下肢動(dòng)脈栓塞

1、主講人：顏媛媛主講人：顏媛媛病情介紹病情介紹v基本資料基本資料v術(shù)前檢查術(shù)前檢查v術(shù)后觀察術(shù)后觀察v術(shù)后病情進(jìn)展術(shù)后病情進(jìn)展基本資料基本資料v姓名：孫宗武姓名：孫宗武 年齡：年齡：52歲歲v入院時(shí)間：入院時(shí)間：2011-8-1v出院時(shí)間：出院時(shí)間：2011-8-12v患者因反復(fù)左側(cè)腰部疼痛患者因反復(fù)左側(cè)腰部疼痛1月半，加重月半，加重2天入院，天入院，入院后診斷為入院后診斷為左腎多發(fā)性結(jié)石并積水（左腎多發(fā)性結(jié)石并積水（end）術(shù)前檢查術(shù)前檢查v 8-3 肝膽脾肝膽脾B超提示脾內(nèi)低密度灶，考慮脾栓塞的可能，超提示脾內(nèi)低密度灶，考慮脾栓塞的可能，做急診心臟彩超和脾臟做急診心臟彩超和脾臟CT增強(qiáng)，并請(qǐng)

2、心內(nèi)科和普外科會(huì)增強(qiáng)，并請(qǐng)心內(nèi)科和普外科會(huì)診。診。v 8-4 心臟彩超提示心臟彩超提示左室肥大左室肥大，室間隔增厚，心包少許積液，室間隔增厚，心包少許積液，左心功能值正常，左心功能值正常，房顫房顫，心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：診斷考慮，心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：診斷考慮“冠冠心病、房顫心病、房顫”，普外科會(huì)診意見(jiàn)將可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)告知家，普外科會(huì)診意見(jiàn)將可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)告知家屬，在家屬同意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)后手術(shù)。屬，在家屬同意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)后手術(shù)。v 術(shù)前診斷：術(shù)前診斷：左腎多發(fā)性結(jié)石并積水；冠心病，房顫；左胸左腎多發(fā)性結(jié)石并積水；冠心病，房顫；左胸腔積液，左肺不張；脾梗？（腔積液，左肺不張；脾梗？（end）術(shù)后觀察術(shù)后觀察v8-5

3、 患者在連硬外麻下行左患者在連硬外麻下行左PCNL術(shù)，手術(shù)順利完術(shù)，手術(shù)順利完成并在成并在13:00安返病房，左腎造瘺管夾閉，導(dǎo)尿管安返病房，左腎造瘺管夾閉，導(dǎo)尿管引出淡紅色液，生命體征平穩(wěn)，未述特殊不適。引出淡紅色液，生命體征平穩(wěn)，未述特殊不適。術(shù)后診斷同術(shù)前診斷。術(shù)后診斷同術(shù)前診斷。 （end）病情發(fā)展病情發(fā)展v 8-7 19:25患者訴患者訴右下肢疼痛麻木右下肢疼痛麻木,觸診患者觸診患者左右下肢股動(dòng)左右下肢股動(dòng)脈搏動(dòng)可，未能觸及右下肢腘動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)，右下脈搏動(dòng)可，未能觸及右下肢腘動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)，右下肢皮溫稍低，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能良好肢皮溫稍低，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能良好。予以強(qiáng)痛定。予以強(qiáng)痛定

4、0.1g肌注未肌注未緩解，急診請(qǐng)骨外科及麻醉科會(huì)診，會(huì)診建議行急診下肢緩解，急診請(qǐng)骨外科及麻醉科會(huì)診，會(huì)診建議行急診下肢靜動(dòng)脈彩超。靜動(dòng)脈彩超。v 20:40彩超提示彩超提示右下肢動(dòng)脈不完全性栓塞、右下肢動(dòng)脈多右下肢動(dòng)脈不完全性栓塞、右下肢動(dòng)脈多發(fā)性粥樣斑塊形成發(fā)性粥樣斑塊形成。急診請(qǐng)心內(nèi)科及胸外科會(huì)診，做急診。急診請(qǐng)心內(nèi)科及胸外科會(huì)診，做急診右下肢動(dòng)脈右下肢動(dòng)脈CTA，v 22:15予以低分子肝素鈉予以低分子肝素鈉0.4ml皮下注射，下病重，檢測(cè)生皮下注射，下病重，檢測(cè)生命體征和右下肢疼痛、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)情況。命體征和右下肢疼痛、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)情況。 （end）v23:10CTA檢查回報(bào)檢查

