床特征診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療方案治療方案 基本診斷條件基本診斷條件 1、起病年齡在、起病年齡在16歲以下。歲以下。 2、 一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎定義為：一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎定義為：關(guān)關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)腔積液；節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)腔積液

28、；具備以下癥狀之具備以下癥狀之2項(xiàng)項(xiàng)或多項(xiàng)（活動(dòng)受限、疼痛或關(guān)節(jié)觸痛、關(guān)節(jié)局或多項(xiàng)（活動(dòng)受限、疼痛或關(guān)節(jié)觸痛、關(guān)節(jié)局部發(fā)熱）。僅有關(guān)節(jié)痛或觸痛不能診斷為關(guān)節(jié)部發(fā)熱）。僅有關(guān)節(jié)痛或觸痛不能診斷為關(guān)節(jié)炎。炎。 3、關(guān)節(jié)炎癥狀至少持續(xù)、關(guān)節(jié)炎癥狀至少持續(xù)6周以上。周以上。 4、分型診斷以病程滿、分型診斷以病程滿6個(gè)月期間的表現(xiàn)為依據(jù)。個(gè)月期間的表現(xiàn)為依據(jù)。 5、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查僅供參考，缺乏特異性。、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查僅供參考，缺乏特異性。 分型診斷標(biāo)準(zhǔn)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)() 全身型全身型 每日發(fā)熱至少每日發(fā)熱至少2星期以上，伴有關(guān)星期以上，伴有關(guān)節(jié)炎，同時(shí)伴有以下節(jié)炎，同時(shí)伴有以下1項(xiàng)或更多癥狀：項(xiàng)或更多

29、癥狀： 短暫短暫的的, 不固定的紅斑樣皮疹不固定的紅斑樣皮疹 ； 全身淋巴的結(jié)腫全身淋巴的結(jié)腫大；大； 肝脾腫大；肝脾腫大；漿膜炎。漿膜炎。(二二) 少關(guān)節(jié)型少關(guān)節(jié)型 發(fā)病最初發(fā)病最初6個(gè)月個(gè)月 1-4個(gè)關(guān)節(jié)受累。個(gè)關(guān)節(jié)受累。其中其中.有兩個(gè)亞型：有兩個(gè)亞型：持續(xù)性少關(guān)節(jié)型持續(xù)性少關(guān)節(jié)型 JlA ：整個(gè)疾病過程中關(guān)節(jié)受累數(shù)整個(gè)疾病過程中關(guān)節(jié)受累數(shù) 4 個(gè)；個(gè)；I型主要見型主要見于年幼女孩，于年幼女孩，II主要見于年長(zhǎng)男孩；主要見于年長(zhǎng)男孩； 擴(kuò)展性擴(kuò)展性少關(guān)節(jié)型少關(guān)節(jié)型JIA：病程：病程 6月后關(guān)節(jié)受累數(shù)月后關(guān)節(jié)受累數(shù)5個(gè)。個(gè)。 (三三) 多關(guān)節(jié)型多關(guān)節(jié)型 ( 類風(fēng)濕因子陰性類風(fēng)濕因子陰性)

30、發(fā)病最初發(fā)病最初6個(gè)個(gè)月有月有5個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕因子陰性個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕因子陰性分型診斷標(biāo)準(zhǔn)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)(四四) 多關(guān)節(jié)型多關(guān)節(jié)型( 類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性) 發(fā)病最初發(fā)病最初6個(gè)個(gè)月有月有5個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕因子陽性（個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕因子陽性（2次檢測(cè)陽性，間隔至少次檢測(cè)陽性，間隔至少3個(gè)月）。個(gè)月）。(五五) 銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎( psoriatic JIA) 1個(gè)或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病，或個(gè)或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病，或 關(guān)關(guān)節(jié)炎合并以下面節(jié)炎合并以下面2項(xiàng)：指項(xiàng)：指( 趾趾 ) 炎炎 ；指甲凹陷；指甲凹陷或指甲脫離；家族史中有銀

31、屑病患者?；蛑讣酌撾x；家族史中有銀屑病患者。分型診斷標(biāo)準(zhǔn)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)(六六) 與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎( enthesitis related JIA) 關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎癥；或關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎癥；或 關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎癥關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎癥 , 伴下列情況中至少伴下列情況中至少2項(xiàng)：骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛項(xiàng)：骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛, 但不局限在頸椎；但不局限在頸椎；HLA- B27陽性；男性陽性；男性8歲以歲以上發(fā)病的關(guān)節(jié)炎患兒；家族史中一級(jí)親屬有上發(fā)病的關(guān)節(jié)炎患兒；家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27 的相關(guān)的疾病的相關(guān)的疾病( 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)