5、回報(bào)右下肢股動(dòng)脈及股深動(dòng)脈栓塞右下肢股動(dòng)脈及股深動(dòng)脈栓塞。心內(nèi)科和胸外科會(huì)診意見(jiàn)無(wú)手術(shù)指征；不適于溶心內(nèi)科和胸外科會(huì)診意見(jiàn)無(wú)手術(shù)指征；不適于溶栓治療；栓治療；抗凝抗凝；繼續(xù)觀察病情；開(kāi)臨囑輸入；繼續(xù)觀察病情；開(kāi)臨囑輸入低分低分子右旋糖酐子右旋糖酐。v23:20予以生理鹽水予以生理鹽水+肝素鈉肝素鈉2500u靜推，長(zhǎng)囑停靜推，長(zhǎng)囑停用邦亭靜推，開(kāi)用邦亭靜推，開(kāi)肝素鈉肝素鈉3125u iv Q6h；予以低右；予以低右擴(kuò)容，增加液體量。急查凝血功能提示凝血酶原擴(kuò)容，增加液體量。急查凝血功能提示凝血酶原時(shí)間時(shí)間16.6s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值1.35，活化部分凝血酶，活化部分凝血酶時(shí)間時(shí)間52.

6、3s。 （end）v 8-8 開(kāi)開(kāi)華法令鈉片華法令鈉片2.5mg口服口服 QN。因?yàn)閷?dǎo)尿管引出偏紅。因?yàn)閷?dǎo)尿管引出偏紅液體，故液體，故23:00和和5:00的肝素鈉未靜推，臨囑低右的肝素鈉未靜推，臨囑低右ivgtt 。v 8-9 DC肝素鈉靜推，拔除腎造瘺管，加補(bǔ)液體，尿管引流肝素鈉靜推，拔除腎造瘺管，加補(bǔ)液體，尿管引流液顏色變淺，復(fù)查凝血功能提示正常，臨囑低右液顏色變淺，復(fù)查凝血功能提示正常，臨囑低右 1000ml ivgtt，速尿，速尿20mg iv，補(bǔ)充液體量。，補(bǔ)充液體量。v 8-10 導(dǎo)尿管顏色變清亮，右下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)良好，皮溫稍導(dǎo)尿管顏色變清亮，右下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)良好，皮溫稍低，股動(dòng)脈、

7、腘動(dòng)脈搏動(dòng)可。開(kāi)長(zhǎng)囑低右低，股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)可。開(kāi)長(zhǎng)囑低右ivgtt qd。v 8-11 復(fù)查凝血功能提示凝血酶原時(shí)間為復(fù)查凝血功能提示凝血酶原時(shí)間為18.8s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值為比值為1.55。v 8-12 患者結(jié)賬出院，出院診斷：患者結(jié)賬出院，出院診斷：左腎多發(fā)結(jié)石并積水；左腎多發(fā)結(jié)石并積水；冠心病、房顫；右下肢血栓。冠心病、房顫；右下肢血栓。動(dòng)脈栓塞的護(hù)理動(dòng)脈栓塞的護(hù)理v栓塞前的護(hù)理要點(diǎn)栓塞前的護(hù)理要點(diǎn)v栓塞后的護(hù)理要點(diǎn)栓塞后的護(hù)理要點(diǎn)動(dòng)脈栓塞前護(hù)理動(dòng)脈栓塞前護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)v潛在并發(fā)癥：房

8、顫引起栓子脫落造成重要器官和潛在并發(fā)癥：房顫引起栓子脫落造成重要器官和肢體栓塞肢體栓塞 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生重要器官栓塞和肢體栓住院期間不發(fā)生重要器官栓塞和肢體栓塞塞護(hù)理措施和護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理措施和護(hù)理評(píng)價(jià)v 1 1）評(píng)估栓塞的危險(xiǎn)因素：術(shù)前患者心臟彩超提示左室肥大，）評(píng)估栓塞的危險(xiǎn)因素：術(shù)前患者心臟彩超提示左室肥大，室間隔增厚，心包少許積液，房顫，有動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，室間隔增厚，心包少許積液，房顫，有動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，凝血功能和血常規(guī)無(wú)明顯提示。凝血功能和血常規(guī)無(wú)明顯提示。v 2 2）休息與活動(dòng)：囑病人臥床休息，以防血栓脫落造成栓塞。）休息與活動(dòng)：囑病人臥床休息，以防血栓脫落造成栓塞。

9、病情允許時(shí)鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身、活動(dòng)下肢、按摩或下床病情允許時(shí)鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身、活動(dòng)下肢、按摩或下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成?；顒?dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。v 3 3）注意用藥的觀察：患者在手術(shù)后有長(zhǎng)囑邦亭）注意用藥的觀察：患者在手術(shù)后有長(zhǎng)囑邦亭iv bidiv bid，要，要注意觀察患者的栓塞征象，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)注意觀察患者的栓塞征象，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。助處理。 注意觀察患者栓塞的征象注意觀察患者栓塞的征象：重點(diǎn)觀察瞳孔、神志、：重點(diǎn)觀察瞳孔、神志、肢體活動(dòng)及皮膚溫度等；當(dāng)病人出現(xiàn)胸痛、氣急、肢體活動(dòng)及皮膚溫度等；當(dāng)病人出現(xiàn)胸痛、氣急、發(fā)紺和咯血等癥狀，要考慮

10、肺栓塞的可能；出現(xiàn)發(fā)紺和咯血等癥狀，要考慮肺栓塞的可能；出現(xiàn)腰痛、血尿等考慮腎栓塞；神志不清和精神改變、腰痛、血尿等考慮腎栓塞；神志不清和精神改變、吞咽困難、瞳孔大小不等、肢體活動(dòng)障礙時(shí)考慮吞咽困難、瞳孔大小不等、肢體活動(dòng)障礙時(shí)考慮腦栓塞；當(dāng)肢體出現(xiàn)了突發(fā)的劇烈疼痛、局部皮腦栓塞；當(dāng)肢體出現(xiàn)了突發(fā)的劇烈疼痛、局部皮溫下降、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失時(shí)考慮外周動(dòng)脈溫下降、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失時(shí)考慮外周動(dòng)脈栓塞的可能。栓塞的可能。v護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在患者在8-7 晚班出現(xiàn)了下肢動(dòng)脈栓塞征晚班出現(xiàn)了下肢動(dòng)脈栓塞征象。象。動(dòng)脈栓塞后護(hù)理動(dòng)脈栓塞后護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施

11、和評(píng)價(jià)和評(píng)價(jià)護(hù)理診斷護(hù)理診斷v疼痛：疼痛：與右下肢缺血有關(guān)與右下肢缺血有關(guān)v焦慮：焦慮：與右下肢疼痛和擔(dān)心病情有關(guān)與右下肢疼痛和擔(dān)心病情有關(guān)v組織灌注量改變：組織灌注量改變：與右股動(dòng)脈和股深動(dòng)脈大部分與右股動(dòng)脈和股深動(dòng)脈大部分栓塞引起右下肢血容量減少有關(guān)栓塞引起右下肢血容量減少有關(guān)v活動(dòng)無(wú)耐力：活動(dòng)無(wú)耐力：與右下肢動(dòng)脈供血不足有關(guān)與右下肢動(dòng)脈供血不足有關(guān)v潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：傷口繼發(fā)性出血和重要器官栓塞傷口繼發(fā)性出血和重要器官栓塞v知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏：缺乏動(dòng)脈栓塞預(yù)防和治療的有關(guān)知識(shí)缺乏動(dòng)脈栓塞預(yù)防和治療的有關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)v 患者患肢疼痛能得到有效控制或者緩解患者患肢疼痛能得到有效

12、控制或者緩解v 患者焦慮程度減輕，能積極的配合治療患者焦慮程度減輕，能積極的配合治療v 患側(cè)肢體的血流灌注能保證肢體的正?；顒?dòng)患側(cè)肢體的血流灌注能保證肢體的正?；顒?dòng)v 患者活動(dòng)耐力逐步增加患者活動(dòng)耐力逐步增加v 并發(fā)癥得以有效預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥得以有效預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理v 患者在出院之前能了解疾病的相關(guān)知識(shí)和出院后健康教育患者在出院之前能了解疾病的相關(guān)知識(shí)和出院后健康教育知識(shí)知識(shí)護(hù)理措施和評(píng)價(jià)護(hù)理措施和評(píng)價(jià)v 疼痛：與右下肢缺血有關(guān)疼痛：與右下肢缺血有關(guān)v 絕對(duì)臥床減少活動(dòng)，患肢體位應(yīng)絕對(duì)臥床減少活動(dòng)，患肢體位應(yīng)低于心臟低于心臟15 ，血流的灌，血流的灌注增加可以減輕患肢缺血引起的疼