32、直性脊柱炎 , 與附與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎髂關(guān)節(jié)炎)。(七七)未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)(undefined JIA) 不符合上述任何一項(xiàng)或符合上述不符合上述任何一項(xiàng)或符合上述2項(xiàng)以上類別項(xiàng)以上類別的關(guān)節(jié)炎。的關(guān)節(jié)炎。鑒別診斷鑒別診斷以以高熱、皮疹高熱、皮疹等全身癥狀為主者：等全身癥狀為主者： 全身感染全身感染：敗血癥、結(jié)核、病毒感染：敗血癥、結(jié)核、病毒感染 惡性病惡性?。喊籽?、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、其：白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、其他惡性腫瘤他惡性腫瘤以以關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)受累為主者：為主者： 風(fēng)濕熱、

33、化膿性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與其他與其他風(fēng)濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎相鑒別：相鑒別：SLESLE、 MCTDMCTD、血管炎綜合征（過敏性紫癜、川崎病等）、血管炎綜合征（過敏性紫癜、川崎病等）附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎: :應(yīng)與脊髓腫瘤、腰椎應(yīng)與脊髓腫瘤、腰椎感染、椎間盤病變、先天性髖關(guān)節(jié)病變及潰瘍性感染、椎間盤病變、先天性髖關(guān)節(jié)病變及潰瘍性結(jié)腸炎、局限性小腸炎、銀屑病和瑞特氏綜合征結(jié)腸炎、局限性小腸炎、銀屑病和瑞特氏綜合征合并脊柱炎相鑒別合并脊柱炎相鑒別提綱提綱概述概述病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病理特征病理特

34、征分類與臨床特征分類與臨床特征診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療方案治療方案JRAJRA的治療的治療治療原則與目的治療原則與目的 盡早采取綜合療法盡早采取綜合療法 1.控制病變的活動(dòng)度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼控制病變的活動(dòng)度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼 痛和腫脹痛和腫脹 2.預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重 3.預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢 4.恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動(dòng)能力恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動(dòng)能力JRAJRA的治療的治療一、一般療法一、一般療法： 急性期應(yīng)臥床休息，必要時(shí)用急性期應(yīng)臥床休息，必要時(shí)用夾板夾板固定關(guān)固定關(guān)節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸形。節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸形

35、。 體育療法和物理療法體育療法和物理療法非常重要，特別對(duì)非常重要，特別對(duì)活動(dòng)期?；顒?dòng)期。 心理治療心理治療不可缺少，鼓勵(lì)患兒參加正常不可缺少，鼓勵(lì)患兒參加正?；顒?dòng)和上學(xué)，以增強(qiáng)他們的自信心?；顒?dòng)和上學(xué)，以增強(qiáng)他們的自信心。 ERAERA病兒宜睡病兒宜睡木板床木板床或或硬床墊硬床墊，避免睡高，避免睡高枕。加強(qiáng)枕。加強(qiáng)功能鍛煉功能鍛煉及及體育活動(dòng)體育活動(dòng)，以改善姿勢(shì)，以改善姿勢(shì)和增強(qiáng)腰肌力量和增強(qiáng)腰肌力量. JRAJRA治療治療 二、藥物治療二、藥物治療（一）非激素炎抗炎藥（一）非激素炎抗炎藥（NSAIDNSAID）ASPASP 80mg/kg.d tid or qid 80mg/kg.d tid

36、 or qid 消化道出血，肝功消化道出血，肝功損害，血小板減少，瑞氏綜合征，起效時(shí)間損害，血小板減少，瑞氏綜合征，起效時(shí)間7 71414天。天。精氨匹林，賴氨匹林副作用小，兒童適用。精氨匹林，賴氨匹林副作用小，兒童適用。NPXNPX 15 1520mg/kgd 20mg/kgd Bid Bid 肝功損害，消化性潰瘍。肝功損害，消化性潰瘍。抗炎效果強(qiáng)于抗炎效果強(qiáng)于ASPASP。雙氯芬酸鈉（扶他林）雙氯芬酸鈉（扶他林） 2 23 3mg/kg.dmg/kg.dtid tid 強(qiáng)于強(qiáng)于ASPASP。尼美舒利尼美舒利（nimesulidenimesulide） 選擇性抑制環(huán)氧化酶選擇性抑制環(huán)氧化酶2

37、 2（COXCOX2 2），阻斷前列腺素合成，發(fā)揮抗炎作用，不），阻斷前列腺素合成，發(fā)揮抗炎作用，不影響影響COXCOX1 1合成，不干擾胃內(nèi)保性前列腺素合成，減合成，不干擾胃內(nèi)保性前列腺素合成，減少了消化道副作用，此類藥物是今后少了消化道副作用，此類藥物是今后NSAIDNSAID研發(fā)方向。研發(fā)方向。 不能聯(lián)合使用一種以上不能聯(lián)合使用一種以上NSAIDNSAID。 （二）慢作用藥物（二）慢作用藥物（SARD）羥氯喹羥氯喹（HCQHCQ） 5 57mg/kg.d7mg/kg.d（400mg/d400mg/d）副作用視）副作用視力損害，輕于氯喹。力損害，輕于氯喹。青霉胺青霉胺（PAPA） 5 51

38、0mg/kg.d10mg/kg.d（75-mg/d75-mg/d）qd qd 以以5mg/kg.d5mg/kg.d開始用藥，逐漸加量。若有皮疹，蛋白尿，開始用藥，逐漸加量。若有皮疹，蛋白尿，血小板減少可立即停藥，加用皮質(zhì)激素，副作用消失血小板減少可立即停藥，加用皮質(zhì)激素，副作用消失后可再用后可再用柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 30-50 mg/(kg.d)30-50 mg/(kg.d)初劑量初劑量10mg/(kg.d)10mg/(kg.d)，以后每周遞增以后每周遞增10mg/(kg.d)10mg/(kg.d)直至足量直至足量 4 4次次/d /d 最大量最大量2000mg/d2000mg/d，皮疹

39、、粒細(xì)胞減少、胃不適、過敏，皮疹、粒細(xì)胞減少、胃不適、過敏反應(yīng)、肝損害反應(yīng)、肝損害 。硫代蘋果金鈉硫代蘋果金鈉 0.7-1mg/ 0.7-1mg/ （kg.kg.周周) 1) 1次次/ /周周 最大最大量量50mg/50mg/周周 ， 皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、肝皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、肝腎功損害、白細(xì)胞和血小板減少。腎功損害、白細(xì)胞和血小板減少。 初劑量第一周初劑量第一周5mg5mg，以后以后3 3周漸遞增至周漸遞增至0.7-1mg/0.7-1mg/（kg.kg.次）次） 瑞得瑞得 0.1 mg/(kg.d) 1-20.1 mg/(kg.d) 1-2次次/d /d 最大量最大量9m

40、g/d9mg/d毒副作用同硫代蘋果酸金鈉毒副作用同硫代蘋果酸金鈉 （三）免疫抑制劑（三）免疫抑制劑皮質(zhì)激素（皮質(zhì)激素（CSCS）激素治療激素治療JIAJIA的的適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 嚴(yán)重血管炎、嚴(yán)重血管炎、 多臟器損害、持續(xù)高熱、嚴(yán)重貧血、眼及中樞神經(jīng)系多臟器損害、持續(xù)高熱、嚴(yán)重貧血、眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。可以統(tǒng)并發(fā)癥。可以1mg/kg.d1mg/kg.d潑尼松開始，摸索最小有效潑尼松開始，摸索最小有效劑量；劑量；MPMP沖擊用藥用于重癥；眼部病變提倡局部用藥；沖擊用藥用于重癥；眼部病變提倡局部用藥；難以控制的單關(guān)節(jié)病變可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法。難以控制的單關(guān)節(jié)病變可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法。甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTX） 細(xì)胞代謝抑制藥，用于較重，頑細(xì)胞代謝抑制藥，用于較重，頑固病例，副作用輕，起效時(shí)間約固病例，副作用輕，起效時(shí)間約3 34 4周。常用劑量周。常用劑量1010mg/mmg/m2 2.w.w，最大劑量，最大劑量3030mg/mmg/m2 2.w.w。硫唑嘌呤硫唑嘌呤 0.5-2mg/kg.d 0.5-2mg/kg.d 一日一次，療