13、痛。注增加可以減輕患肢缺血引起的疼痛。v 注意肢體保暖：告知患者注意肢體保暖，但是注意肢體保暖：告知患者注意肢體保暖，但是局部不可用局部不可用熱敷熱敷，以免組織代謝增高，加重缺血，缺氧。，以免組織代謝增高，加重缺血，缺氧。也不可局部也不可局部冷敷、降溫冷敷、降溫可引起血管收縮，減少血供，禁忌使用。可引起血管收縮，減少血供，禁忌使用。v 有效鎮(zhèn)痛：癥狀不明顯的或者，應(yīng)遵醫(yī)囑有效鎮(zhèn)痛：癥狀不明顯的或者，應(yīng)遵醫(yī)囑擴(kuò)容擴(kuò)容，以便增加，以便增加組織的灌注量，疼痛劇烈者可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀。組織的灌注量，疼痛劇烈者可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀。v 病情觀察：注意觀察患者病情觀察：注意觀察患者患肢疼痛癥狀、皮膚溫度

14、、下肢患肢疼痛癥狀、皮膚溫度、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的變化動(dòng)脈搏動(dòng)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的變化。v 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：患者患者8-8 1:00疼痛癥狀減輕疼痛癥狀減輕v焦慮：與右下肢疼痛和擔(dān)心病情有關(guān)焦慮：與右下肢疼痛和擔(dān)心病情有關(guān)v予以心理護(hù)理，安慰病人，積極與家屬溝通，告予以心理護(hù)理，安慰病人，積極與家屬溝通，告知病情和治療方案。知病情和治療方案。v和病人做相關(guān)知識(shí)的宣教，告知如何配合醫(yī)生和和病人做相關(guān)知識(shí)的宣教，告知如何配合醫(yī)生和護(hù)士的治療護(hù)士的治療v護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能以積極的態(tài)度配合治療和護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能以積極的態(tài)度配合治療和護(hù)理工作。工作。v 組織灌注量改變：與右股動(dòng)脈和股深動(dòng)脈大部分栓塞引

15、起組織灌注量改變：與右股動(dòng)脈和股深動(dòng)脈大部分栓塞引起右下肢血容量減少有關(guān)右下肢血容量減少有關(guān)v 臥床休息臥床休息:絕對(duì)臥床減少活動(dòng)絕對(duì)臥床減少活動(dòng)，患肢體位應(yīng)低于心臟，患肢體位應(yīng)低于心臟15 v 密切觀察生命體征的變化，觀察患肢的變化。密切觀察生命體征的變化，觀察患肢的變化。v 完善各項(xiàng)檢查：重點(diǎn)明確血管栓塞的部位和程度。完善各項(xiàng)檢查：重點(diǎn)明確血管栓塞的部位和程度。v 抗凝治療抗凝治療：抗凝藥物的應(yīng)用可有效防止拴塞節(jié)段動(dòng)脈遠(yuǎn)近：抗凝藥物的應(yīng)用可有效防止拴塞節(jié)段動(dòng)脈遠(yuǎn)近端血栓延伸，心房附壁血栓的再發(fā)生，以及深靜脈繼發(fā)血端血栓延伸，心房附壁血栓的再發(fā)生，以及深靜脈繼發(fā)血栓的形成。但是抗凝期間應(yīng)栓的

16、形成。但是抗凝期間應(yīng)密切注意患者的出血情況和凝密切注意患者的出血情況和凝血功能。血功能。v 積極治療原發(fā)?。悍款?、冠心病積極治療原發(fā)病：房顫、冠心病v 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間患肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能良好護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間患肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能良好v 動(dòng)脈栓塞急性期一般采用動(dòng)脈栓塞急性期一般采用全身肝素化治療全身肝素化治療35天天，此期間，此期間應(yīng)密切關(guān)注凝血四項(xiàng)和傷口出血情況。應(yīng)密切關(guān)注凝血四項(xiàng)和傷口出血情況。 v 肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏動(dòng)的動(dòng)脈內(nèi)注入。肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏動(dòng)的動(dòng)脈內(nèi)注入。用用0.5%肝素溶液，每次肝素溶液，每次10ml，每，每24小時(shí)小時(shí)1次。次。 如果肝素不

17、能經(jīng)動(dòng)脈注入，可改變?yōu)殪o脈注射，每次如果肝素不能經(jīng)動(dòng)脈注入，可改變?yōu)殪o脈注射，每次50mg（6250u），每日），每日23次。次。v 抗血小板療法：低分子右旋糖酐除能擴(kuò)容，降低血液的粘抗血小板療法：低分子右旋糖酐除能擴(kuò)容，降低血液的粘稠度外，尚有祛聚和改變血管內(nèi)膜電位的作用。稠度外，尚有祛聚和改變血管內(nèi)膜電位的作用。500ml每每日日1次。次。v 應(yīng)用華法林抗凝，華法林屬于香豆素類的抗凝劑，僅口服應(yīng)用華法林抗凝，華法林屬于香豆素類的抗凝劑，僅口服有效，作用慢，適用于長(zhǎng)期抗凝。有效，作用慢，適用于長(zhǎng)期抗凝。 （end）v 活動(dòng)無(wú)耐力：與右下肢動(dòng)脈供血不足有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與右下肢動(dòng)脈供血不足有關(guān)v

18、 配合醫(yī)生進(jìn)行抗凝治療（同上）配合醫(yī)生進(jìn)行抗凝治療（同上）v 指導(dǎo)患者活動(dòng)和休息：動(dòng)脈栓塞的急性期應(yīng)注意臥床休息，指導(dǎo)患者活動(dòng)和休息：動(dòng)脈栓塞的急性期應(yīng)注意臥床休息，以免脫落的栓子活動(dòng)栓塞到其他重要血管?；謴?fù)期或出院以免脫落的栓子活動(dòng)栓塞到其他重要血管?；謴?fù)期或出院后，可適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉，可使癥狀的到緩解，后，可適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉，可使癥狀的到緩解，其方法是：患者堅(jiān)持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀緩其方法是：患者堅(jiān)持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀緩解后再進(jìn)行鍛煉，如此反復(fù)運(yùn)動(dòng)，每天堅(jiān)持解后再進(jìn)行鍛煉，如此反復(fù)運(yùn)動(dòng)，每天堅(jiān)持1小時(shí)。小時(shí)。v 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間患者患肢活動(dòng)良好護(hù)

19、理評(píng)價(jià)：住院期間患者患肢活動(dòng)良好v 潛在并發(fā)癥：傷口繼發(fā)性出血和重要器官栓塞潛在并發(fā)癥：傷口繼發(fā)性出血和重要器官栓塞v 密切觀察患者腎造瘺管和尿管引流液顏色、性質(zhì)，隨時(shí)報(bào)密切觀察患者腎造瘺管和尿管引流液顏色、性質(zhì)，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，告醫(yī)生，8-8日晚患者左腎造瘺管和尿管引出偏紅色液，故日晚患者左腎造瘺管和尿管引出偏紅色液，故23:00和和5:00的肝素未靜推，的肝素未靜推，8-9早停長(zhǎng)囑肝素靜推，改華早停長(zhǎng)囑肝素靜推，改華法林法林2.5mg 口服，復(fù)查凝血功能正常?？诜?，復(fù)查凝血功能正常。v 重要器官栓塞預(yù)防和發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施見(jiàn)前。重要器官栓塞預(yù)防和發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施見(jiàn)前。v 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者護(hù)理評(píng)價(jià)：患者8-9拔除腎造瘺管，尿管引流出清亮液體，拔除腎造瘺管，尿管引流出清亮液體，出院前拔除尿管，住院期間未出現(xiàn)腦、肺、腎等重要器官出院前拔除尿管，住院期間未出現(xiàn)腦、肺、腎等重要器官栓塞。栓塞。v知識(shí)缺乏：缺乏動(dòng)脈栓塞預(yù)防和治療的有關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏動(dòng)脈栓塞預(yù)防和治療的有關(guān)知識(shí)v告知患者和家屬病癥發(fā)生原因、